Neumonía
Dra. Faridy Helo Guzmán Médico Especialista en Geriatría y Gerontología
Definición Inflamación aguda del parénquima
pulmonar Etiología variada (Infecciosa, química,etc) Produce que alveolos y bronquiolos
pulmonares se taponen con la presencia de exudados
Patrones diversos de manifestaciones clínicas (Típica y atípica)
Problema frecuente y de impacto potencialmente letal.
Generalidades
Incidencia de NAC: 1/100 habitantes 6 casos/1000 en grupo de edad de 18
a 39 años 34 casos/1000 en personas mayores
de 75 años Incidencia de neumonía nosocomial:
Anualmente 8 casos/1000 habitantes Médico de Atención Primaria atiende
un promedio de 1 caso cada mes
Generalidades
Porcentaje de hospitalización: 20% 90% del gasto anual de enfermedad Dentro del porcentaje de manejo
hospitalario 5-10% requieren ingreso UCI
Ubicada dentro de las 10 primeras causas de mortalidad
Afecta ambos sexos por igual Frecuente en ancianos y en invierno
Mecanismos de Defensa Pulmonar
Pulmón tiene estructura compleja de agregados de unidades formadas por ramificaciones progresivas de los bronquios
A nivel de bronquiolos el 80% de las células epiteliales cilíndricas son ciliadas c/u con 200 cilios
El movimiento ciliar está coordinado entre las células adyacentes
A nivel de tráquea y bronquios las células ciliadas se intercalan con células productoras de moco
Mecanismos de Defensa Pulmonar Paredes alveolares se componen de endotelio
capilar con líquido de revestimiento epitelial con presencia de macrófagos e inmunoglobulinas que pueden opsonizar o incluso en caso de activación del complemento destruir patógenos microbianos
La vía respiratoria inferior es estéril por funciones de filtrado y eliminación
Partículas > de 10 micras se filtran en mucosa nasal y de 2 a 10 micras se atrapan en orofaringe, sólo < 2 alcanzan los alveolos
Transmisión
Aspiración de m.o. que colonizan orofaringe (50% adultos normales durante el sueno tienen este problema)
Inhalación de aerosoles infecciosos Ejemplo: Tuberculosis
Diseminación hematógena atraves de un foco de infección extrapulmonar
Patogenia
AmbienteOcupación
TabaquismoContaminación
HuespedBarreras mecanicas
y anatomicasInmunidad celular
y humoral
AgentePatógenoVirulencia
Adherencia
Etiología
Origen bacteriano: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Otros: Mycoplasma, Pseudomona,
Enterobacteriaceae etc. Hongos: Candidiasis, histoplasmosis,
aspergillosis, etc Parásitos: Toxoplasmosis, ascaridiasis,
etc.
Etiología Viral
Niños
Virus respiratorio sincicial
Parainfluenza Influenza Tipo A
Adultos
Adenovirus Influenza Tipo A Influenza Tipo B
Etiología por Ubicación
Comunidad: Streptoccus pneumoniae Haemophilus influenzae
Hospitalario: Bacilos entéricos gram negativos Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus
Asilos de ancianos: Considerar como hospitalario
Factores Predisponentes
Edad avanzada Alteraciones de conciencia Invasión de la vía aérea Alteración de mecanismos de defensa
pulmonar Tabaquismo, alcoholismo, e hipoclorhidria
gástrica Inmunosupresión por comorbilidad o de
origen medicamentoso Patologías cardiovasculares o
insuficiencias de órganos vitales
Manifestaciones Clínicas
Aparición aguda con evolución gradual
Ataque al estado general que puede asociar cefalea, mialgias, astenia, adinamia, anorexia, etc
Cuadro febril y escalofríos Taquipnea y disnea Dolor torácico pleurítico
Manifestaciones Clínicas
Tos que puede ser desde seca hasta con presencia de esputo abundante
Auscultación con crépitos, movilización de secreciones, broncoespasmo, datos de consolidación pulmonar, presencia de derrame pleural, etc.
Alteraciones en el estado de conciencia o confusión mental
Presentación
Típica Aparición brusca Cuadro febril Tos productiva de
esputo purulento Dolor torácico
pleurítico con infiltrado pulmonar alveolar
Origen bacteriano
Atípica Ataque al estado
general de leve a moderado
Curso insidioso Tos seca Infiltrados
pulmonares intersticiales
Origen viral
Estudios Básicos
Hemoleucograma completo Niveles de nitrogeno ureico y
electrolitos Pruebas de función hepáticas Gases arteriales Frotis y cultivo de esputo Radiografía de torax EKG
Gases Arteriales
Valorar la severidad de la enfermedad
Presencia de hipoxemia Alteraciones a nivel del equilibrio
ácido base Considerar la indicación de aporte
de oxígeno para el paciente
Frotis y Cultivo de Esputo
Muestras adecuadas en < 50% casos Calidad de la Tinción de Gram
establecida por criterio de > 25 PMN y < 10 células epiteliales por campo de bajo aumento
Ciertos patógenos realtivamente frecuentes (anaerobios, hongos, etc.) no cultivan o crecen en los métodos habituales
Radiografía de Torax
Recordar que la evolución clínica precede la evolución radiológica
Documentar presencia de infiltrados pulmonares ( Localización, extensión, afectación pleural, cavitaión, etc.)
Descartar otras patologías como EAP, neumotórax, o neoplasias pulmonares.
Considerar control en 2 semanas
Evolución y calidad
Estudios Complementarios
Procedimientos invasivos o exámenes complejos especiales que usualmente se requieren en cuadros severos que ameritan hopitalización: Hemocultivos (No de rutina) Aspirado bronquial Broncoscopía Serología
Diagnóstico
Historia clínica y examen físico
Datos de estudios básicos disponibles o necesarios según se individualice el caso
Criterio es principalmente CLINICO
Diagnóstico Diferencial
Neoplasia de pulmón Exacerbación de EPOC Embolismo o infarto pulmonar ICC o edema pulmonar Neumonitis por hipersensibilidad o lesión
pulmonar inducida por fármacos Tuberculosis o sarcoidosis Otras (Bronquiolitis, parasitosis, micosis,
etc)
Clasificación de Severidad
Diversas escalas y puntuaciones se han creado para establecer parámetros que permitan discriminar aquellos pacientes que pueden recibir tratamiento de forma ambulatoria de los que deben de ser internados para manejo hospitalario de su enfemedad
Criterios de Hospitalización
Datos Clínicos Edad Confusión mental o delirio Morbilidad asociada Fracaso previo de tratamiento
ambulatorio o no posibilidad de terapia vía oral
Taquipnea>30, taquicardia>140, hipotensión<90 mmHg sistólica
Criterios de Hospitalización
Datos de Laboratorio Cambios en el leucograma Hipoxemia con PO2 arterial < 60
mmHg Complicaciones supurativas Evidencia de germen agresivo Focos múltiples o gran extensión
radiológica
Manejo del Paciente con Neumonía
Neumonía
TerapiaAmbulatoria
Leve
TerapiaHospitalaria
Comorbilidadasociada
Sin comorbilidad
EnfermedadLeve-mod
Comorbilidadasociada
Sin comorbilidad
Enfermedadsevera
Riesgo UCI
Recomendaciones
Generales: Reposo relativo Hidratación Oxígeno
Específicas Expectorantes Analgésicos
Recomendaciones
Ambulatorio Quinolonas v.o. Amoxacilina (ácido clavulánico) Macrólidos (claritromicina) Cefalosporinas de segunda generación
Hospitalario Quinolonas i.v. (levofloxacina) Cefalosporinas de tercera generación +
aminoglucósidos o + macrólido
Prevención
Combatir tabaquismo y alcoholismo Mantener acidez gástrica Control de enfermedades crónicas Profilaxis:
Vacuna antineumococcica Vacuna anti-influenza
Conclusiones
Problema frecuente y causa de mortalidad
Adecuado abordaje permite distinguir el riesgo del paciente para su tratamiento
Terapia antibiótica debe ser elegida con criterio clínico de acuerdo a severidad de la enfermedad sea empírica o confirmada
Muchas Gracias!
Preguntas o comentarios?
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