FULL D’INSCRIPCIÓ A L’ESCOLA D’ESTIU 2009

DADES DEL NEN/A Nom i Cognoms:

Adreça : Telèfon: Població: Codi Postal: Data naixement: Lloc naixement: Curs escolar d’aquest any:

DADES DE LA FAMÍLIA Nom mare/tutora:

Telèfon feina i/o mòbil:

Nom pare/tutor :

Telèfon feina i/o mòbil:

Altres dades a tenir en compte (Ex. Al·lèrgies o d’altres necessitats)

En quines dates voleu inscriure el vostre fill/a? (Marqueu amb una x una o més caselles)

1ª setmana 25 juny - 26 juny

2ª setmana 29 juny - 3 juliol

3ª setmana 6 juliol - 10juliol

4ª setmana 13 juliol - 17 juliol

5ª setmana 20 juliol - 24 juliol

6ª setmana 27 juliol - 31 juliol

7º setmana 31 agost- 4 setembre

8º setmana 7 setembre- 10 setembre

Utilitzarà servei d’acollida (de 8 h a 9 h )? Sí � No �

Utilitzarà servei d’acollida (de 17 h a 18 h )? Sí � No � Data__________________________________________ Signatura pare/mare o tutor