INSTRUCTIVO SOAT
CÓDIGO: IN.GAF.01
VERSIÓN: 02
FECHA DE APROBACIÓN 05 Mayo 2016
APROBADO POR Gerencia
Este documento es confidencial y es propiedad de SISMEDICA LTDA “Especialista en transporte, rescate y estabilización de pacientes”, no debe ser divulgado a terceros o usado para razones diferentes para las cuales fue generado.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de
Victimas
INSTRUCTIVO – FORMATO FURTRAN Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones por las empresas de transporte especial debidamente habilitadas o personas naturales que hayan prestado el servicio de transporte de las víctimas de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito. Instrucciones Generales: - Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia del evento a la primera Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), a donde sea llevada la víctima. - Se debe diligenciar en forma individual para cada paciente y reclamación que se va presentar. - Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras verificando que las copias sean legibles al igual que el original. A continuación encontraran un formato FURTRAN con las casillas de obligatorio diligenciamiento resaltadas en rojo y un instructivo adicional de como diligenciarlo correctamente.
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¿CÓMO DILIGENCIAR CORRECTAMENTE EL FURTRAN?
1 Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de
Victimas
Nº COLUMNA CONCEPTO DESCRIPCION
VALORES PERMITIDOS LONGITUD
1. Datos del trasportador reclamante
1 Fecha de entrega No llenar 8
2 Número del radicado
anterior No llenar
Reclamaciones nuevas
1
3 Nombre de la empresa
o razón social SISMEDICA LTDA 1
4 Código de habilitación
del prestador de servicios de salud
Campo obligatorio colocar el código individual
asignado a la MOVIL por SISMEDICA LTDA.
12
5 Primer apellido No llenar 1
6 Segundo apellido No llenar 1
7 Primer Nombre No llenar 1
8 Segundo Nombre No llenar 1
9 Tipo del documento del
reclamante Campo obligatorio colocar el NIT de SISMDICA LTDA.
NIT 4
10 Numero de documento
de identidad del reclamante
Por favor colocar el NIT obligatorio.
NIT 830015870-8
6
11 Tipo de servicio
Es de acuerdo a, si la ambulancia es TAM
(Transporte Asistencial Medicalizado) o TAB
(Transporte Asistencial Básico).
1
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12 Placa de la Ambulancia
Es la placa de la ambulancia asignada
desde un principio por SISMEDICA LTDA, en dado caso en que la ambulancia
sea cambiada por mantenimiento u otro
motivo se debe diligenciar la placa inicialmente
asignada.
4
13 Dirección de reclamante
Campo obligatorio donde deben colocar el lugar
donde está registrada la ambulancia.
Incluyendo el departamento
y el municipio en los campos hay mismo asignados
40
14 Teléfono del reclamante Este numero 3102637857
2. RELACION DE VICTIMAS TRASLADAS
15 Tipo de documento de identidad de la victima
Depende del documento que porte en el momento
del accidente.
CC, CE, PA,TI,RC,AS
6
16 Numero de documento
de identidad del reclamante
Corresponde al número de documento que identifica
al paciente. 17
17 Primer Nombre Campo obligatorio según registra en el documento
de identificación. 1
18 Segundo Nombre Campo obligatorio según registra en el documento
de identificación. 1
19 Primer apellido
Campo obligatorio según se registra en el documento de identificación.
1
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20 Segundo apellido
Campo obligatorio según se registra en el documento de identificación.
1
21 Tipo de evento Es accidente de tránsito
obligatorio. 1
3. LUGAR DONDE SE RECOGE LA VICTIMA
22 Dirección donde se recoge la victima
Obligatorio: El municipio y el departamento donde sucedió el accidente,
como el kilometraje y el sentido de la vía, de donde hasta donde conduce esa
vía.
40
4º CERTIFICADO DE TRASLADO DE VICTIMAS
23 Fecha
Es el día en que ocurrió el accidente de tránsito
registrado de la siguiente manera, día/mes/año.
6
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24 Hora ES LA HORA DE
LLEGADA AL SITIO DEL EVENTO
ESTA HORA DEBE TENER
CONCORDANCIA CON EL
CERTIFICADO DE ATENCION
PARA VICTIMAS Y CON LA HISTORIA
CLINICA DE SISMEDICA
LTDA OBLIGATORIO
4
25 Nombre de la IPS que
atiende a la victima
LUGAR DONDE ES LLEBADA LA VICTIMA
PARA PROCEDIMIENTOS
MEDICOS
CLINICA, HOSPITAL Y
DEMAS OBLIGATORIO
36
26 Dirección de la IPS que
atendió a la victima
NIT, DIRECCION , TELEFONO,
DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO
OBLIGATORIO 56
27 Firmas y sellos de la
entidad que atendió a la victima
EL NOMBRE, EL DOCUMENTO Y EL
SELLO DE LA PERSONA
RESPONSABLE DEL INGRESO DE LA
VICTIMA ALA INSTITUCION MEDICA
ES OBLIGATORIO
SELLO, FIRMA Y NUMERO DE DOCUMENTO
3
(NO DEBE TENER ENMENDADURAS)
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2 República de Colombia MINISTERIO DE SALUD
FORMULARIO ANEXO DE INSTITUCIONES
Este formato es un documento obligatorio para confirmar el accidente de tránsito, el cual debe ir ligado a la solicitud de ambulancia o bitácora pertinente de la institución prestadora del servicio. Por lo cual debe ser diligenciado de forma correcta y sin enmendaduras, todos los campos son obligatorios, teniendo en cuenta que los campos de dirección, ciudad y número telefónico son de la ubicación de la ambulancia; y que la firma y sello de la entidad prestadora de salud es completamente indispensable ya que sin esto el FURTRAN carece de validez total. A continuación encontraran un formato del formulario anexo de instituciones con las casillas obligatorias de diligenciamiento resaltadas.
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COMO DILIGENCIAR CORRECTAMENTE EL ANEXO AL FORMULARIO DE
INSTITUCIONES
CONCEPTO DESCRIPCION
INFORME Nº
FECHA Corresponde al día en que sucede el accidente de
tránsito y será la misma que se registra en el FURTRAN.
PLACA DEL VEHICULO ACCIDENTADO
Placa del vehículo que sufre accidente de tránsito, esta debe corresponder con la victima que está siendo
cubierto por la póliza SOAT. No la de la ambulancia.
NUMERO DE POLIZA Debe relacionarse el serial en números que se
encuentra en la póliza SOAT que asegura el auto que sufre accidente de tránsito.
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONDUCTOR, DE, DIRECCION,
CIUDAD, TELEFONO
Se relaciona todos los datos que se mencionan como lo son, el nombre completo, número de identificación,
donde fue registrado su documento de identificación, como también dirección de residencia, ciudad en que
está radicado y numero celular, lo anterior aplica obligatoriamente para del conductor de la ambulancia
no para el paciente accidentado.
TRANSPORTA VICTIMA DESDE
Deber relacionarse el sitio exacto donde es recogida la victima de accidente de tránsito, esto debe relacionarse
en kilómetros, metros y sentido dela vía, de adonde, hasta donde conduce esa vía.
HASTA
Es la IPS a la cual se traslada la victima de accidente de tránsito que es la encargada de prestar el servicio de
urgencias, debe relacionarse el nombre completo ya sea de una clínica u o hospital.
TIPO DE TRANSPORTE Únicamente se debe subrayar la casilla de
AMBULANCIA
PLACA Corresponde a la placa de la ambulancia
PRESENTE RECLAMACION POR GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DELSEÑOR
Nombre completo de paciente, número de identificación, y adonde fue registrado documento de unificación, esto corresponde únicamente a la víctima de accidente de tránsito y que fue trasladado por la
ambulancia de SISMEDICA LTDA
(NO DEBE TENER ENMENDADURAS)
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3 República de Colombia MINISTERIO DE SALUD
CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA PARA VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO, EXPEDIDO POR LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE
SALUD
Este formato es una certificación obligatoria para confirmar el accidente de tránsito por lo cual debe ser diligenciado de forma correcta y sin enmendaduras, todos los campos son obligatorios e implican responsabilidad las tres últimas anotaciones; ya que sin estas el certificado carece de validez total. A continuación encontraran un formato del certificado de atención médica para víctimas de accidentes de tránsito con las casillas obligatorias de diligenciamiento resaltadas. NOTA: En el caso de no diligenciar este formato es de extrema obligatoriedad de los tripulantes solicitar la copia de la epicrisis del paciente en la institución prestadora del servicio de salud.
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4
República de Colombia MINISTERIO DE SALUD
INFORME DE ACCIDENTE DE TRANSITO El informe de accidente es una descripción de los pormenores de un accidente de tránsito bien sea simple, con lesiones o muertos, levantado en el sitio de los hechos por el agente de policía. El informe de accidente de tránsito debe estar en su totalidad diligenciado como soporte del accidente de forma clara y sin enmendaduras. En caso de haber más de un vehículo involucrado se debe diligenciar la casilla que dice vehículo (2) y de haber más de 2 vehículos involucrados se debe especificar en la ampliación de los hechos junto con un relato breve de lo sucedido de forma clara y objetiva. En el área de personas que resultaron lesionadas por el accidente de tránsito se debe diligenciar correctamente todos los datos teniendo muy en cuenta: el vehículo en el que se encontraba cada lesionado y escribiendo claramente la placa del vehículo; en el caso de ser no tripulante si no peatón especificarlo en la misma casilla. La grado, nombre, firma, y pos firma (número de placa) del agente que se hace presente en el accidente de tránsito es completamente indispensable ya que sin esto el informe carece de validez total. La NOTA que claramente dice: ANEXO COPIAS DE CEDULA DE CIUDADANIA, LICENCIA DE CONDUCCION, LICENCIA DE TRANSITO, TARJETA DE PROPIEDAD Y SOAT hace referencia a la obligatoriedad de anexar estos documentos, de lo contrario se debe especificar el por qué no se anexan en la parte inferior de la misma. A continuación encontraran un formato de informe de accidente de tránsito con las casillas obligatorias de diligenciamiento resaltadas.
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DIRECTORIO DE SEDES HABILITADAS:
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Departamento Municipio Código
Prestador Nombre
Prestador Código Sede Nombre Zona Dirección Teléfono
Antioquia NECOCLÍ 549012859
SISMEDICA LTDA
549012859 01 SISMEDICA URABA
URBANA
KM 4 VILLAMARIA DG A AGUAS DE URABA VIA TURBO - NECLOCI
3102637857 3143951764
Atlántico BARRANQUILLA 800102249
SISMEDICA LTDA
800102249 01 SISMEDICA LTDA
URBANA CARRERA 49B No.79 197
3108679024
Bogotá D.C BOGOTÁ 1100107189
SISMEDICA LTDA
1100107189 01 SISMEDICA BOGOTA
URBANA CARRERA 60 # 97A- 36
3102637857
Bolívar CARTAGENA 1300101927
SISMEDICA LTDA
1300101927 01 SISMEDICA LTDA
URBANA PIE DE LA POPA CALLE REAL No 102-42
3102637857
Boyacá TUNJA 1500101319
SISMEDICA LTDA
1500101319 01 SISMEDICA LTDA
URBANA CALLE 8 SUR N 6-32
3102637857 3143951764
Cauca CALDONO 1913708004
SISMEDICA LTDA POPAYAN
1913708004 01 SISMEDICA LTDA POPAYAN
RURAL VIA PANAMERICANA KM 49+600
6222429
Cesar VALLEDUPAR 2000101505
SISMEDICA VALLEDUPAR
2000101505 01 SISMEDICA VALLEDUPAR
URBANA Calle 7C No 8A-46
3102637857 3143951764
5737219
Córdoba MONTERÍA 2300100911
SISMEDICA MONTERIA
2300100911 01 SISMEDICA MONTERIA
URBANA DIAGONAL 3 N 7 106
3102637857
INSTRUCTIVO SOAT
CÓDIGO: IN.GAF.01
VERSIÓN: 02
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Cundinamarca MADRID 2543000397
SISMEDICA LTDA
2543000397 02 SISMEDICA CUNDINAMARCA
RURAL AUT. MEDELLIN KM 15 PUENTE PIEDRA
3102637857
Magdalena FUNDACIÓN 4728801439
SISMEDICA FUNDACION
4728801439 01 SISMEDICA FUNDACION
URBANA CALLE 4 # 2 60 3102637857
Magdalena SANTA MARTA 4700100799
SISMEDICA LTDA
4700100799 01 SISMEDICA LTDA
URBANA AVENIDA LIBERTADOR No 24 - 107
3108679024
Meta VILLAVICENCIO 5000101493
SISMEDICA LTDA
5000101493 01 SISMEDICA URBANA CARRERA 33 n 12-23
3143951764
Nariño PASTO 5200101591
SISMEDICA LTDA AGENCIA PASTO
5200101591 01 SISMEDICA LTDA AGENCIA PASTO
RURAL CRA 29 A N 18 -09 OF 204
3102637857
Santander LEBRÍJA 6840603516
SISMEDICA BUCARAMANGA
6840603516 01 SISMEDICA BUCARAMANGA
RURAL KM 64 + 400 VIA LEBRIJA
3102637857
Sucre SAN MARCOS 7070801154
SISMEDICA LTDA
7070801154 01 SISMEDICA SUCRE
URBANA CALLE 31 CON CRA 21
312637857
Valle del cauca
PALMIRA 7652007929
SISMEDICA LTDA
7652007929 01 SISMEDICA PALMIRA
RURAL KM 14 + 700 RECTA CALI PALMIRA
3102637857
RECOMENDACIONES GENERALES
INSTRUCTIVO SOAT
CÓDIGO: IN.GAF.01
VERSIÓN: 02
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Es de carácter obligatorio tener en cuenta este instructivo y las siguientes observaciones para un adecuado manejo de los accidentes SOAT.
Se debe comunicar a los pacientes accidentados que cada compañía de seguros los estará llamando para verificación del accidente y prestación del servicio; no para cobros respecto al mismo.
La norma es muy clara con respecto al traslado de pacientes donde se reconoce el servicio teniendo en cuenta la capacidad del medio de trasporte para movilizar las victimas en las debidas condiciones, por lo cual solo se permitirá el traslado de una víctima por ambulancia y en caso eventual y justificado máximo dos.
En caso de lo anterior como condicional para llevar dos pacientes o más en la ambulancia, es de carácter obligatorio comunicar a las víctimas que serán contactados por la aseguradora, caso en el que deben indicar que se dirigían en la ambulancia como único paciente al centro hospitalario o de lo contrario no podrán prestarles el servicio.
De no haber presencia policiaca en el sitio del evento o accidente, de igual forma es obligatorio llenar el formato de informe de transito sin ninguna observación adicional a la que se le solicita en el mismo.
Es de estricto cumplimiento que la documentación enviada a SISMEDICA LTDA como soportes de servicio, para poder realizar el cobro ante el SOAT, deben ir en el siguiente orden:
1. FUTRAN ¨ Formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de victimas¨
2. Anexo al formulario de instituciones.
3. Certificado de atención médica para víctimas de accidentes de tránsito.
4. Historia clínica de SISMEDICA LTDA.
5. Informe de accidente de tránsito.
INSTRUCTIVO SOAT
CÓDIGO: IN.GAF.01
VERSIÓN: 02
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APROBADO POR Gerencia
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6. Todos los soportes a la reclamación como son las fotocopias de la documentación del paciente y la del vehículo,
cedula, tarjeta de identidad, registro civil, póliza SOAT, licencia de conducción, etc. El no cumplir con este instructivo y observaciones serán motivo de sanciones disciplinarias o cobro del servicio. Cualquier inquietud será atendida en el número de celular 3174037945 o al 3156120780 el cual pueden llamar desde los equipos asignados a cada ambulancia. Cordialmente,
_____________________________ ______________________________
EDIER ESCOBAR MARCHAN JAIRO RINCON RAMIREZ
FACTURACION CARTERA Y SOAT COORDINADOR DE CALIDAD SST
SISMEDICA LTDA. SISMEDICA LTDA.
CONTROL DE CAMBIOS
INSTRUCTIVO SOAT
CÓDIGO: IN.GAF.01
VERSIÓN: 02
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APROBADO POR Gerencia
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CONTROL DE CAMBIOS
Versión Fecha de
aprobación Descripción Responsable
01 12-11-2015 Creación del documento Jairo Rincón
02 05-05-2016 Se incluye estructura para codificación de los documentos del SIG.
Catherine Ruiz