Universidad Abierta Interamericana
Cátedra de Medicina Interna
Aux. alumna: Camila DorregoJunio 2016
NEUMONÍA
Incidencia anual: 5 a 11 casos cada 1000 personas.
En Argentina: 6ta causa de muerte, y 5ta en mayores de 60 años.
Mortalidad:
- paciente ambulatorio: 0,1- 5%
- paciente que requiere hospitalización puede superar 50%, especialmente los que se encuentran en UTI.
Epidemiología:
Infección aguda del parénquima pulmonar.
En pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.
Signos y síntomas de infección respiratoria baja.
Infiltrado nuevo en la radiografía de tórax.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: concepto
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: concepto
• Infección del parénquima pulmonar• Después de, como mínimo, 48 a 72 horas • de hospitalización.
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es aquella que aparece en pacientes tratados con AMR.
La importancia en diferenciar si se trata de una NAC o una NIH radica en los diferentes microorganismos que predominan como causantes en las distintas entidades, lo que determinará la conducta terapéutica.
Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Virus (Influenza A y B)
Principales agentes productores de NAC en adultos:
Principales agentes productores de NIH
Pseudomona aeruginosaStaphilococcus aureus
Acinetobacter spp.EnterobacteriasHaemophilus
Streptococcus pneumoniaeHongos y virus: más frecuente en
inmunodeprimidos
AMBULATORIO HOSPITALIZADO UTI
Streptococcus pn. 28,1 23,5 29,8
Mycoplasma pn. 8,5 7,2 1,6
Haemophylus I. (fumadores, <65, comorbilidades)
7 4,4 7,6
Chlamydia pn. 6,3 7,1 1,4
Legionella spp 0,9 5 6,7
BGNA 0,4 3,0 9
Staphylococcus A. 0,2 1,1 12,2
Chlamydia burnetti 0,9 0,9 1
Pseudomona A. 0,2 2 3
Mycoplasmacatarrhalis
- 1,4 3,1
Mycobacterium Tbc 0,2 1 1,7
Todos los virus 17,3 10,1 2,4
Influenza A y B 8,8 6,2 1
Mixtas 3,2 8,3 14,8
Nada 55,3 46 38,6
CONDICIONES EPIDEMIOLÓGICAS -> PATÓGENOS ESPECÍFICOS
Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, BGNA, MTBC
EPOC y/o tabaquismo
S. pneumoniae, H. Influenzae, Mycoplasmas catarrhalis, Legionella pneumophila.
Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae, S. Aureus
Geriátricos S. Pneumoniae, BGNA, H. Influenzae, S. Aureus, anaerobios, Chlamydia pneumoniae
Mala higiene dental
Anaerobios
ADEV S. Aureus, anaerobios, TBC, Pneumocystis Jiroveci
Infección temprana HIV
S. pneumoniae, H. Influenzae, TBC
Infección tardía HIV
+ P. Jiroveci, Cryptococcus sp. Histoplasma sp.
Aspiraciónmasiva
Anaerobios, BGNA, neumonitis química
Obstrucción VA Anaerobios, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. Aureus
Enfermedadestructural(bron-quiectasias,FQ)
Pseudomonas Aeruginosa, S. Aureus
Paciente joven con neumonía grave y epidemiología compatible tener en cuenta infección asociada a HIV, sindromepulmonar por hantavirus, y leptospirosis.
TAMPOCO OLVIDAR…
VÍAS DE TRANSMISIÓN
• HEMATÓGENA
• INHALATORIA
• COLONIZACIÓN DE LA MUCOSA • DE VÍA AÉREA SUPERIOR Y DESCENSO.
(CANALICULAR)
¿CÓMO DIAGNOSTICAMOS UNA NEUMONÍA?
TOS (82%)
EXPECTORACIÓN
FIEBRE (50%; en ancianos puede ser baja o no haber)
DISNEA (72%)
DOLOR PLEURÍTICO (50%)
HIPOREXIA (70%)
ESCALOFRÍOS
HEMOPTISIS (15%)
MAL ESTADO GENERAL
CONFUSIÓN (ancianos)
CLÍNICA
TAQUICARDIA
TAQUIPNEA
HIPERTERMIA
SIGNOS DE CONSOLIDACIÓN:
EXAMEN FÍSICO
PALPACIÓN: VIBRACIONES VOCALES ++EXPANSIÓN DE BASES –
PERCUSIÓN: EXCURSIÓN DE BASES –MATIDEZ O SUBMATIDEZ
AUSCULTACIÓN: MURMULLO VESICULAR –ESTERTORES CREPITANTES
SOPLO TUBARIOPECTORILAQUIA
TÍPICA ATÍPICA *
Presentación clínica: Comienzo agudo Comienzo subagudo
Esputo: purulento, mucopurulento, herrumbroso.
Esputo mucoso o tos seca.
Dolor Pleurítico Manifestaciones extrapulmonares: diarrea, dolor abdominal.
Falta de rta. a beta lactámicos
Signos Radiológicos Consolidación lobar o segmentaria
Infiltrados asimétricos heterogéneos
Derrame pleural Derrame pleural, cavitación y consolidación: poco frecuentes.
Diferencias entre neumonía Típica y Atípica:
*Más frecuentemente originada por bacterias intracelulares como LegionellaPneumophyla, C. pneumoniae, C. psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiellaburnetii; y virus respiratorios.
Localización, extensión (puede tener relación con la gravedad y el pronóstico)
Patrón radiológico (alveolar, intersticial, bronconeumónico)
Complicaciones (derrame pleural, cavitación)
Enfermedades pulmonares asociadas
Diagnósticos alternativos (atelectasia, enfermedad difusa del parénquima, IC, Ca pulmón, vasculitis, embolia de pulmón, etc)
CONFIRMAMOS EL DIAGNÓSTICO:
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX FRENTE Y PERFIL
Neumonía por Mycoplasma Pn.
Neumonía por Chlamydia Pn.
Deshidratación
Neutropenia
Neumonía incipiente
Enfisema bulloso
Pneumocystis Jirovecii
Neumonía sin infiltrados radiológicos
Paciente con sospecha clínica
de NAC
< 65 años, sin comorbilidades
>65 años o con comorbilidades
Placa de tórax
Inicio tto. empírico
Placa de tórax
Laboratorio
Estudios microbiológicos
Inicio tto. empírico
Hemograma completo (Recuento GR, hematocrito, índices hematimétricos, recuento y fórmula leucocitarias, recuento de plaquetas)
VES, PCR
Uremia y creatininemia
Glicemia
Hepatograma
Ionograma sérico
Saturación de oxígeno (puede reemplazar o ser complementada con gases arteriales)
Pruebas de coagulación
Laboratorio (especial en pacientes que
puedan requerir internación)
En menos del 50% de los casos se logra un esputo de buena calidad (sin atb previos, >25 PMN y <10 células epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos):
DIRECTO: En esputo de buena calidad la especificidad del examen directo con GRAM para S. Pneumoniae y H. Influenzaesería elevada. Así mismo el neumococo forma parte de la flora normal en casi la mitad de los adultos sanos y puede colonizar el TRI de pacientes con bronquitis crónica, por lo tanto su identificación no siempre implica el diagnóstico de NAC.
CULTIVO: Tiene baja especificidad y sensibilidad pero puede ser útil frente a la sospecha de TBC y otros agentes menos prevalentes.
Diagnóstico microbiológico
ESPUTO
Hemocultivos: (2 muestras en distintos sitios de punción) en paciente que se hospitaliza.
BAL; Esputo inducido: recomendado sólo para descartar M. Tuberculosis o P. Jirovecii en pacientes que no producen esputo adecuado y exista fuerte sospecha clínica.
Serología, PCR: Gérmenes dificiles de cultivar: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Hantavirus y los demás virus respiratorios.
Toracocentesis y estudio del líquido pleural: en derrames significativos.
Otros: PCR y Ag urinario Legionella, y Ag urinario neumococo.
Métodos de diagnóstico de laboratorio para Influenza:
• Aislamiento del virus Influenza en muestras de secreciones respiratorias (esputo, aspirado nasofaríngeo o hisopado nasofaríngeo, en pacientes intubados a través del aspirado endotraqueal o BAL).
• Detección de Ag o del genoma viral en las muestras.
• Inmunofluorescencia: método virólógico rápido que distingue • entre Influenza A y B.
EVALUACIÓN CLÍNICA:
Primer paso: ¿ESTAMOS FRENTE A UNA NEUMONÍA?
Siguiente paso: Determinar la necesidad de hospitalización:
PSI (Pneumonia Severity Index)
CURB 65 (British Thoracic Society)
Guía del comité intersociedades (Argentina)
(Tener en cuenta la condición socioeconómica, tolerancia oral, fiabilidad de cumplimiento terapéutico, probabilidad de regreso
para control, y otros factores comórbidos no considerados en estas guías. )
NINGUNA REEMPLAZA EL JUICIO CLÍNICO
Edad
Hombres edad en años
Mujeres edad – 10
Residencia +10
Comorbilidad:
Neoplasia +30
Hepática +20
Cardíaca +10
Cerebrovascular +10
Renal +10
Examen Físico:
Confusión +20
FR > o igual 30 +20
PAS<90 +20
T° <35°C ó > ó igual 40°C +15
FC > o igual 125 +10
Lab/Radiología
pH <7,35 +30
BUN >30 +20
Na< 130 +20
Glucosa >250 +10
Hematocrito <30% +10
PaO2<60 +10
Derrame pleural +10
PSICLASE Resultados RIESGO DE
MUERTE
I <50 añosNocomorbilidadEF normal
BAJOTTO AMB
II < o igual 70 puntos
BAJOTTO AMB
III 71 – 90 puntos
BAJOOBS 24 HS
IV 91 – 130 puntos
INTERMEDIOHTAL/UTI
V >130 puntos ALTOHTAL/UTI
ÍTEM PUNTOS
CONFUSIÓN 1
ÚREA ELEVADA>42 mg/dL ó >7 mEq/L 1
FRECUENCIA RESPIRATORIA >30 rpm
1
PA: (BP) TAS < 90 ó PAD <60 mmHg 1
EDAD = ó > 65 AÑOS 1
Score CURB 65
0 – 1 PUNTOS: GRUPO DE BAJO
RIESGO: TRATAMIENTO AMBULATORIO
1 – 2 PUNTOS:GRUPO DE
RIESGO INTERMEDIO:
HOSPITALIZARO si sat <92% (SADI)
3 O MÁS PUNTOS:
GRUPO DE ALTO RIESGO:
UTI
o Presencia de 2 o más modificadores:Edad >65, alcoholismo, IR, hepatopatía, ECV, neoplasia,
enfermedad pulmonar crónica, DBT, IC, internación el año anterior por NAC.
o Gravedad por examen físico: FR>30 rpm, TAS<90 O TAD<60, FC>125 lpm, T°>40 Ó <35,
confusión mental.
o Gravedad por laboratorio: Úrea<50mg%, HTO<30%, Na<130 mEq/L, leucocitos <3000 ó
>40.000/ mm3, glicemia <250 mg%, pH <7,35, PaO2<60 mmHg.
o Gravedad por Rx tórax:Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados
multilobulares o aumento >50% en 24 hs.
o Razones sociales
Guía del comité Intersociedades(Argentina)
SÍ: INTERNACIÓNNO: MANEJO AMBULATORIO
2-3 Criterios menores:
TAS<90 mmHg
FR >30 rpm
Urea >50 mg/dl
Confusión mental
PaO2 /FiO2 <250
Compromiso de más de 2 lóbulos
¿Dónde interno? (Guía de comité Intersociedades)
Criterios mayores: Fallo respiratorio con potencial
necesidad de ARM Fallo hemodinámico con potencial
necesidad de inotrópicos Otras razones que requieran UTI
NO: SALA GENERAL SÍ: UTI
TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE CON NAC
AMBULATORIO: TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO, CON BASE EN LA SOSPECHACLÍNICA, SEGÚN LOS ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS. DEBE SERINSTAURADO PRECOZMENTE.
INDICAR ANTITÉRMICOS EN CASO DE FIEBRE (Paracetamol 500 mg cada6-8 horas; Ibuprofeno 400 mg cada 6 horas)
HIDRATACIÓN ABUNDANTE: Dado el aumento de la temperatura y FR con la consecuente pérdida de líquidos, debe recomendarse ingerir al menos 2 litrospor día.
CONTROL EN 48-72 HS PARA VER EVOLUCIÓN.
PAUTAS DE ALARMA: Dificultad respiratoria, fiebre persistente luegoDe 48-72 hs de tto., tos persistente mayor a 15 días (TBC), aumento de la disnea, Confusión, intolerancia oral: náuseas, vómitos.
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
PACIENTE AMBULATORIO (VO x 7 días)
MENOR DE 65 AÑOS, SIN COMORBILIDADES:
TTOSUGERIDO
AMOXICILINA 1 g cada 12 horas VO ó 500 mg cada 8 horas VO
TTO ALTERNATIVO
ERITROMICINACLARITROMICINA
AZITROMICINA
500 mg cada 6 horas VO500 mg cada 12 horas VO500 mg 1er día, luego 250 mg cada 24 hs por 4 días VO
Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
MAYOR DE 65 AÑOS, Y/Ó CON COMORBILIDADES:
TTOSUGERIDO
AMOXICILINA- ÁC. CLAVULÁNICO
875/125 mg cada 12 horas VO
TTO ALTERNATIVO
LEVOFLOXACINA
CEFTRIAXONA (no en alérgicos)
500 mg cada 24 horas VO
1 g cada 24 hs IM
Patógenos blanco: S. Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, S. Aureus y BGNA.
INTERNACIÓN EN SALA GENERAL (IV 10-14 días)
MENOR DE 65 AÑOS, SIN COMORBILIDADES Y CON FUERTE SOSPECHA DE ETIOLOGÍA PNEUMOCÓCCICA:
TTOSUGERIDO
AMPICILINA 1 g cada 6 horas IV
TTO ALTERNATIVO
CLARITROMICINALEVOFLOXACINA
500 mg cada 12 horas IV500 mg cada 24 horas IV
Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae.
MAYOR DE 65 AÑOS, Y/O CON COMORBILIDADES
TTOSUGERIDO
AMPICILINA- SULBACTAM +CLARITROMICINA
Ó+ CIPROFLOXACINA
1,5 g cada 6 horas IV500 mg cada 12 horas IV
400 mg cada 12 horas IV
TTO ALTERNATIVO
CEFTRIAXONA +CLARITROMICINA
Ó + CIPROFLOXACINA
*quinolona en vez de Ceft en alergia
1 g cada 24 horas IM 500 mg cada 12 horas IV
400 mg cada 12 horas IV
Patógenos blanco: S. pneumoniae, H. Influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. Aureus, BGNA, Legionella Pneumophila.
INTERNACIÓN EN UTI (IV 10-14 días)
PACIENTE CON NAC GRAVE QUE REQUIEREN INTERNACIÓN EN UTI;
SIN FACTOR DE RIESGO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA:
IGUAL QUE PACIENTE >65 Ó CON COMORBILIDADES INTERNADO EN SALA GENERAL.
CON FACTOR DE RIESGO PARA PSEUDOMONA AERUGINOSA:
TTOSUGERIDO
CEFEPIMA Ó PIPERACILINA/TAZOBACTAM
+CIPROFLOXACINA
2 g cada 8 horas IV4,5 g cada 8 horas IV
400 mg cada 8 horas IV
TTO ALTERNATIVO ENALÉRGICOS
AZTREONAM+
AMIKACINA+
LEVOFLOXACINA
2 g cada 8 horas IV
15 mg/kg/dia dosis diaria IV
750 mg cada 12 horas IV
Patógenos blanco: P. aeruginosa , S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila.
CON RIESGO PARA S. AUREUS METICILINO RESISTENTE
Agregar al esquema de tratamiento de elección:
VANCOMICINA 15 mg/kg cada 12 horas
+/-
CLINDAMICINA 500 mg cada 8 horasLINEZOLID 600 mg cada 12 horas
INTERNACIÓN EN UTI
Afebril por 48 hs
Ausencia de confusión mental
Saturación de oxígeno >90%
Tolera alimentos por vía oral
FR <25 rpm
Rx de tórax estable o en resolución
Clínica mejorada o estable
Paso de vía parenteral a oral
¿Tratamos para Influenza?
Mayores de 2 años y adultos:
Paciente que se interne con diagnóstico de IR aguda grave:TODOS
Paciente ambulatorio con ETI/ IRA: Pacientes con alto riesgo de complicaciones (mismo grupo a los que se les indica la vacuna antigripal)
El tto debe iniciarse dentro de las 48 hs del comienzo de los síntomas.
OSELTAMIVIR 75 mg cada 12 horas por 5 días.
PREVENCIÓNVACUNA ANTIGRIPAL: INDICACIONES:
- Trabajadores de la salud- Embarazadas en cualquier trimestre y puérperas con niños menores de 6 meses de
vida.- Niños de 6 meses a menores de 2 años: independientemente de factores de riesgo.- Niños mayores de 2 años y adultos hasta los 64 años inclusive, con
comorbilidades: respiratorias, cardíacas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas; pacientes oncohematológicos y transplantados;
- Otros: IMC>40, DBT, IRC en diálisis o con expectativas de ingresar a ésta en los próximos 6 meses, retraso madurativo grave en menores de 18 años de edad, sindromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves. Tratamiento con AAS en menores de 18 años. Convivientes o contactos estrechos de enfermos oncohematológicos. Contactos estrechos con niños menores de 6 meses (convivientes, cuidadores en jardines maternales)
- Pacientes mayores o igual de 65 años del sector público.
VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA: INDICACIONES
1. Mayores de 65 años, inmunocompetentes. Los vacunados hace más de 5 años, sólo si tenían menos de 65 deben revacunarse.
2. Menores de 65 años con riesgo de enfermedad neumocóccica o sus complicaciones (enfermedad CV crónica, enfermedad pulmonar o hepática crónica, enfermedad renal crónica, DBT, alcoholismo y fístula de LCR). No se requiere revacunación.
3. Asplenia funcional o anatómica. Revacunación a los 5 años.4. Pacientes inmunocomprometidos. Revacunación a los 5 años.
PREVENCIÓN
MUCHAS GRACIAS
Bibliografía
«Neumonía Aquirida en la Comunidad – Guía práctica Elaborada por un ComitéIntersociedades» Buenos Aires 2003.
Farreras, Rozman; «Medicina Interna» 16ta Edición; Elsevier España 2009.
«Neumonía adquirida en la comunidad». Nueva normativa de la Sociedadespañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
«Neumonía Intrahospitalaria: Guía clínica aplicable a Latinoamérica preparadaen común por diferentes especialistas»: Grupo Argentino-Latino Americano
De estudio de la Neumonía Nosocomial (GALANN)
«Programa de Capacitación; Infecciones prevalentes en el primer nivel de atenciónMinisterio de Salud; 2012.
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