METABOLISMO DEL SODIOHIPONATREMIA
Dra. Ana Isabel Nieva SilvaR2 Medicina Interna
DISTRIBUCIÓN CORPORAL DEL SODIO
The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42
DETERMINANTES DE LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE SODIO
HIPONATREMIA
N Engl J Med. 2000;342(21):1581.Nephrol Dial Transplant. 2014;29 Suppl 2:i1
Concentración sérica de sodio menor de 135 mEq/L.
La hiponatremia representa un exceso relativo de agua en relación con sodio.
Usualmente se asocia a una alteración en la hormona que regula balance hídrico, la vasopresina.
IMPORTANCIA CLÍNICA Incidencia y prevalencia
Na < 135 mmol / L, la incidencia es el 30% en pacientes hospitalizados.
La incidencia es mas alta en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y la cirrosis 27% y 50% respectivamente.
The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42
Propusieron revisar la definición de la hiponatremia al suero [Na +] <138 mmol / L, ya que a este nivel se incrementó la asociación a mayor mortalidad con significación estadística. Usando esta definición, el 38% de los pacientes experimento hiponatremia en algun momento durante la hospitalization.
Arch Intern Med. 2010;170(3):294-302
Asociación de la hiponatremia con resultados adversos.
IMPORTANCIA CLÍNICA
Mayor morbilidad y mortalidad de los
pacientes hospitalizados.Mayor mortalidad en
pacientes con IC.
En pacientes con cirrosis es un predictor
importante de: síndrome hepatorrenal,
encefalopatía hepática y muerte.
En UCI, la hiponatremia severa (Na <125)
aumenta el riesgo de mortalidad hospitalaria a
más del doble.
La hiponatremia preoperatoria es un
marcador independiente de múltiples
complicaciones perioperatorias,
incluyendo mayor morbilidad/mortalidad.
The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42
IMPORTANCIA CLÍNICA
Am J Kidney Dis. 2013;62(1):139-149
ROL DE LA VASOPRESINA EN HIPONATREMIA
Leve130-135
Moderada125-129
Profunda<125
Na+ (mmol/L)
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
CLASIFICACIÓN
Aguda Crónica
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
48 horas
New England Journal of Medicine 2000 342 1581–1589
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
CLASIFICACIÓN
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
CLASIFICACIÓN
HIPONATREMIA HIPERTÓNICA Causa más frecuente de
hiponatremia hipertónica la constituye la hiperglucemia.
Med Int Mex 2007;23:138-50
CLASIFICACIÓN
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
ALGORITMO DIAGNOSTICO
HIPONATREMIA INDUCIDA POR TIAZIDAS
Una tendencia subyacente a la
mayor ingesta de agua.
Una reducción de la capacidad de dilución y por lo tanto problemas de la excreción de agua, que es un efecto directo de la reducción
de la reabsorción de cloruro sódico
sin agua en el túbulo distal.
La concentración de sodio más potasio en la
orina puede ser superior que en
el plasma, lo que reducirá
directamente la concentración de sodio en plasma
TRATAMIENTO
• Hiponatremia severa• Pacientes sintomáticos
con hiponatremia moderada
Hospital
• Hiponatremia leve• Pacientes
asintomáticos con hiponatremia moderada
Ambulatorios
TERAPIA DE EMERGENCIA
Pacientes con síntomas graves debidos a la hiponatremia, tales como convulsiones.
Pacientes con hiponatremia aguda con síntomas, incluso si estos son leves
Pacientes con hiponatremia hiperaguda debida a la intoxicación por agua autoinducida.
Pacientes sintomáticos que tienen hiponatremia PO aguda o asociada a patología intracraneal.
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
TERAPIA DE EMERGENCIA
El objetivo de la terapia de
emergencia es aumentar
rápidamente el sodio sérico 4 a 6 mEq / l durante un
período de 24 horas.
El aumento de la concentración
sérica de sodio no debe exceder de 8
mEq / L en un periodo de 24 horas
dado.
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
MONITOREO
Las mediciones deben hacerse por lo menos cada 12 horas hasta que la concentración sérica de sodio sea ≥ 130 mEq / L.
La producción de orina debe ser monitoreada, si aumenta la osmolaridad, o disminuye el Na o K en orina, puede significar que
la tasa de corrección se está acelerando.
En los pacientes que reciben terapia de emergencia se debe medir el sodio sérico cada dos horas para asegurarse de que ha
aumentado al ritmo deseado.
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
TASA ÓPTIMA DE CORRECCIÓN
Riesgo de desmielinización osmótica.
Riesgo de hernia
cerebral
Riesgo de convulsiones
Gravedad de los síntomas
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
RIESGO DE DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA
Corrección demasiado rápida de la
hiponatremia grave Na < 120
mEq/L
Administración de antagonistas de vasopresina
Eliminación de la causa
subyacente
The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42
RIESGO DE HERNIA CEREBRAL
Pacientes con
hiponatremia
hiperaguda
Polidipsia psicógenaCorredores de maratónConsumidores de éxtasis
Es la complicación más temida.
Mujeres y niños con
hiponatremia aguda
PO.
Pacientes con
patología intracranea
l
Síntomas no específicos pueden progresar a la muerte.
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
RIESGO DE CONVULSIONES
Las convulsiones son comunes en pacientes con un inicio rápido de la hiponatremia, y son relativamente poco frecuentes en los pacientes con hiponatremia crónica.Las convulsiones son más probables pacientes con un trastorno neurológico subyacente y en pacientes que están dejando el alcohol.
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
ELECCIÓN DE LA TERAPIA INICIAL Los pacientes que requieren
tratamiento de emergencia suelen ser tratados con solución salina hipertónica (por lo general en forma de bolo 100 ml dado en 10 a 15 minutos).
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
ELECCIÓN DE LA TERAPIA INICIAL Los pacientes con hiponatremia
asintomática aguda o subaguda, tratamos con solución salina hipertónica (un bolo de 50 ml o infusión continua lenta) a menos que la hiponatremia se corrija debido a una diuresis espontánea.
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
ELECCIÓN DE LA TERAPIA INICIALPacientes con hiponatremia severa crónica que tienen síntomas leves a moderados, inicialmente los tratamos con solución salina hipertónica (en infusión lenta de 15 a 30 ml / hora, aunque un bolo 50 ml también puede ser utilizado).
• Restringir la ingesta de agua libre para evitar un descenso no deseado en la concentración de sodio en suero.
• No se usa en pacientes con alto riesgo de intoxicación por agua (Ej. pacientes psicóticos), en pacientes edematosos (IC y cirrosis), ni pacientes con hiponatremia recurrente causada por SIADH (Ca. de pulmón de células pequeñas).
Desmopresina (1 a 2 mcg vía intravenosa o subcutánea cada ocho horas durante 24 a 48 horas).
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
PACIENTES CON HIPONATREMIA CRÓNICA MODERADA
La terapia inicial depende de la enfermedad subyacente:
• Ya que corrige la hipovolemia, eliminando de este modo el estímulo para la liberación de ADH y permite que el exceso de agua que se excreta en la orina.
Pacientes con cierta depleción de
volumen, por lo general tratamos
con solución salina isotónica.
• Interrumpir la medicación responsable puede ser todo lo que se requiere.
Pacientes con hiponatremia inducida por
diuréticos o SIADH por fármacos
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
RÉGIMEN DE SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA EN EL CONTEXTO DE EMERGENCIA
La administración de SS hipertónica es la única manera rápida para aumentar la concentración sérica de sodio y mejorar las manifestaciones neurológicas y los resultados en pacientes con hiponatremia severa sintomática. • Bolo 100 ml SS al 3%
▲ Na+ 2 a 3 meq / L
• Si los síntomas neurológicos graves persisten o empeoran.
Repetir bolo una o dos veces más a intervalos de 10
minutos
Puede prevenir o revertir los síntomas
graves, como convulsiones
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
EVITAR LA CORRECCIÓN MUY RÁPIDA
El uso simultáneo de tanto la solución salina hipertónica y la desmopresina se ha propuesto para lograr un aumento controlado, constante en la concentración de sodio en suero evitando al mismo tiempo la corrección demasiado rápida.
Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com
El tratamiento con tolvaptán aumenta la concentración sérica de sodio a través de acuaresis (es decir, aumento libre de agua y electrolitos excreción) y por lo tanto presenta una ventaja en pacientes con síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética u otros estados euvolémicos o hipervolemia hiponatremia.
Journal of Critical Care (2013) 28, 219.e1–219.e12
ANTAGONISTAS SELECTIVOS DEL RECEPTOR V2 VASOPRESINA
FORMULAS EN EL MANEJO DE HIPONATREMIA
50% mujeres60% hombres
100
SOLUCIÓN SALINA AL 3% Se prepara: 900 ml SS 0.9% = 8 gr Na 12 ampulas NaCl hipertonico al 17.7% Para aforar 1000 ml Cada ampula de 10 ml contiene 1.7 gr
de Na x 12= 22.4 gr + 8 gr previos= 30 gr de Na en 1000 ml= 3% o 513 mEq/L de Na
EJEMPLO HIPONATREMIA HIPOTÓNICA EUVOLEMICA
EJEMPLO HIPONATREMIA HIPOTÓNICA EUVOLEMICA
Mujer de 32 años PO apendicetomía (hace 2 días). Presenta 3 convulsiones tónico-clónicas por lo fue tratada con
diazepan 20 mg. Ademas se le admnistraron 3 L de solución glucosada al 5 % . Clínicamente esta euvolemica, pesa 46 kg, esta soporosa ,
responde a estimulos dolorosos. Na+ sérico 112 Osmolaridad calculada 228 mOsm Se planea restituir el Na+ con una infusión de sol salina al 3 % Volumen estimado de agua 0.5X46 = 23 L De acuerdo a la formula
([513-112]÷[23+1] =16.7)
De acuerdo a la severidad, la meta es elevar el sodio a 3 mmol por litro en las próximas 3 h
3/16.7 = 180 ml en 3 hr o 60 ml/hora
A las 3 horas se mide Na+ 115 se planea completar los 5 mmol restantes
([513-115]÷[23+1] =16.5
5/16.5= 303 ml en 21 hrs a 14.5 ml/hora
EJEMPLO HIPONATREMIA HIPOTÓNICA HIPOVOLEMICA
Mujer de 68 años de edad, es llevada al hospital debido a somnolencia progresiva y síncope
Fue tratada con una dieta baja en sodio y 25 mg de hidroclorotiazida, ademas ha tenido diarrea durante los últimos tres días.
Esta letárgica, pero no tiene déficits neurológicos focales. Pesa 60 kg. Su presión arterial mientras está en una posición
supina es 96/56 mm Hg, y el pulso es 110 , Las venas yugulares son planas, y hay disminución de la turgencia de la piel
Agua corporal total de 0.45X 60 = 27 Na+ 106 mmol K+ 2.2mmol Osmolaridad 232 mOsm Se tratara con sol salina 0.9 % + 30 mmol de potasio ([154+30]-106÷[27+1]=2.8).
Deseo aumentar 6 mmol/L Na Sérico en 24 horas.Regla de 3:1000 cc de NaCl 0.9% - ↑↑↑ 2,8 mmol/l de Na
Sérico “X” cc de NaCl 0.9% - ↑↑↑ 6 mmol/l de Na
Sérico XX = 2142 cc NaCl 0.9%
A pasar en 24 horas: 89 cc/h
NaCl 0,9% 1000 cc Vol Total 2142 cc a 89 cc/h
Top Related