AUTORES: Begoña Iturre Salinas, Begoña Canteli Padilla, Aranzazu Urresola Olabarrieta, Diana Gorostiza Laborda, Inés Olaso Elejoste, Alberto Lamiquiz Vallejo.
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM
prequirúrgica y la RM del especimen con la AP. Datos preliminares.
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
Introducción
El cáncer colorrectal es la neoplasia más
frecuente en nuestro medio en términos
absolutos; constituyendo la segunda
neoplasia más frecuente tanto en
varones como en mujeres tras el cáncer
de pulmón y mama respectivamente.
Su incidencia estimada en España es de
25.600 casos/año, teniendo un origen en
el recto entre un tercio y un cuarto de
todos los cánceres colorrectales.
El cáncer de recto tiene una tasa de
recurrencia local alta (4-32%), por lo
que el éxito del tratamiento depende de
una estadificación preoperatoria precisa
que permitirá seleccionar el tratamiento
inicial más adecuado.
El objetivo de la terapéutica está
directamente relacionado con la
obtención de los márgenes libres en la
anatomía patológica (Margen
Circunferencial de Resección- MCR-).
La escisión total del mesorrecto (ETM)
es la cirugía de elección en el cáncer de
recto.
El plano de disección está formado por
la fascia mesorrectal que envuelve la
grasa del mesorrecto y al recto (Fig.1a).
La presencia de tumor a 1mm o menos
de la fascia está directamente
relacionada con la recurrencia local.
Mientras que la ETM cura estadios
temprano de la enfermedad, la
radioterapia o quimioterapia
prequirúrgica permiten la disminución
del tamaño tumoral y de la
estadificación en la enfermedad más
extensa, aumentando la posibilidad de
obtener márgenes libres en la cirugía.
Consideraciones anatómicas
El recto se extiende desde la unión
rectosigmoidea hasta el anillo anorrectal.
Como referencia internacional, los
tumores de recto de dividen, en función
de la distancia entre su extremo distal y
el margen anal en bajos (hasta 5 cm),
medios entre (5,1 y 10 cm) y altos de
(10,1 a 15 cm).
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
Algunas estructuras anatómicas son
fundamentales para estadificar de forma
adecuada:
- La fascia mesorrectal, que representa
la fascia visceral de la porción
extraperitoneal del recto y envuelve
a la grasa mesorrectal (Fig.1a).
- Ligamento rectosacro, formado por
la fusión de la fascia mesorrectal y
la parietal que se juntan a la altura
de S4.
- Espacio retrorrectal, entre la fascia
parietal y el sacro, que contiene a los
vasos presacros (Fig.1b).
- Reflexión peritoneal anterior, que se
extiende desde la superficie vesical
en el varón o uterina en la mujer
hasta la cara anterior del recto
(Fig.1b).
FMR
Fig.1a Imagen axial de la anatomía
normal del recto. La fascia mesorrectal
(FMR) se objetiva como una línea
hipointensa rodeando a la grasa
mesorrectal (GMR).
GMR
Fig.1b Imagen sagital de la anatomía normal
del recto. Se objetiva la reflexión peritoneal
anterior (flecha) como una línea hipointensa
que se extiende desde la cara posterior del
útero a la cara anterior del recto. Espacio
retrorrectal (ERR).
ERR
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
Estadificación
Existen varios sistemas de clasificación del
Cáncer de recto, que son los sistemas
clásicos de Dukes, Astler- Coller y la
clasificación TNM, en su 7ª edición (Tablas
1 y 2) descrita por la AJCC (American
Joint committee of Cancer), que es la que se
utiliza internacionalmente. El sistema
AJCC/TNM describe la extensión del tumor
primario (T), la ausencia o presencia de
metástasis en los ganglios linfáticos
cercanos (N) y la presencia o ausencia de
metástasis (M).
Clasificación TNM (AJCC) .7th edition. Tumor primario: T TX El tumor primario no se puede evaluar T0 No hay prueba de un tumor primario Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o con invasión
de la lámina propia T1 Tumor que invade la submucosa T2 Tumor que invade la muscularis propia T3 El tumor atraviesa la muscular propia y llega a la subserosa o al tejido pericolónico o perirrectal no peritonealizado *pT3a Expansiones opcionales de T3 *pT3b Invasión < 1mm por fuera de la muscular propia *pT3c Invasión 1-5mm por fuera de la muscular propia *pT3d Invasión 5-15mm por fuera de la muscular propia T4 tumor que invade directamente otros órganos o
estructuras (T4a) o perfora el peritoneo visceral (T4b).
Ganglios linfáticos regionales: N Nx No se pueden evaluar los ganglios regionales N0 No hay metástasis ganglionar linfática regional N1a Metástasis en 1 ganglio linfático N1b Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos N2a Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos N2b Metástasis en más de 7 ganglios Metástasis a distancia: M Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia M0 No hay metástasis M1 Hay metástasis a distancia
Tabla 1. Clasificación TNM del cáncer de recto en
su 7ª edición.
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
En la actualidad, las pruebas de
imagen utilizadas para estadificar el
cáncer de recto son:
� RM
� Ecografía (US) transrectal
� TC
La sensibilidad, especifidad y
precisión diagnóstica de cada una de
ellas para la T y la N publicadas en
la literatura se resumen en la Fig.4.
La RM y la US transrectal presentan la
misma precisión diagnóstica en la
valoración de la N, siendo algo mayor
la precisión de la US transrectal (87%)
con respecto a la RM (82%) en la
valoración de la T.
Sensibilidad US RM TC T 93% 86% 78% N 71% 76% 52%
Especifidad US RM TC T 78% 77% 63% N 76% 80% 78%
Precisión diagnóstica
US RM TC
T 87% 82% 73% N 74% 74% 66%
Rectal carcinoma, Thin-Section MR Imaging for
Staging in 28 patients, Radiology 1999.
Fig.3. Representación esquemática del estadio
tumoral en el cáncer de recto según el sistema
de clasificación TNM.
Fig 4. Sensibilidad, especifidad y precisión
diagnóstica de la ecografía transrectal (US),
RM y TC.
Clasificación TNM por estadios (AJCC) 7th Edition. T N M Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1, T2 N0 M0 Estadio IIA T3 N0 M0 Estadio IIB T4a N0 M0 Estadio IIC T4b N0 M0 Estadio IIIA T1, T2 N1 M0 T1 N2a M0 Estadio IIIB T1 N2b M0 T2 N2 a-b M0 T3 N1 M0 T3 N2a M0 Estadio IIIC T4b N1 M0 Cualquier T N2 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Tabla 2. Estadificación TNM del cáncer de recto en su
7ª edición.
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
El TC, presenta una sensibilidad, especifidad
y precisión diagnóstica inferior a la RM y US
transrectal para la valoración de la T y la N sin
embargo, la técnica de elección para el
estudio de las metástasis a distancia (M) es el
TC.
Con la RM, los hallazgos radiológicos para
la estadificación del cáncer de recto se
resumen en la siguiente tabla (Tabla 3):
Fig.6. Imagen coronal T2 que muestra
neoplasia de la pared posterior del recto (*) que
no sobrepasa la capa muscular: línea
hipointensa (flecha); estadio T2.
ESTADIFICACIÓN NEOPLASIA DE RECTO POR RM
Tumor primario: T
T1 Tumor invade la submucosa. El diagnóstico generalmente es por anatomía patológica (Fig.5). T2 Extensión hacia muscular, con pérdida de interfase muscular-submucosa (Fig.6). T3 Extensión a la grasa perirrectal, con obliteración de la interfase muscular-grasa perirrectal (Fig.7). T4 Extensión en estructuras adyacentes o vísceras (Fig.8). Ganglios linfáticos regionales: N N1 1-3 ganglios afectados N2 4 o más ganglios afectados * El tamaño ganglionar > 5mm, es un criterio insuficiente, por lo que la presencia de un contorno irregular, morfología redondeada e intensidad de señal heterogénea son hallazgos sospechosos de afectación ganglionar.
Fig 5. Imagen microscópica de AP. Adenocarcinoma tipo
intestinal (flechas) sin invasión de la capa muscular. Estadio T1.
Mucosa (mu), submucosa (sub); muscular interna (mi); muscular
externa (me); grasa mesorrectal (gmr).
mi
me
mu submm
Tabla 3. Hallazgos radiológicos en RM en la
valoración de la T y la N para la estadificación del
cáncer de recto.
* *
gmr
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
Objetivos
• Valorar la precisión diagnóstica de
la RM pélvica en:
- Estadiaje local prequirúrgico de la
neoplasia de recto
- Estadiaje local de la pieza quirúrgica
tomando la AP como gold standard.
Material y métodos
• Entre enero del 2008 y febrero del
2010 han sido explorados mediante
RM prequirúrgica y del especimen
ex vivo 11 pacientes con diagnóstico
de adenocarcinoma de recto
(diagnosticado con biopsia) con el
fin de estadiar localmente la
enfermedad (valorar la T y la N).
• 6 de ellos eran varones y 5 mujeres,
presentaban una media de edad de
65 años con un rango de edad entre
40 y 90 años.
• Todos fueron informados del estudio
que se llevaba a cabo y dieron su
consentimiento informado para
participar en el mismo.
Fig. 8. Imagen sagital T2 (A) y T1 spir
postgadolinio (B) que muestran engrosaminento
mamelonado circunferencial y excéntrico de la cara
anterior del recto inferior con infiltración de la
pared posterior de la vagina (V): estadio T4(a).
Fig. 7 Imagen sagital T2 que muestra neoplasia
de la pared posterior del recto que sobrepasa la capa
muscular e infiltra la grasa perirrectal: estadio T3.
A
B
V
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
Se excluyeron del estudio los tumores
rectales en estadio T3 macroinvasor
(distancia a la fascia mesorrectal
inferior a 5mm) y los T4 debido en los
que se desestimó el tratamiento
quirúrgico de primera intención.
� La RM prequirúrgica se realizó en
un equipo de 1,5T con una
bobina de superficie Phase-Array
(Fig.9).
• A todos los pacientes se les instruyó
para que el día de la prueba
acudieran tras administración de un
enema de limpieza 8 horas antes de
su inicio y se les administró gel
ecográfico endorrectal a los casos
que se consideraron necesarios para
identificar mejor el tumor.
• En ningún caso fue necesaria la
administración de contraste
(gadolinio) i.v.
• Las secuencias realizadas :
- Secuencias rápidas localizadoras.
- Secuencias TT2 (plano axial,
coronal, sagital y para-axial
perpendicular al tumor y al eje
rectal).
- Secuencia TSE T1 (axial).
• La RM del especimen se realizó
inmediatamente (30-45 minutos) tras
la intervención quirúrgica.
Se realizó en un equipo de 1,5T con
una bobina de superficie.
Las secuencias realizadas:
- Secuencia TSE T1 (axial).
- Secuencias TT2 (plano axial,
coronal y sagital).
Posteriormente, las variables T (tamaño
tumoral) y N (afectación ganglionar) en
la RM prequirúrgica, T y N en la RM
del especimen así como en la anatomía
Figura 9. Bobina de superficie Phase-Array.
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
patológica, se han descrito mediante
tablas de frecuencia y contingencia.
Además, se ha descrito la sensibilidad y
especificidad de la RM prequirúrgica y
RM del especimen para la valoración
de la N y se ha relacionado las variables
T en la RM prequirúrgica y
posquirúrgica mediante el índice Kappa.
Resultados
• En la estadificación de la T, la RM
prequirúrgica y del especimen
establecieron el mismo estadio en
los 11 pacientes, con un índice de
correlación Kappa =1 con p < 0,001.
Medidas simétricas
Valor
Error típ. asint.a T aproximadab
Sig. aproximada
Medida de acuerdo
Kappa 1,000 ,000 3,317 ,001
N de casos válidos
11
a. Asumiendo la hipótesis alternativa. b. Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.
10 casos (91 %) fueron clasificados como
T3 y 1 caso (9%) como T2.
• El único caso clasificado como T2
tanto en la RM prequirúrgica como
en el especimen se confirmó en la
AP: (Figs.10, 11 y 12).
Tabla de contingencia Resonancia preQx * Resonancia postQx
Recuento
Resonancia postQx T2 T3 Total
T2 1 0 1 Resonancia preQx
T3 0 10 10 Total 1 10 11
ESTADIFICACIÓN DE LA T CON LA RM PRE Y POSTQUIRÚRGICA
91%
9% T3 T2
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
FMR
Fig.10. Imagen coronal T2 que muestra
neoplasia de la pared posterior del recto (*) que
no sobrepasa la capa muscular : línea
hipointensa (flecha); estadio T2.
A
B
Fig.11. Imagen del especimen axial (A) y
coronal (B) T2 tras ETM que muestra
engrosamiento tumoral rectal (*) contenida por
la capa muscular hipointensa: estadio T2. Se
objetiva asimismo íntegra flecha) la FMR
(fascia mesorrectal).
*
*
*
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
• De los 10 casos estadificados como
T3 en la RM pre y posquirúrgica, 8
casos (80%) se confirmaron como
T3 (Figs.13, 14, 15 y 16) pero hubo
2 casos (20%) clasificados como T3
que fueron en realidad T2 (Figs. 17,
18,19,20).
Fig. 13. Imagen axial T2 que muestra
neoplasia de la pared posterior del recto
(flecha) con extensión a la grasa perirrectal
(estadio T3).
Fig. 14. Imagen sagital T2 que muestra la
neoplasia de la pared posterior del recto (flecha)
con extensión a la grasa perirrectal.
Fig. 12. Imagen de AP correspondiente que muestra neoplasia de
recto con infiltración de la capa muscular (flechas) sin
sobrepasarla: estadio T2 confirmado en la AP.
Muscular interna (mi); muscular externa (me); grasa mesorrectal
(gmr)
me
mi
gmr
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
A
Fig. 16. Imagen de AP correspondiente que muestra
adenorcarcinoma intestinal (flechas) que soprepasa la capa
muscular e infiltra la grasa mesorrectal (flechas): estadio T3
confirmado en la AP.
Muscular externa (me); grasa mesorrectal (gmr)
me
gmr
Fig. 15. Especimen. Imágenes axial (A) y
coronal (B) T2 que muestran neoplasia de la
pared posterior del recto con infiltración
transmural y retculación de la grasa perirrectal
(flechas) : estadio T3.
*
B
A
*
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
Fig 19. Pieza macroscópica correspondiente . Neoplasia
de recto con afectación de la capa muscular, la cual se
encuentra interrumpida (flecha), sin poder descartar
afectación de la grasa mesorrectal macroscópicamente.
Fig. 20. Imagen microscópica de AP correspondiente
que muestra neoplasia rectal con gran afectación de
la capa muscular sin sobrepasarla, por lo que es un
estadio T2.
Capa muscular (m) , grasa mesorrectal (gmr).
Fig 17 (A y B). Imagen axial T2 que muestra
engrosamiento mamelonado del recto (*) contenido por
la capa muscular (flecha recta en A ) practicamente en
toda su circunferencial con espículas ( flecha curva en
B ) en grasa mesorrectal en localización posterior
izquierda: T3 microinvasor .
Fig 18. Especimen. Imagen coronal T2 que muestra
engrosamiento mamelonado del recto con interrupción
de la capa muscular en la pared lateral izquierda y
afectación de la grasa perirrectal (flecha). Se confirma
estadio T3 microinvasor en el especimen.
gmr
gmr
m
B
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
• En ambos casos, las espículas
hipointensas que desde la pared
rectal se extendían a la grasa
mesorrectal correspondían con una
reacción fibrosa peritumoral y no
deben considerarseT3; si bien, en
algunas ocasiones, esta fibrosis
puede contener células tumorales
que convertirían a este tumor en un
estadio T3, imposible de detectar en
la RM.
• En la valoración de la N, la RM
prequirúrgica estadifica 5 N0, 5 N1
y 1 N2.
• Los 5 N0 y 3 N1 se confirman en la
AP ( Figs. 21 y 22).
• Hay 3 casos (2 N1 y 1 N2 ) que
sobreestadifica la RM prequirúrgica,
siendo en realidad 3 N0.
Pese a ser la n pequeña, si clasificamos la
variable N de la RM prequirúrgica y de la
AP en patológica (estadios N1 y N2) y en
no patológica ( estadio N0), la sensibilidad
para la valoración de la N de la RM
prequirúrgica es del 100% (3/3) y la
especificidad del 62,5% (5/8).
• En la valoración de la N, la RM del
especimen clasifica 4 estadios N0, 5
estadios N1, 2 estadios N2.
• Los 4 N0, 2 N1 y 1 N2 se confirman
en la AP.
• Hay 4 casos ( 3 N1 y 1 N2) que
sobreestadifica la RM del especimen
con respecto a la AP ( Figs. 23 y 24).
• En este caso, la sensibilidad de la
RM del especimen para la
valoración de la N comparado con
la AP es del 100% (3/3) y la
especifidad es del 50% (4/8).
Tabla de contingencia PreQxN_ * APGoldst_
Recuento
APGoldst no
patológico patológico Total
no patológico
5 0 5 PreQxN
patológico 3 3 6 Total 8 3 11
Tabla de contingencia RMpostQXN_ * APGoldst_ Recuento
APGoldst no
patológico patológico Total
no patológico
4 0 4 RMpostQXN
patológico 4 3 7 Total 8 3 11
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
Fig. 24. Imagen microscópica de AP correspondiente
que muestra ganglio reactivo con múltiples folículos
linfoides (flechas) sin objetivarse infiltración tumoral.
Fig. 22. Imagen microscópica de AP correspondiente
que muestra ganglio con múltiples folículos linfoides
(F) y pequeños focos de infitración tumoral ( flechas)
correspondiente con adenocarcinoma tipo intestinal.
Fig 23. Especimen. Imagen axial T1 que muestra
múltiples adenopatías (flechas) de más de 1 cm de
diámetro y de morfología redondeada: criterios
sugestivos de infiltración tumoral.
N ( Neoplasia rectal con reticulación de la grasa
perirrectal: estadio T3).
Fig 21. Imagen coronal T2 que muestra adenopatía
(flecha) de 7mm de diámetro y de morfología
redondeada: criterios sugestivos de infiltración tumoral.
N ( neoplasia rectal estadio T2).
F F
F
N
N
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
Conclusiones
• La RM prequirúrgica tiene la misma
precisión diagnóstica que la RM de
la pieza para la evaluación de la T.
Con respecto a la AP su precisión
diagnóstica es del 80%. Los casos de
discrepancia respecto a la T han sido
por sobreestadificación
considerando T3 microinvasores
pequeñas reacciones peritumorales
desmoplásicas, problema
compartido con el análisis de las
piezas macroscópicas en la AP
donde requieren el estudio
microscópico para objetivar si
presenta celulas tumorales.
• La precisión diagnóstica
de ambas disminuye en la
valoración de la afectación
ganglionar metastásica con valores
de sensibilidad del 100% pero con
menor especificidad : 62,5% y 50 %,
lo que hace pensar que el criterio de
tamaño ganglionar no es fiable.
• Además clasicamente se ha dado
mucha importancia a la morfología
de los ganglios de forma que cuando
adquieren aspecto redondeado son
tumorales, sin embargo tampoco es un
criterio fiable.
Bibliografía
• Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: Results of the MERCURY study, Radiology 2007; 243: 132-139
• Rectal cancer: Review with
emphasis on MR imaging. Regina GH, Beets-Tan, Geerard L. Beets, Radiology 2004; 232:335-346
• Rectal carcinoma: Thin-section MR
imaging for Staging in 28 patients. Gina Brown, Catherine J. Richards, Robert G. Newcombe, Andrew G. Radcliffe, Declan P. Carey, Michael W. Bourne, Geraint T. Williams. Radiology 1999; 211:215-222
• Morphologic predictors of lymph
node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Gina Brown, Catherine J. Richards, Michael W. Bourne. Radiology 2003; 227:371-377
• Rectal adenocarcinoma: assessment
of tumour involvement of the lateral resection margin by MRI of resected specimen :L Blomqvist, C Rubio, T Holm, M Machado and T Hindmarsh , The British Journal of Radiology 1999; 72:18-23
Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del espécimen con la AP. Datos preliminares
• High-Resolution MRI of the Anatomy Important in Total Mesorectal Excision of the Rectum : Gina Brown, Alex Kirkham, Geraint T. Williams, Michael Bourne, Andrew G. Radcliffe, Joanne Sayman, Richard Newell, Chummy Sinnatamby and Richard J. Heald. AJR 2004; 182:431-439
• Rectal carcinoma: High –Spatial-
Resolution MR Imaging and T2 Quantification in Rectal Cancer Specimens: Jens C. Stollfuss, Karen Becker, Andreas Sendler, Stefan Seidl, Marcus Settles. Radiology 2006; 241:132-141
• Prognostic significance of the
circumferential resection margin following total mesorectal excision for cancer. Wibe A, et al. Br J Surg 2002; 89:327-34.
• Distance between the rectal wall and
mesorectal fascia measured by MRI: Effect of rectal distension and implications for preoperative prediction of a tumour-free circumferential resection margin A. Slater, S. Halligan, S. Taylor, M. Marshall .Clinical Radiology, Volume 61, Issue 1, Pages 65-70
• Estadificación del cáncer de recto.
J.R ayuso Colella, M.Pagés Llinás y C.Ayuso Colella.Revista Radiología enero-Febrero 2010. 52; 18:27.
• Rectal Cancer: Local Staging and
Assessment of Lymph Node Involvement with Endoluminal US, CT, and MR Imaging-A Meta-Analysis: Shandra Bipat, Afina S. Glas, Frederik J. M. Slors, Aeilko H. Zwinderman, Patrick M. M. Bossuyt, and Jaap Stoker Radiology 2004 232:773-783
Top Related