1Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Módulo N° 2 Conceptos básicos de
Seguridad Operacional
Revision N° 14
2Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Módulo 1Introducción al
curso SMS
Módulo 2Conceptos básicos
de seguridad
Módulo 3Introducción a la
gestión de la seguridad
Módulo 4Peligros
Módulo 5Riesgos
Módulo 6Reglamentación del
SMS
Módulo 7Introducción al
SMS
Módulo 8Estructura del SMS-I
Módulo 9Estructura del SMS-II
Módulo 10Implementación en fases del SSP y del
SMS
SafetyManagementSystem
Módulo 2Conceptos básicos
de seguridad
3Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Al completar este módulo, los participantes podrán
describir las fortalezas y debilidades de los métodos
tradicionales para la gestión de la seguridad
operacional y describir las nuevas perspectivas y
métodos para administrar la misma
4Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Concepto de seguridad La evolución del pensamiento en materia de seguridad El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo
de Reason El accidente organizacional La gente, contexto y la seguridad – Modelo SHEL(L) Errores y violaciones Cultura organizacional Investigación de la seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave
5Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
¿Qué es la seguridad? Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista
que en general posee el público que viaja) Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o
que probablemente causan daño) Actitudes frente a actos o condiciones de
inseguridad por parte de los empleados de las organizaciones de aviación
Prevención de errores Cumplimiento de los reglamentos ¿…?
6Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Considerando (los puntos débiles de la noción deperfección) La eliminación de todos los accidentes (e incidentes
serios) es imposible Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más
logrados esfuerzos de prevención No hay actividad humana o sistema diseñado por el
ser humano que esté totalmente libre de riesgos yerrores
PERO, los riesgos controlados de seguridadoperacional; así como también, los errores controlados,son aceptables en un sistema implícitamente seguro.
7Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Seguridad operacional es el estado en que el
riesgo de lesiones a las personas o daños a los
bienes se reduce y se mantiene en un nivel
aceptable, o por debajo del mismo, por medio
de un proceso continuo de identificación de
peligros y gestión de riesgos
8Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Aproximación tradicional – Prevención de accidentes Orientado hacia las consecuencias (causas) Actos inseguros por personal operativo Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la
seguridad Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión Cumplimiento de los reglamentos
Identifica:
¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
¿PORQUÉ? ¿CÓMO?
Pero no siempre revela:
9Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
FACTORES TÉCNICOS
FACTORES HUMANOS
FACTORES ORGANIZACIONALES
PRES
ENTE
1950s 1970s 1990s 2000sFuente: James Reason
10Module N° 2 ICAO State Safety Programme (SSP) Implementation Course ‹Nº›
Trayectoria de las condiciones latentes
Factores que influencian
directamente la eficiencia de la gente
en los lugares de trabajo en aviación
Acciones o inacciones de la gente (pilotos,
controladores, mecánicos personal de aeródromo,
etc..) que tienen un efecto inmediato. adverso
efecto
Procesos y sistemas (incluyendo regulatorios) que hay en el lugar para
protegerse contra los riesgos conocidos de seguridad operacional
Condiciones en el sistema que existen y que debido a un factor detonante y/o una
secuencia de eventos resultan en un accidente.
Actividades sobre las cuales cualquier
organización mantiene un control
directo
11Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un control directo
•Promulgación de políticas•Planificación•Comunicación •Documentación•Asignación de recursos•Supervisión•…
12Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
Condiciones presentes en el sistema que debido a factores desencadenantes y/o una secuencia de eventos resultan en un accidente.
• No existe o no hay una adecuada Identificación de los peligros y de la gestión de riesgos
• Normalización de las desviaciones
Procesos organizacionales
Condicioneslatentes
13Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
Procesos y sistemas (incluyendo regulatorios) presentes en la organización para protegerse de los riesgos de seguridad operacional conocidos
•Tecnología •Entrenamiento •Reglamentos
Defensas
Procesos organizacionales
Condicioneslatentes
14Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
Factores que influencian directamente la manera en que la gente desempeña sus deberes o se comporta.
• Estabilidad de la fuerza laboral
• Calificaciones y experiencia
• Moral• Credibilidad• Ergonomía• …
Procesos organizacionales
Condiciones del lugar de trabajo
15Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, ingenieros, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso
inmediato.
•Errores•Violaciones
Procesos organizacionales
Condiciones del lugar de trabajo
Fallas activas
16Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
Procesos organizacionales
Condicioneslatentes
Condiciones dellugar de trabajo
DefensasFallas activas
Mejorar IdentificarMonitorear
Cont
ener Reforzar
17Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Fuente: Dedale
Los lugares de trabajoen aviación incluyencomplejas interaccionesentre sus múltiplescomponentes
Para entender como lagente influye en eldesempeño operacionaly en la seguridadoperacional, debemosentender las diferentesinteracciones einterrelaciones en sulugar de trabajo
18Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)B
A
19Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Las causas yconsecuenciasde los errores operacionales no son lineales
en su magnitud
Fuente: Dedale
20Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
SH L
E
LS
H L LE
SH L L
E
Software
Hardware
Environment
Liveware
Liveware, otras personas
Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales
21Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
En las industrias deproducción masiva comoen la aviacióncontemporánea, latecnología es esencial
Como resultado de laintroducción masiva detecnología, lasconsecuenciasoperacionales de lasinteracciones entre loshumanos y la tecnologíason a menudo ignoradas,dando lugar al errorhumano
22Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Se considera que el errorhumano es un factor quecontribuye a la mayoríade los eventos en laaviación
Aún personal competentecomete errores
Los errores deben seraceptados como parte decualquier falla sistémicaen donde humanosinteractúan con latecnología
El error humano tambiénpuede existir en laautomatización (ej. En elDiseño del sistema)
23Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Estadísticamente, se cometen millones de
errores operativos antes que un evento grave
ocurra
Fuente: Dedale
24Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Error Desviación Amplificación Degradación /colapso
25Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Error Vuelo normalDesviación Amplificación
26Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Las estrategias dereducción del errorintervienen a nivel delas fuentes del error,reduciendo oeliminando los factorescontribuyentes Diseño centrado en el ser
humano Factores ergonómicos Entrenamiento …
27Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Las estrategias decaptura del errorintervienen luego quese ha cometido unerror, capturándoloantes que genereconsecuenciasadversas. Listas de verificación Tarjetas de tareas Tiras de vuelo …
28Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Las estrategias detolerancia al errorintervienen de manerade incrementar lahabilidad del sistemapara aceptar los erroressin mayoresconsecuencias. Sistemas redundantes Inspecciones estructurales …
29Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Producción del sistema MáximoMínimo
Ries
go
Alto
Bajo
IncidenteAccidente
Objetivos deproduccióndel sistema
Espa
cio d
e vio
lacio
nes
Espa
cio d
e vio
lacio
nes e
xcep
ciona
les
30Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
La cultura reúne a la gente como miembros de
un grupo y da pautas de comportamiento en
situaciones normales e inusuales
La cultura influye los valores, creencias y
comportamientos que miembros de distintos
grupos sociales comparten entre sí
31Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Nacional
Organizacional
Profesional
Nacional
32Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Cultura nacional abarca el sistema de valores decada nación individualmente
Cultura organizacional o corporativa diferencialos valores y comportamientos de organizacionesespecíficas (Ejemplo: gobierno vs. organizacionesprivadas)
Cultura profesional diferencia los valores ycomportamientos de grupos profesionalesespecíficos (Ejemplo: pilotos, controladores,mecánicos, personal de aeródromos, etc.)
Ningún emprendimiento humano está libre deinfluencias culturales
33Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Establece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo normas y límites.
Provee un marco de referencia para la toma de decisión por parte de los gerentes y empleados “Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como
hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí”
La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las prácticas de reporte por parte del personal operativo
34Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Una noción de moda con potencial parapercepciones erróneas y malos entendidos
Una idealización, una abstracción
Es la consecuencia de una serie de procesosorganizacionales (es decir: un resultado)
Un indicador fundamental en el logro de una culturade la seguridad operacional es el reporte deseguridad operacional efectivo
35Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
InformaciónLa gente tiene conocimiento de los factores humanos,
técnicos, organizacionales que determinan la seguridad operacional del sistema como un todo.
FlexibilidadCuando enfrentan
situaciones inusuales, la gente ejecuta procedimientos
de reporte, adoptando una forma directa de reporte a fin de informar más rápidamente
el nivel de decisión apropiado.
AprendizajeLa gente tiene la
competencia para extraer conclusiones de los sistemas de información de seguridad operacional y la voluntad de
poner en marcha las reformas necesarias.
DisposiciónLa gente está
preparada para reportar sus errores y experiencias.
ResponsabilidadLa gente está motivada (también recompensada) para proveer
información esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable de un comportamiento inaceptable está claramente definida .
Reporte de seguridad efectivo
36Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Las organizaciones y la gestión de la
información
Patológica – Esconde la información
Burocrática – Restringe la información
Generativa – Valoriza la información
37Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Fuente: Ron WestrumEl es un reconocido experto en dinámicas organizacionales en el campo de la aviación
Escondida
Eliminados
Disimuladas
Evitados
Encubiertas
RestringidasOrganización
conflictiva
Ignorada
Tolerados
Encapsuladas
Permitidos
Disculpadas
ProblemáticasOrganización administrativa
Buscada
Entrenados
Compartidas
Recompensados
Analizadas
BienvenidasOrganización
confiable
Patológica Burocrática Generativa
Información
Mensajeros
Responsabilidades
Reportes
Fallas
Ideas nuevas
Organización resultante
38Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Con propósitos funerarios Dejar atrás las pérdidas sufridas Reinstalar la confianza y la fe en el sistema Reiniciar las actividades normales Satisfacer las expectativas políticas
Para aumentar la confiabilidad en el sistema Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema Desarrollar estrategias para el cambio Priorizar la inversión de los recursos
39Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Los hechos Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-
hélices de vieja generación opera en condicionesseveras de formación de hielo
Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de laingestión de hielo y siete minutos más tarde falla elmotor 4
La tripulación consigue re-encender el motor Nº 2 La transferencia de las cargas eléctricas no es posible
y el sistema eléctrico revierte a operar sobre lasbatería
…
40Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Los hechos
Mientras se trata de realizar un aterrizaje deemergencia, se pierde toda la energía eléctrica
Lo único que queda para la tripulación es el girodireccional de emergencia con energía eléctricapropia, una linterna y los instrumentos del motorcon energía propia
La tripulación no puede mantener el vuelocontrolado y la aeronave se estrella fuera de control
41Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Constataciones La tripulación no utilizó el
radar meteorológico
La tripulación no consultó la lista de emergencia
La situación requería pensamiento decisivo y acciones claras
Las condiciones enfrentadas excedían la certificación de los motores
La tripulación no solicitó la desviación a un aeródromo más cercano
La tripulación no utilizó la fraseología correcta para declarar la emergencia
Pobre gestión de los recursos de la tripulación (CRM)
Gestión incorrecta de los sistemas de la aeronave
Lista de emergencia –presentación e información visual
Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las operaciones de vuelo
42Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Causas Falla múltiple de motores No se siguió la secuencia
de la lista de emergencia Acciones de la tripulación
en controlar y re-encender los motores
Resistencia por hélices no perfiladas.
Peso del hielo Pobre CRM Falta de planes de
contingencia Pérdida de conciencia
situacional
Recomendaciones de seguridad operacional
Las autoridades deben recordar a los pilotos el uso correcto de la fraseología
Las autoridades deben encontrar una manera mas efectiva de presentar el material de referencia para a las emergencias
43Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Los hechos
Una aeronave de dos motores turbo-hélice de viejageneración prestando servicios de transporteaerocomercial lleva a cabo una aproximación de noprecisión en condiciones meteorológicas marginalesen un aeródromo remoto, no controlado y sin radar
La tripulación ejecuta una aproximación directa, sinseguir el procedimiento de aproximación porinstrumentos publicado
…
44Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
… Los hechos
Al alcanzar la MDA, latripulación no obtiene lasreferencias visualesnecesarias
La tripulación deja laMDA sin las referenciasvisuales requeridas ycontinua al aterrizaje
La aeronave se estrellacontra el terreno pocoantes de la pista en uso
Constataciones
La tripulación devuelo cometió varioserrores
45Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Pero
1. La integración de latripulación era legal perodesfavorable teniendo encuenta las exigentescondiciones del vuelo
2. Conforme a las prácticas dela compañía, el piloto hizouna aproximación directa loque era contrario a lareglamentación
3. La compañía teníaproblemas constantes con lainterpretación de lasreglamentaciones
4. El nivel de seguridad de laoperación no estaba deacuerdo a losrequerimientos yexigencias de unaoperación comercial conpasajeros
5. El aeródromo no tenía elpersonal ni los recursosnecesarios para aseguraroperaciones regulares
6. No existían normas paralas operaciones de cabotaje
7. Había falta de supervisiónde las instalaciones de losservicios de tráfico aéreo
46Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
… Pero
Las autoridades aeronáuticas no tuvieron en cuenta violaciones anteriores de la compañía
La legislación aeronáutica no estaba actualizada
Decisión de continuar unaaproximación por debajo dela MDA sin contacto visual
Presión operacional
Pobre cultura de seguridadoperacional de la compañía
Había objetivos en conflictodentro de las propiasautoridades
Había falta de recursosdentro de la autoridad
Faltaba una políticaaeronáutica en apoyo a laautoridad
Existían deficiencias en elsistema de capacitación yentrenamiento
47Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Recomendaciones de seguridad operacional Recomendaciones operativasPero1. Revisar el proceso de
otorgamiento del AOC
2. Revisar el sistema de entrenamiento
3. Definir la política aeronáutica a fin que pueda proveer el apoyo necesario a las tareas de la administración aeronáutica
4. Actualizar la legislaciónaeronáutica
5. Reforzar la reglamentaciónactual como medidatransitoria
6. Mejorar el sistema deinvestigación de accidentes ylos procesos de inspección deaeronaves y aerovías
48Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
… son como los mosquitos …
49Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
... hay que drenar el pantano donde se nutren.
50Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Preguntas y respuestas
51Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
P: ¿Cómo se define la seguridad operacional enel Documento 9859 de la OACI?
R:
Transparencia N°
52Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
P: Enumere los cinco bloques con que se construye el accidente organizacional.
R:
Transparencia N°
53Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
P: Explique los componentes del modelo SHEL (L).
R:
Transparencia N°
54Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
P: Enumere tres características principales que afectan un reporte de seguridad efectivo.
R:
Transparencia N°
55Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
¿Cómo pueden ser caracterizadas lasorganizaciones en función de la gestión de lainformación de la seguridad?
R:
Transparencia N°
56Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
1. El accidente organizacional2. Contextos operativos y desempeño humano3. Errores y violaciones4. Cultura organizacional y reporte efectivo de
seguridad5. La gestión de la información de la seguridad
57Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
Módulo N° 2 Conceptos básicos de
Seguridad Operacional
Revision N° 14
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