Vacunación del adulto

Coordinadores:Dr. Daniel Stecher

Dra. Miriam RozenekComisión de Vacunas

SADI

Vacunas en la práctica diaria – 2013Módulo 4

Vacunación del adultosRacionalidad

La inmunidad adquirida por la vacunación en la infancia no persiste en los adultos

Los adultos son afectados por enfermedades infecciosas prevenibles por vacunas

Estas enfermedades tienen un alto impacto en términos de Morbi-mortalidad en la población adulta Transmisión a huéspedes susceptibles

Objetivos de la vacunación en los adultos

Disminuir la morbi-mortalidad por patologías inmunoprevenibles

Controlar la circulación de agentes etiológicos a través de la disminución de huéspedes susceptibles

PERSONAL DE SALUD

NIÑOS ENTRE 6 Y 24 MESES

EMBARAZADAS (CUALQUIER TRIMESTRE DE GESTACIÓN)

PUÉRPERAS (NIÑOS MENORES DE 6 MESES)

PERSONAS DE 2 A 64 AÑOS CON FACTORES DE RIESGO

MAYORES DE 65 AÑOS

VACUNACIÓN ANTIGRIPALPOBLACIÓN OBJETIVO

Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012ProNaCEI, Ministerio de Salud

VACUNACIÓN ANTIGRIPALGrupos de riesgo

• Enfermedad respiratoria crónica (Asma, EPOC, Enfisema, Bronquiectasias, Fibrosis quística, Traqueostomizados crónicos, Displasias pulmonares)

• Enfermedad cardiovascular crónica (Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, valvulopatías y cardiopatías congénitas)

• Tumores de órganos sólidos en tratamiento

• Enfermedad oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión

• Trasplantes de órganos sólidos o médula ósea

• Ins. Renal Crónica en diálisis o con expectativas de ingresar en 6 meses

• Diabetes

• Inmunodeficiencia congénita o adquirida

• Tratamiento corticoide (prednisona > 2 mg/k o 20 mg/día mas de 14 días)

• Enfermedades neuromusculares

• Obesidad mórbida

• Convivientes de pacientes oncohematológicos y menores de 6 mesesRecomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012

ProNaCEI, Ministerio de Salud

Indicaciones de vacunación contra neumococo en adultos (VPN23V)

Mayores de 65 años

Enfermedad pulmonar crónica, incluso asma

Enfermedad cardiovascular crónica

Anemia drepanocítica

Síndrome nefrótico.

Asplenia funcional o anatómica.

Neoplasias hematológicas.

Implantes cocleares.

Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012ProNaCEI, Ministerio de Salud

Insuficiencia renal crónica.

Infección por VIH-SIDA.

Fístula de líquido cefalorraquídeo.

Trasplante de médula ósea.

Hepatopatías crónicas.

Tratamiento con corticosteroides a dosis inmunosupresoras.

Alcoholismo.

Diabetes mellitus.

Tabaquismo.

Población con indicación de revacunación con VPN23V a los 5 años

Asplenia funcional o anatómica.

Immunosupresión.

Trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas.

Insuficiencia renal crónica.

Síndrome nefrótico.

Vacunados antes de los 65 años

Vacunas antineumocóccicas conjugadas

Conjugación con una proteína transportadora– Respuesta inmune T dependiente (memoria

inmunológica)– No presentan hiporrespuesta– Imnunogénicas en menores de 2 años– Generan inmunidad de mucosas y disminuyen la

portación– Previenen neumonía

Vacuna conjugada antineumocócica 13 serotipos (VCN13V) en adultos Huéspedes inmunocompetentes

Registrada para su uso como prevención de NAC y EIN producida por los serotipos contenidos en la vacuna en mayores de 50 años en base a estudios de inmunogenicidad (FDA, EMA, ANMAT)

Esquema: 1 dosis

Huéspedes inmunocomprometidos (1)

Recomendada por ACIP en esquemas combinados con VPN23V.

Esquema: 1 dosis de VCN13V, 1 dosis de VPN23V a las 8 semanas y 1 dosis de VPN23V a los 5 años

(1) Ver módulo 3

Vacunación universal de todos los adolescentes y adultos

Acciones intensivas para captar individuos pertenecientes a grupos en riesgo: Trabajadores de salud Hemodializados. Politransfundidos. Hepatopatías crónicas. Personas privadas de la libertad y personal de cárceles. Hombres que tienen sexo con hombres. Heterosexuales con relaciones no monogámicas. Usuarios de drogas endovenosas. Personas viviendo con VIH/SIDA. Convivientes y parejas de portadores de hepatitis B.

Las personas con esquemas incompletos completarán el mismo

VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS B

Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012ProNaCEI, Ministerio de Salud

Vacuna Hepatitis AIndicaciones

• Viajeros a zonas de alta o mediana endemia• Hombres que tienen sexo con hombres• Usuarios de drogas endovenosas• Desórdenes de la coagulación• Enfermedad hepática crónica• Riesgo ocupacional

• Trabajo con primates o HAV en laboratorios • Personal gastronómico• Personal de jardines maternales

• Control de brotes (si la tasa de cobertura es >80%)

• Estudio prevacunación: IgG VHA. No vacunar en caso de ser positivo

Vacunación contra meningococo

Indicaciones Déficit de complemento Asplenia funcional o anatómica Viajeros a zonas endémicas Personal de laboratorios de microbiología

Vacuna utilizada: según datos epidemiológicos locales Esquema

Vacunas conjugadas A C Y W135 Inmunocompetentes: 1 dosis Inmunocomprometidos: 2 dosis (0 y 2 meses) con

refuerzos cada 5 años si ´persiste el factor de riesgo

Vacuna Doble Adulto (dT)

• Prevención del tétanos y difteria• Composición

– Toxoide tetánico + toxoide diftérico inactivado con formaldehido y adsorbido con aluminio

• Esquema de administración– Esquema primario: 0, 1 y 6 meses– Refuerzo. Una dosis cada 10 años

Manejo de heridas tetanígenas

Herida limpia Herida sucia

Vacunación previa dT GAT dT GAT

3 o mas dosis No(*) No No(**) No

Desconocida o Si No Si SI < 3 dosis

(*) > 10 años última dosis: Si(**) > 5 años última dosis: Si dT: vacuna doble adulto

GAT: gammaglobulina antitetánica

Vacuna dTpa (triple acelular)

• Componentes– Toxoide tetánico, diftérico y pertussis acelular

• Objetivos de la vacunación– Prevención de tétanos, difteria y pertussis– Prevención de la transmisión de B. pertussis a niños

susceptibles con disminución de la mortalidad

• Indicaciones y esquema– Una dosis intercalada con los refuerzos de dT en

todos los adultos– Una dosis en las embarazadas a partir de la semana

20 de gestación– Una dosis al personal de la salud priorizando a

aquellos en contacto con menores de 12 meses

Vacuna contra Sarampión, Rubeola y Parotiditis (Doble viral, SR o Triple viral, SRP)

– Indicaciones• Adultos no vacunados con esquema completo

(dos dosis separadas por más de un mes, la primera luego de cumplir un año de vida)

• Serología negativa IgG para sarampión y/o rubeola

– Esquema• Dos dosis separadas por un intervalo mínimo de

un mes

Vacuna contra varicela

– Indicaciones• Adultos no vacunados• Serología negativa IgG varicela zoster• Ausencia de antecedentes clínicos de enfermedad

– Esquema• Dos dosis separadas por un intervalo mínimo de

un mes

Vacuna contra el VPH• VPH cuadrivalente (6,11,16,18)

– Objetivos• Prevención de lesiones cervicales cancerosas y precancerosas• Prevención de lesiones vulvares y vaginales cancerosas y

precancerosas• Prevención de verrugas anogenitales

– Indicaciones• Mujeres y hombres mayores de 9 años

– Esquema: 0, 2 y 6 meses• VPH bivalente (16,18)

– Objetivos• Prevención de lesiones cervicales cancerosas y precancerosas

– Indicaciones• Mujeres mayores de 9 años

– Esquema: 0,1 y 6 meses

¿Por qué vacunar a los adultos mayores?

• La mayoría no fueron vacunados en su infancia o adolescencia

• Hay enfermedades prevenibles por vacunas que pueden afectar a estas edades, ej. tétanos.

• Son más susceptibles a infecciones (algunas prevenibles por vacunas) por edad y comorbilidades (ICC, EPOC, IRenal)

• Para tener protección durante toda la vida, se necesitan dosis de refuerzo (ej: difteria / tétanos).

• Muchas infecciones que pueden afectar a los ancianos, complican y agravan sus enfermedades de base, y suponen mayor riesgo de hospitalización, complicaciones, toma de fármacos, y muerte.

Objetivos de la vacunación en adultos mayores:

• Proteger la salud• Prevenir o retardar la aparición de

enfermedades o discapacidades• Elevar la calidad de vida en la población anciana• Evitar complicaciones relacionadas con la

hospitalización y muerte de los pacientes• Evitar la exacerbación de enfermedades

crónicas subyacentes

VACUNA 17-45 años 45-64 años > 65 años

Doble Adulto (dT) 1 dosis c/10 años

Triple acelular (dTpa)

1 dosis en remplazo de uno de los refuerzos de dT

Influenza 1 dosis 1 dosis

Antineumocócica polisacárida 23

1 o 2 dosis (a los 5 años) 1 dosis

Antineumococcica conjugada 13

1 dosis a mayores de 50 años

Sarampión RubeolaParotiditis (DV o TV)

2 dosis (0, 4semanas

Herpes Zoster

Hepatitis B 3 dosis (0,1 y 6 meses)

Hepatitis A 2 dosis (0 y 6 meses)

Meningococo Según vacuna utilizada

Fiebre amarilla 1 dosis con refuerzo a los 10 años

Inmunización del adulto inmunocompetente

Todo el grupo etario

Si pertenece a grupo de

riesgo

En zonas de riesgo

No indicada

Ver comentarios en el texto del módulo

ESTRATEGIAS PARA LA VACUNACIÓN DEL ADULTO

Diferencias entre vacunación en pediatría y adultos

Pediatría• Calendario nacional• Obligatoriedad• Fundamental en la

formación pediátrica• Incorporado al

conocimiento general• Financiada por el estado

u otras coberturas

Adultos• Recomendaciones• Optativo• No jerarquizado en la

formación clínica• No incorporado al

conocimiento general• Financiación irregular del

sector privado y seguridad social

Barreras para la inmunización de adultos

Sector Barrera SoluciónMédicos Desconocimiento del

concepto de vacunaciónDesconocimiento de la eficacia y seguridad de las vacunas

Educación del profesional a través de la universidad, el estado, sociedades científicas, etc.Información actualizada sobre la situación epidemiológica

Población Desconocimiento de la necesidad de vacunarseTemor a efectos adversos

Difusión del concepto de vacunación del adolescente y adulto

Sistema de salud Falta de financiación y trabas burocráticas (autorizaciones), en el sector privado y seguridad social

Asegurar la cobertura financiera de las vacunas y agilizar los trámites para su administración

Factors associated with vaccination of Medicare beneficiaries in five US Communities: Results from the racial and ethnic

adult disparities in immunization initiative survey, 2003

• Se evaluó la cobertura de vacunas en 4570 adultos pertenecientes al sistema Medicare

• Se observó mejor tasa de vacunación para neumococo e influenza en aquellos que habían recibido la recomendación de vacunarse por parte de su médico y que tenían conocimiento de las vacunas

Winston C. Journal of the American Geriatrics Society 2006, 54 (2) 303-310

Vacunación contra influenza en embarazoUSA, 2011-2012

Con recomendación del médico y oferta de vacuna 73,6%

Con recomendación del médico pero sin oferta de vacuna 49,9%

Sin recomendación del médico ni oferta de vacuna 11,1%

MMWR 61,38. Septiembre 2012

Oportunidades perdidas de vacunación

Situaciones en las que una persona entra en contacto con el sistema de salud y no es vacunada correctamente

No administración simultánea de vacunas Posible en la mayoría de los casos

Dudas sobre dosis a recibir por dificultades en el registro

Generar registros informatizados

Falsas contraindicaciones: es posible administrar las vacunas en las siguientes situaciones

Cuadros respiratorios levesUso de antibióticosConvalecenciaInternación

Contacto con embarazadas o lactantes Pueden administrarse vacunas a esta población

Estrategias en vacunación de adultos

Consultorio Incorporación del interrogatorio, recomendación y registro de

vacunas a la evaluación del adulto Identificación de grupos de riesgo e indicación de las vacunas

correspondientes Recordatorio de cumplimiento de esquemas

Internación Vacunación al alta Vacunación en instituciones de cuidados terciarios

Vacunación sin orden médica Identificación de personas con indicación de vacunas habituales

y administración de la misma por parte de personal de vacunación entrenado.

¿Quién debe indicar las vacunas en los adultos?

Indicación por edadComorbilidad habitual

(EPOC, cardiopatía, etc.)

• Clínicos• Cardiólogos• Neumonólogos• Geriatras• Tocoginecólogos• Etc.

Indicaciones especiales (inmunocomprometidos,

viajeros, alergia a vacunas, etc.)

• Especialistas en inmunización

Conclusiones

• La población adulta debe ser vacunada tanto para protegerla contra las enfermedades infecciosas como para disminuir la circulación de agentes etiológicos en la comunidad

• Existen vacunas disponibles eficaces y seguras

• Deben implementarse estrategias que garanticen el aumento de las coberturas de vacunación en la población adulta

Vacunación en el personal de la salud

Dr. Daniel StecherDra. Miriam Rozenek

Comisión de VacunasSADI

Grupo de trabajo integrado por todos aquellos que tengan contacto con los pacientes o materiales potencialmente infectantes.

Abarca a médicos, enfermeras, kinesiólogos, bioquímicos, mucamas, personal administrativo y todo otro personal que cumpla funciones en el área de salud con riesgo de adquisición de infecciones.

Personal de la saludDefinición

Enfermedad TransmisiónConsecuencias

VacunaPersonal Paciente

HIV Parenteral (0,7 %) Infección Infección No

Hepatitis C Parenteral (3 %) Infección Infección No

Hepatitis B Parenteral (30-60 %) Infección Infección Si

Influenza Respiratoria (23 %) InfecciónComplicaciones en grupo de riesgoAusentismo laboral

Complicaciones y aumento de la mortalidad en grupos de riesgo

Si

Sarampión Rubeola Parotiditis

Respiratoria (90%) InfecciónRubeola congénita

InfecciónRubeola congénita

Si

Varicela Respiratoria (90 %)Contacto

InfecciónFormas graves en HIC

Infección Formas graves en HIC

Si

B. pertussis Respiratoria (80 %) InfecciónPortación

InfecciónMortalidad en niños susceptibles

Si

Vacunación del personal de la saludObjetivos

• Prevención de las infecciones en el personal de la salud

• Disminución del ausentismo laboral• Evitar la transmisión de las infecciones a

los pacientes previniendo el aumento de la morbi-mortalidad entre los mismos

Programa de Inmunización del Personal de la Salud

• Evaluación clínica y serológica del personal• Antecedentes de inmunizaciones previas• Provisión y administración de vacunas• Monitoreo de tasa de cobertura y eficacia• Control de la respuesta inmune• Detección y manejo de los efectos adversos

atribuidos a las vacunas

Influenza y personal de la salud• Impacto

– Aumento de la morbi-mortalidad en:• Pacientes en grupos de riesgo• Personal de la salud en grupos de riesgo

– Ausentismo laboral

• Evidencias serológicas de influenza: 23%– 59%: no refirió influenza clínica– 28%: no refirió cuadro respiratorio de ningún tipo

• Conclusión:– Alta proporción de infecciones asintomáticas

Effectiveness of Influenza Vaccine in Health Care Professionals. Wilde J., JAMA 1999Influenza Vaccination of Health-Care Personnel. MMWR, 2006

Internaciones por infección respiratoria aguda grave de trabajadores de la salud durante la circulación del virus Influenza AH1N1 en Argentina

Encuesta en 50 centros (59802 personas):

Médicos: 31%,

Enfermeras: 27%,

Administrativos: 20%

Internación por IRAG: 41 p.

Tasa de internación del PS: 69,6/100000

Tasa de internación en población general: 20.3/100000

Pryluka D., Lopardo G., Daciuk L,. Stecher D., Bonvehi P., J Infect Dev Ctries. 2013;7(1):36-40

Programa de Inmunización del Personal de la Salud

• Hepatitis B• No se requiere estudio prevacunación• Control AntiHBSAg a los 2 meses post-vacunación (respondedor > 10 UI/L).

Revacunar a los no respondedores

• Sarampión Rubeola– Se vacunará en caso de

• Ausencia de vacunación previa• Rubeola y Sarampión IgG negativos

• Varicela– Se vacunará en caso de

• Ausencia de vacunación previa• Varicela Zoster IgG negativo• Ausencia de antecedentes de enfermedad previa

Programa de Inmunización del Personal de la Salud

• Influenza– Vacunación anual de todo el personal de la salud

• Difteria-tétanos (dT)– Vacunación de todo el personal de la salud – Refuerzo cada 10 años

• Difteria-tétanos-Pertussis acelular (dTpa)– Vacunación de todo el personal en contacto con menores de 12

meses

• Meningococo– Vacunación del personal de microbiología– Seleccionar la vacuna de acuerdo a los datos epidemiológicos

locales

Inmunización del personal de la salud

Vacuna EsquemaContra la hepatitis B Tres dosis (0,1 y 6 meses) IM. Dosar Anti HBsAg

un mes luego de la última dosis.

Antigripal Una dosis anual en época pre-epidémica o epidémica.

Triple viral Personal no inmune: dos dosis (0, 1 mes)

Contra la varicela Personal no inmune: dos dosis (0, 1 mes)

dTpa (Difteria, tétanos, pertussis)

Una dosis única de triple acelular (al personal que asiste niños menores de 1 año).

dT (difteria, tétanos) Una dosis de doble adulto cada 10 años.

Antimeningocócica Para personal de microbiología. Vacuna y esquema adecuado a la situación epidemiológica

Recomendaciones nacionales de vacunación 2012, MSAL

Estrategias para la vacunación del personal de la salud (1)

• Realizar tareas de difusión sobre el riesgo de adquirir infecciones en el personal de la salud y la importancia de su prevención

• Informar acerca de la importancia de la vacunación y el perfil de seguridad de las mismas, aclarando conceptos sobre sus efectos adversos y contraindicaciones

• Facilitar el acceso del personal a la vacunación– Horarios ampliados que incluyan al personal franquero– Vacunación en el lugar de trabajo (brigadas de vacunación)

Estrategias para la vacunación del personal de la salud (2)

• Vacunación de líderes de opinión o personal jerárquico

• Monitoreo y devolución de datos• Obligatoriedad• Instrumentar formularios de rechazo

HICPAC-ACIP, 2006

Vacunación obligatoria del personal de la salud

• Aumento de las tasas de cobertura– En las instituciones con política de vacunación obligatoria

las tasas de vacunación son mayores a las que la ofrecen como opcional

• La vacuna como concepto ético– El personal de la salud tiene el deber ético de proteger a

sus pacientes de infecciones que podrían transmitirles si no están vacunados.

• Difusión del concepto de vacunación– Si el personal de salud no se vacuna correctamente no

estará en posición moral de indicarla a sus pacientes, generando en ellos desconfianza a la vacunación

Vacunación del personal de saludConclusiones

• La vacunación del personal de la salud es una herramienta fundamental para la prevención de infecciones y sus complicaciones tanto en el personal como en los pacientes a su cargo

• Debe considerársela como un compromiso ético del personal con carácter obligatorio

• Es necesario plantear estrategias que logren la máxima cobertura de vacunación en el personal de salud