Chikungunya: Revisión de las manifestaciones
musculoesqueléticas crónicas y su tratamiento
REUNIÓN SOBRE EL MANEJO CLÍNICO DE CASOS SEVEROS, ATÍPICOS Y
NEONATALES DE FIEBRE POR EL VIRUS CHIKUNGUNYA (CHIKV)
Ricardo A. Vásquez-Colón, MD
Reumatólogo- Internista Hotel Sheraton, Santo Domingo
Julio 31, 2014
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)
Chikungunya
Virus RNA (género Alphavirus, familia
Togaviridae)
Identificado en 1952, África (Tanzania)
Deriva de lenguaje Makonde de Tanzania • Palabra'' kungunyala''
•‘’Que se dobla hacia arriba'', “Postura encorvada“, “Caminar inclinado“,
•Dolor articular severo, fiebre y limitada capacidad de movimientos
Vectores
• Mosquitos
• Ae. aegypti , Ae. albopictus
Reservorios •Período epidémico: Ser humano
•Periodo inter-epidémico : Monos, roedores y aves (ciclo selvático)
Forma de transmisión •Picadura mosquito
•Transmisión vertical ?
•Lactancia materna ?
•Nosocomial ?
Demarcación geográfica
Arthritis & Rheumatology. February 2014; Vol. 66 (2), 2014, pp 319–326
Simon-Djamel Thiberville et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Research 99 (2013) 345–370
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Simon F et al. Chikungunya Infection. An Emerging Rheumatism Among Travelers Returned From Indian Ocean Islands. Report of 47 Cases. Medicine 2007;86:123–137.
Superposición con otras entidades
Curso benigno?
Tipo de manifestación
Cuadro clínico variado
Espectro clínico
• Fase o etapa de la enfermedad: Aguda, sub-aguda, crónica
• Periodo de incubación , Edad , Comorbilidades
• Clásicas
• Atípicas
• Asintomática: 3-25%
• Auto limitada
Arthritis & Rheumatology. February 2014; Vol. 66 (2), 2014, pp 319–326
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Compromiso musculoesquelético (MSK)
Mecanismos
Chena W et al. Arthritogenic alphaviral infection perturbs osteoblast function and triggers pathologic bone loss. PNAS April 22, 2014 , vol. 111 | no. 16 : 6040–6045 Jaffar-Bandjee M, Gasque P. Physiopathology of chronic arthritis following chikungunya infection in man. Med Trop (Mars) 2012; 72 No: 86-7
Manifestaciones musculoesqueléticas (MSK)
Frecuencia 88-100%
Patrón
• Simétrico
• Poliarticular, simétrica, RAM
• Pequeñas /grandes articulaciones
• Muñecas, falanges, codos, rodillas, tobillos
• Hombros, esterno-clavicular, ATM
• Migratoria / No migratoria
• Presentación bimodal
Fases
• Aguda, subaguda
• Crónica
• Frecuencia 30-40%, Recurrencia
• Mismas articulaciones
• Factores de riesgos asociados:
• Edad, sexo, comorbilidades, carga viral, PCR alta, ausencia trombocitopenia, aumento AST/ALT, crioglobulinas positivas
Artralgias / artritis
Waymouth H et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278
Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243
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Ganu M, Ganu A. JAPI 2011; 59: 83-86
Tenosinovitis
•Fase aguda y crónica
•Bilateral
•Síndromes neuronales
Compromiso periférico
Dolor lumbar
Entesitis, fascitis
Mialgias / Fatiga
Manifestaciones musculoesqueléticas
Fenómeno
de Raynaud (15%) Reumatismo de
partes blandas
Waymouth H et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278
Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243
Enfermedad reumática
Exacerbación
Aparición/ Gatillo
AR- like, Psoriasis, Artritis psoriasica, SPa
Manifestaciones musculoesqueléticas
Waymouth H et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273–278
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Bouquillard E, Combe B. Rheumatoid arthritis after Chikungunya fever: a prospective follow-up study of 21 cases. Ann Rheum Dis 2009; 68:1505-6
Análisis seguimiento en una Unidad de Reumatología, Le Reunion Island, tras epidemia 2005-2006
• Px con ACPC, IgM o IgG + CHIKV, no datos previos de alteración articular
• Evaluación clínica, PCR, VSG, hematología, bioquímica, FR, anti-CCP, ANA, HLA DR, RX manos y pies
Resultados
• 21 casos AR según criterios ACR 1987
• Poliartritis simétrica (85,7%)
• Promedio entre infección y diagnóstico AR fue de 10 meses (rango 4-18).
• VSG media 40,7 ± 28,1, PCR media 37,3 ± 41,1 mg / l.
• 12/21 (57,1%) presentaron FR, Anti-CCP en 28,6% solo; 14 pacientes (66,6%) fueron positivos para FR y Anti anti-CCP.
• 14/21 (66,6%) positivos HLA DRB1 * 04 y DRB1 * 01
• RX: erosiones óseas 5/21, < espacio articular 12/21
Conclusiones
• Reporte de 21 casos de AR moderada a grave, patrón simétrico, y compromiso óseo (29%)
• Mayoría de casos fue necesario el uso DMARS y anti TNF para el control de la enfermedad
• Se sugiere un papel de la infección viral en el desarrollo de AR.
Joint Bone Spine 76 (2009) 654–657
Seetharam k. Japanese Dermatological Association 2011; 1033-1034
Opciones terapéuticas
Controversial • Empírico
• Experiencias otros
i países
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Depende?
• Características de las manifestaciones
• Fase aguda: Medidas de sostén
• Fase crónica: Escalera terapéutica
No se dispone de vacunas o
tratamientos específicos
Opciones
• Antipiréticos
• Analgésicos
• Esteroides?
• FARMEs
• Otras
Fisiatría/Rehabilitación
Adel A. Rashad et al. Chikungunya Virus: Emerging Targets and New Opportunities for Medicinal Chemistry. J. Med. Chem. 2014, 57, 1147−1166
Deepti Parashar et al. Antiviral Perspectives for Chikungunya Virus. BioMed Research International 2014; 1-12
AINEs
Ampliamente utilizados
Recomendaciones Evitar durante la fase de viremia
No utilizar en casos de sobre-posición con Dengue
MKS con mala
respuesta a
analgésicos
Cuáles? Terapia de
rescate
Uso
prolongado
Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica 2013; 36, 211-227
Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243
Simon F et al. Chikungunya Infection. An Emerging Rheumatism Among Travelers Returned From Indian Ocean Islands. Report of 47 Cases. Medicine 2007;86:123–137
Esteroides
Empírico
Uso
• Evitar en la fase aguda
• Asociación aparición manifestaciones graves?
• Suspensión brusca asociada a síntomas de rebotes
• En casos de contraindicación de AINES
• MSK moderada a severa sin respuesta a AINES
• Artritis intermitente / persistente
• Tenosinovitis
• Crioglobulinemia asociada
Local / Sistémicos
Dosis ?
Cuáles?
Recomendaciones
• Usar poco tiempo con/ dosis bajas
• Manejo de las comorbilidades
Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243
Simon F et al. Chikungunya Infection. An Emerging Rheumatism Among Travelers Returned From Indian Ocean Islands. Report of 47 Cases. Medicine 2007;86:123–137
Antimaláricos
Evidencia clínica
• Empírico
•Poca evidencia
•Fase aguda / crónica
• Vs Placebo
• Vs AINES
Efectos pleitropicos
• Utilizado en enfermedades reumáticas
• Efecto antiviral ?
• Antiinflamatorio
Controversias en
cuanto su uso
• Fase aguda
• Fase crónica
Hidroxicloroquina (HCQ),
Cloroquina (CQ), Quinina
Arthritis & Rheumatology. February 2014; Vol. 66 (2), 2014, pp 319–326
Weber C et al. . A neutralization assay for chikungunya virus infections in a multiplexformat. Journal of Virological Methods 201 (2014) 7–12
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Bettadapura J et al. Approaches to the treatment of disease induced by chikungunya virus. Indian J Med Res 2013; 138: 762-765
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Maheshwari, R. K.; Srikantan, V.; Bhartiya, D. Chloroquine enhances replication of Semliki Forest virus and encephalomyocarditis virus in mice. J. Virol. 1991, 65, 992−995..
Arthritis & Rheumatology. February 2014; Vol. 66 (2), 2014, pp 319–326
Análogo nucleósido sintético
Inhibe una amplia gama de virus RNA, DNA
VHC, VSR, Lassa
Efecto contra CHIKV
Combinación IFN-al efecto antiviral sinérgico contra tipos de alfavirus
Dismución MSK fase sub-aguda
Evidencia clínica
Utilizado en cohortes pequeñas
Escasa evidencia disponible
J Infect Developing Countries 2008; 2(2):140-142.
Bettadapura J et al. Approaches to the treatment of disease induced by chikungunya virus. Indian J Med Res 2013; 138: 762-765
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FARMEs
Uso en casos de artritis crónica moderada a severa
Combinación
Sintéticos
• MTX / SSZ / LEF / MMF
• Limitación
Biológicos ?
• Anti –TNF
• Modelos animales
• Reportes de casos
• ACPC no respuesta a otras terapias
Khan, M. et al. Cellular IMPDH enzyme activity is a potential target for the inhibition of chikungunya virus replication and virus induced apoptosis in cultured mammalian
cells. Antiviral Res. 2011, 89, 1−8.
Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243
Indian Journal of Rheumatology , 3, Issue 3, Pages 93–97, September 2008
Marzo 2008, Unidad Reumatología, India
Evaluación perfil clínico y respuesta a la terapia con MTX + HCQ en Px con ACPC
• 305 px diagnóstico clínico » 149 evaluados, edad media 49 años, relación M/H 2.8/1
• Dosis MTX 15-20 mg/sem + HCQ
Evaluación
• HAQ, VAS, № de articulaciones sensibles e inflamadas, DAS28
• Respuesta ACR 20, 50 , 70 y remisión EULAR
Resultados
• VAS 6 puntos (0 a 10) HAQ 1,6 (0 a 3), № articulaciones sensibles 14, e inflamadas 8.8
• Respuesta ACR 20 en 73/149 (48,9%), ACR 50 28/149 (18,8%) y ACR 70 6/149 (4%)
• 1/3 Px presentó síndromes neuronales (tunel carpiano)
Conclusión
• ACPC es una causa importante de morbilidad en esta parte del mundo.
• ~50% Px recibió combinación MTX + HCQ alcanzó una respuesta ACR 20 en la semana 16
Indian Journal of Rheumatology, Volume 3, Issue 3, Pages 93–97, September 2008
Objetivo •Evaluar características clínicas, laboratorios ,Rx y Eficacia DMARDs en pacientes con artritis crónica por CHIKV (ACPC).
Seguimiento 2 años
Pacientes •625 Px diagnóstico clínico » 36 con ACPC (5. 9%) » 16 con
ACPC IgM + CHIKV
•AINES (Eterocoxib, Diclofenaco) , PDN 5-10 mg/día
•SSZ 1-2 gr + HCQ 200 mg . MTX se adicionó en pacientes con mala respuesta
Resultados •Poliartritis simétrica crónica y RAM >90 min (100%)
•Muñecas, MCF, IFP, IFD (12.5%), codos, hombros, roddillas, tobillos, MTF
•Sinovitis, tenosinovitis, bursitis
•RX: dismución espacio articular y DMO, erosiones (31.2%), Quiste Baker
•Tratamiento:
•SSZ+HCQ: 12.5% buena, 56.2 % moderada y 31.2% mala respuesta
•MTX: 14/16 pacientes lo requirieron, dosis 15-20 mg/sem
•71.4% buena 21.4 % moderada y 7.4% mala respuesta
Conclusiones •Poliartritis simétrica crónica después de una infección por CHIKV es frecuente.
•Afecta a grandes y pequeñas articulaciones de manos y pies. Puede ser erosiva .
•Uso de DMARDS como SSZ y MTX y son eficaces en el tratamiento de ACPC.
Ganu M, Ganu A. JAPI 2011; 59: 83-86
Conclusiones
El CHIKV es infección reemergente con alta presencia en nuestro medio.
Existe un predominio de las MSK en las diferentes fases de la infección.
Artritis crónica, con patrón simétrico y bilateral en pequeñas y grandes articulaciones y reumatismos de partes blandas son los datos clínicos más característicos en la fase crónica.
Reportes indican que la infección por CHIKV virus esta asociada a la exacerbación y/o aparición de algunas enfermedades reumáticas.
No existe una terapia especifica para el manejo de las manifestaciones articulares en fase crónica de la enfermedad. De forma empírica se han utilizado AINEs, esteroides, antimaláricos, FARMEs y otras terapias.
Existe escasa evidencia de que el uso de FARMEs y antimaláricos sean eficaces en el manejo de las MKS en la pacientes con infección por CHIKV.
Es necesario el esfuerzo conjunto de médicos, microbiólogos, epidemiólogos, autoridades de salud pública en cuanto la investigación y el manejo multidisciplinario de los síndromes clínicos asociados a la infección del CHIV.
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