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ENTREVISTA INICIAL
Fecha de la aplicación de la entrevista: ____________________
IDENTIFICACIÓN
Datos personales: Nombre completo del estudiante: ____________________________________ Sexo: __________________ Fecha de nacimiento: _____________ Edad: ____años y _____meses. Dirección exacta: _________________________________________________ _______________________________________________________________ Teléfono: _________________ Nivel que cursa: ________________ Nacionalidad: _____________________
IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR Datos del encargado/a: madre padre otro ______________ Nombre completo: ________________________________________________ Edad: ________ Estado civil: _______________ N° cédula: ____________ Ocupación: ____________ Lugar de trabajo (Empresa y ubicación): ________________ Escolaridad: ________________ Teléfonos: ______________ El estudiante viaja: solo acompañado
NÚCLEO FAMILIAR
(Incluir otras personas que vivan con el niño)
Nombre Parentesco Edad Ocupación Escolaridad
ANTECEDENTES FAMILIARES
Existe antecedentes de enfermedades hereditarias, problemas académicos o adicciones en la familia Si No
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Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido el niño (a) una evaluación previa fuera de la escuela? SÍ ( ) NO ( ) si es así, ¿Dónde y Cuándo? ¿Tiene algún reporte disponible que nos facilite? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ha recibido el niño o la niña algún tratamiento especial (dietas, medicamentos, evaluación
psicológica, ayuda psiquiátrica, otra) SÍ ( )NO ( ) si es así favor describirlo. Incluya
nombres de medicamentos que toma el niño (a).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA PRENATAL
Concepción: Planeada ( ) no planeada ( ) deseada ( ) no deseada (…)
Edad de la madre al nacer el niño(a)_________
¿Como fue la alimentación de la madre durante el embarazo? Normal ( ) deficiente ( )
¿Tuvo control médico? Si ( ) No ( )
El embarazo fue: A término ( ) meses______ Postérmino ( ) meses______
Prematuro ( ) meses: ____
¿Hubo enfermedades o accidentes durante el embarazo? Si ( ) No ( )
¿Cuáles? _________________________________________
¿Dónde fue atendido el parto? _____________________________________
Durante el embarazo consumió alcohol ( ) cigarrillo ( ) droga medicamento ( ).
Especifique: ____________________________________________________
El niño (a) ¿es el parto número?______________
Parto: normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) inducido ( )
Cuáles situaciones específicas durante el embarazo se presentaron?
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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA PERINATAL
¿Presentó el niño algunas de estas dificultades al nacer?
Hipoxia ( ) Icteria ( ) Anoxia ( ) Cordón umbilical ( )
¿Estuvo el niño en incubadora? Si ( ) No ( ) Por cuánto tiempo: ___________
Durante el parto se presentó alguna complicación?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA POSTNATAL
Tuvo alguna dificultad en: sostener la cabeza, sentarse solo, gateo, caminar, correr o
adquirir el lenguaje?
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR A qué edad el niño: Aspectos Edad
Control de esfínteres: Diurno Nocturno
Comer sin ayuda
Bañarse sin ayuda
Amarrarse los cordones sin ayuda
Vestirse sin ayuda
ÁREA SOCIO-AFECTIVA
PERSONALIDAD DEL NIÑO
¿Cómo es la relación de los padres hacia el niño? ________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________
¿Por qué razón llama la atención a su hijo(a)? ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________
¿Qué métodos de disciplina utiliza?
¿Cómo responde el niño a la disciplina del hogar? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cómo apoya académica y emocionalmente a sus hijos en el hogar?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________
Hábitos de independencia del niño
Conducta Solo Con ayuda Dependiente
Come
Se viste
Se baña
Se lava los dientes
Se pone los
zapatos
Tiende la cama
Se peina Solo
¿Presenta el niño algún hábitos inapropiados? Cuáles? _________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Tiene alguna obligación del hogar? __________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________
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¿Cuáles son sus actividades de preferencia en el juego? ____________
_____________________________
________________________________________________________________________
________________
Le gusta relacionarse en: Se relaciona adecuadamente su hijo/a con: otros niños adultos prefiere estar solo
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ÁREA SOCIO-AFECTIVA
CONDUCTAS PRESENTES EN EL NIÑO
Indique si el niño(a) presenta las siguientes condiciones. Realice observaciones si lo considera pertinente.
Condición Si No Observaciones
Agresivo
Aislado
Afectivo
Comunicativo
Dependiente
Independiente
Se orina dormido
Es ansioso
Le cuesta compartir con los demás
Còmo se percibe de sí mismo?
Es excesivamente fantasioso?
Tiene baja tolerancia a la frustración?
Se desalienta con facilidad?
Es rígido en sus decisiones ¿
Impulsivo
Se relaciona poco con los demás
Presenta dificultad para concentrarse
Es capaz de reconocer sus errores
Capacidad para resolver problemas
Es ordenado
Le gusta llamar la atención
Poca autoestima
Es demandante
Se adapta a las limitaciones económicas
Tartamudea
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Presenta algún temor?
Se come las uñas?
SALUD
Cuáles enfermedades o condiciones ha presentado su hijo/a? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
El niño (a) ha estado hospitalizado, ¿cuántas veces? ¿En qué fechas? ¿A qué edad? ¿Por qué?__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
______________
HISTORIA ESCOLAR
Año Maternal Kinder Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto
Número veces
¿Cómo evalúan los padres el problema del niño? A qué causa lo atribuyen? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Existe actualmente alguna situación familiar, escolar, o de otra índole que pueda afectar al niño(a) en su aprendizaje? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cómo es el rendimiento actual del niño en el hogar? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR Cuáles servicios educativos ha recibido el niño?
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Año Nivel Institución Servicio/Apoyo
Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________ ____________________________ Firma del padre, de la madre o del encargado Firma del docente aplicador
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Anexo 2
Actualización de datos
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ACTUALIZACIÒN DE DATOS PERSONALES
Año: ________
Nombre completo del estudiante ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento____________________________________ Edad: ____________
Número de cédula _______________________
Nombre del encargado _____________________________________________________
Número de cédula _________________ Telèfonos de contacto: _______________
Nombre del encargado por cuido________________________________________________
Telèfonos de contacto: _______________
Dirección exacta del hogar _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
El estudiante viaja:
Solo Acompañado por __________________________________
El estudiante toma algún medicamento regularmente:
Si, cual _________________________ No
Año Edad Nivel Sección Nombre de docente guía
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Anexo 3
Formula de referencia
ADJUNTAR FORMULA DE
REFERENCIA DE LA NORMATIVA
ADJUNTAR EL FORMATO DEL
PAE
ADJUNTAR PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
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Anexo 5
Perfiles descriptivos
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INFORME DESCRIPTIVO INICIAL
(SE ENTREGA EN ABRIL)
Datos personales Nombre del estudiante: _________________________________________ Edad: ___________ Fecha de nacimiento: __________________________ Nombre del padre de familia o encargado: __________________________ Nivel que cursa: ___________ Docente a cargo: ____________________________________ Nivel de funcionamiento: ______________________________ Fecha de ingreso al servicio: ___________________________ Fecha de valoración: Mes ______________ Motivo de referencia Adjuntar motivo de referencia de la formula de referencia NOTA: Aquí se seden clasificar los aspectos de la primera columna en habilidades adquiridas o por adquirir, dependiendo de cada estudiante.
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
COMPETENCIAS POR ADQUIRIR
Aspectos Socioafectivos:(autoestima,
relaciones interpersonales, responsabilidad al trabajar, independencia personal)
Lectura oral:( reconocimiento visual, entonación,
velocidad, tono de voz, pronunciación de palabras,
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errores de lectura)
Expresión escrita: (escritura de sílabas,
palabras, oraciones, coherencias de oraciones y textos, dictado, copia, caligrafía, ortografía)
Comprensión lectora: (seguimiento de
instrucciones escritas, comprensión literal e inferencial a nivel oral y escrito, conceptos gramaticales básicos)
Conceptos prenuméricos:( tamaño,
posición, cantidad, longitud, orden, figuras geométricas)
Numeración: (conteo oral, lectura y escritura de
números, dominio de series numéricas, escritura de cantidades antecesoras y sucesoras, valor relativo y absoluto)
Operaciones básicas: (uso de tablas de
multiplicar, reconocimiento y aplicación de signos, realización de operaciones matemáticas)
Comprensión de problemas matemáticos: (resolución y uso de
razonamiento lógico)
Aprendizaje: (Atención y concentración, estilo
de aprendizaje, ritmo de aprendizaje, memoria visual – auditiva, percepción visual – auditiva, discriminación visual – auditiva, relaciones temporo-espaciales, orientación espacial, lateralidad, hábitos de estudio)
Lingüísticas:
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(Expresión oral, vocabulario, pronunciación, articulación, dicción)
Psicomotoras: (Coordinación de movimientos
finos o gruesos, coordinación visomotora, trazos y movimientos con el lápiz, coordinación de movimientos visomotores al leer y escribir, recortar, colorear, pegar)
Conclusiones generales: 1. 2. 3. RECOMENDACIONES: 1. 2. 3. ___________________________ ___________________________ Firma de la docente de apoyo Firma del docente de grado
SELLO DE DIRECCIÓN Cc/Piad
*Ver protocolo de perfil descriptivo. Tomado de “Normas y procedimientos para el manejo técnico – administrativo de los servicios educativos para estudiantes con problemas de
aprendizaje” Pág. 17-19.
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INFORME DESCRIPTIVO FINAL
(SE ENTREGA EN DICIEMBRE)
Datos personales Nombre del estudiante: _________________________________________ Sección: ___________ Edad: ___________ Fecha de valoración: Mes _______________ EVALUACIÓN FORMATIVA (NOTA:Aquí se deben priorizar enunciados según los contenidos abarcados durante la atención en el servicio)
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
COMPETENCIAS POR ADQUIRIR
Aspectos Socioafectivos:(autoestima,
relaciones interpersonales, responsabilidad al trabajar, independencia personal)
Lectura oral:( reconocimiento visual, entonación,
velocidad, tono de voz, pronunciación de palabras, errores de lectura)
Expresión escrita: (escritura de sílabas,
palabras, oraciones, coherencias de oraciones y textos, dictado, copia, caligrafía, ortografía)
Comprensión lectora: (seguimiento de
instrucciones escritas, comprensión literal e inferencial a nivel oral y escrito, conceptos gramaticales básicos)
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Conceptos prenuméricos:( tamaño,
posición, cantidad, longitud, orden, figuras geométricas)
Numeración: (conteo oral, lectura y escritura de
números, dominio de series numéricas, escritura de cantidades antecesoras y sucesoras, valor relativo y absoluto)
Operaciones básicas: (uso de tablas de
multiplicar, reconocimiento y aplicación de signos, realización de operaciones matemáticas)
Comprensión de problemas matemáticos: (resolución y uso de
razonamiento lógico)
Aprendizaje: (Atención y concentración, estilo
de aprendizaje, ritmo de aprendizaje, memoria visual – auditiva, percepción visual – auditiva, discriminación visual – auditiva, relaciones temporo-espaciales, orientación espacial, lateralidad, hábitos de estudio)
Lingüísticas:
(Expresión oral, vocabulario, pronunciación, articulación, dicción)
Psicomotoras: (Coordinación de movimientos
finos o gruesos, coordinación visomotora, trazos y movimientos con el lápiz, coordinación de movimientos visomotores al leer y escribir, recortar, colorear, pegar)
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Conclusiones GENERALES: 1. 2. 3. Recomendaciones : 1. 2. 3. ___________________________ ___________________________ Firma de la docente de apoyo Firma del docente de grado
SELLO DE DIRECCIÓN
Cc/Piad
*Ver protocolo de perfil descriptivo. Tomado de “Normas y procedimientos para el manejo técnico – administrativo de los servicios educativos para estudiantes con problemas de
aprendizaje” Pág. 17-
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Anexo 6
Control de avance
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CONTROL DE AVANCE
( Se llena la primera semana de agosto)
Nombre del estudiante: _____________________________________ Sección: _____________
Nivel de funcionamiento: _________________________
Fecha de elaboración: ____________________________
Descripción del proceso efectuado en las siguientes áreas:
Aspectos PRINCIPALES RESULTADOS OBTENIDOS
PRINCIPALES DIFICULTADES PRESENTADAS
Y SU RESPECTIVA SOLUCIÓN
RETOS PENDIENTES
Coordinación y Seguimiento Atención directa
___________________
Docente de apoyo
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Anexo 7
Entrevista a padres o encargados u otros que tengan relación con el
estudiante
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Atención a familia o encargados
Nombre del estudiante: ________________________________ Sección: __________
Nombre del encargado: _________________________________________
Fecha: _______________________
Padres Encargados Otros:________________________
Asuntos tratados
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Acuerdos -Recomendaciones
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Firma(s) del o los entrevistado(s) _________________________________
Firma del o la docente de apoyo _____________________________________
*” Requerido en el documento “Normas y procedimientos para el manejo técnico – administrativo de los servicios
educativos para estudiantes con problemas de aprendizaje” Pág. 23.
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Anexo 8
Referencias y recomendaciones
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Anexo 9
Registro de actividades del Servicios de Problemas de Aprendizaje
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LISTA DE ESTUDIANTES AÑO ______
No. Nombre del
estudiante
Sexo Fecha
Nacimiento
Sección Fecha de
ingreso
Fecha de
ingreso
Teléfonos
contacto
1.
2.
3
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REGISTRO DE ASISTENCIA
MES___________________
Simbología: √presente ×ausente ausencia justificada *No hay clases
Grupo 1 Semana Del ___ al
____
Semana Del ___ al
____
Semana Del ___ al
____
Semana Del ___ al
____
Semana Del ___ al ____
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Grupo 2 Semana Del ___ al
____
Semana Del ___ al
____
Semana Del ___ al
____
Semana Del ___ al
____
Semana Del ___ al ____
1.
2.
3.
3.
4.
5.
6.
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Anexo 10
Unidad didáctica trimestral
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PLANEAMIENTO DIDÁCTICO TRIMESTRAL
OBJETIVO O APRENDIZAJE POR
LOGRAR
ESTRATEGIAS DE MEDIACIÓN
ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN
CRONOGRAMA
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Anexo 11
Plan semanal y crónica
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PLAN SEMANAL SEMANA________________________
Hora/Lección Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
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CRÓNICAS
Semana ________ al ____________ de ___________________ del _________
Avances
Limitaciones
Pendientes
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Anexo 12
Coordinación con docentes regulares
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COORDINACIÓN DOCENTES
Docente de grupo: ________________________________________Grado: _________ Fecha: __________________________________ Hora de Inicio: __________ Hora de Salida: ____________ OBJETIVO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Temas tratados: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Acuerdos Tomados/Recomendaciones
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________ ______________
Docente de Apoyo Docente de Grupo
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SEGUIMIENTO EN EL AULA
Fecha Hora de ingreso Hora salida
Acciones realizadas Firma docente de aula
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