Dra. Saimy SilvaPostgrado de Neumonologia Pediátrica
NEUMONIAS VIRALES METODOLOGIA DE
ESTUDIOS
2Charles R. Woods, MD, MS. Pediatric annals 37:10. 694-702. 2008
NEUMONÍA I
Múltiples definiciones PediatricsAnnalsOnLine.com Octubre 2008 :
“Subconjunto de infecciones del tractorespiratorio inferior”:•De cualquier etiología•Con fiebre de ≥ 38ºC acompañada de:•Signos del tracto respiratorio bajo•+ Evidencia radiológica de anormalidad enuno o ambos pulmones
Serv. Pediatría. Hospital Materno-Infantil. Enero 2009
NEUMONÍA II
Enfermedad infecciosa que cursa con: Inflamación del parénquima pulmonar + Fiebre y/o síntomas respiratorios +›Rx de tórax con infiltrado pulmonar.
HOSPITALARIA:• > 72 horas hospitalizado• < 7 días fuera del hospitalADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:• No hospitalizados en últimos 7 días• Hospitalizados < 72 horasOMS: “ TAQUIPNEA + DIFICULTAD RESPIRATORIA +
AP PATOLÓGICA
NEUMONÍA
Proceso inflamatorio del tejido pulmonar
especifico e inespecífico donde se encuentran
implicados múltiples factores
EPIDEMIOLOGÍA
Representa la causa principal de muerte en niños
Mata a 1,8 millones de niños anualmente
17% Muertes en menores de 5 años Por cada 1 min: 4 niños mueren por
neumonía Anualmente: 156 millones de casos Mayor prevalencia en áfrica y Asia
meridional 7-13% riesgo de defunción
• Aprox. 150 millones de episodios anuales entre menores de 5 años en países en desarrollo (95% del total mundial).– 11-20 millones requerirán hospitalización.– Más de 2 millones morirán (1 de cada 5 niños).
• Mata a un mayor número de niños y niñas que cualquier otra enfermedad.
• Más de 50% de casos y 84% del total de muertes a nivel mundial ocurren en Asia Meridional y África Sub-Sahariana.
EPIDEMIOLOGÍA
CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
19%
18%
10%10%8%
8%
4%3%
3%3%
2% 12%
Neumonía
EDA
Infecciones severas neonatales (Neumonía, Sepsis)
Parto prematuro
Asfixia de nacimiento
Malaria
Sarampión
Anomalías congénitas
SIDA
Accidentes
Tétanos neonatal
Otros
En 53% de casos está implicada la desnutrición.
World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of Children.Geneva: The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World HealthOrganization (WHO); 2006.
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
34%
3%23%
16%
3%
21%Bacteriana* (sola) Bacteriana* (múltiple)Bacteriana* y viral Viral (sola)Viral (múltiple) Patógeno desconocido
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
25%
18%15%9%
5%2%
2%24% Influenza A
VSRParainfluenza 1-3AdenovirusRinovirusInfluenza BEnterovirusMultiples virus*
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
FACTORES DE RIESGO DEL NIÑO
FACTORES DE RIESGO DEL MEDIO
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION RESPIRATORA BAJA
GRAVE
•Falta de Lactancia Materna
•Vacunación incompleta
•Prematurez bajo peso de nacimiento
•Desnutrición
•Hacinamientos
•Época Invernal Otoño/invierno
•Asistencia a guarderías
•Madres analfabeta
•Madres adolescente
•Contaminación ambiental o domiciliaria
•Menor de 3 meses
•Inmunodeficiencia
•Cardiopatías Congénitas
•Enfermedad pulmonar crónica
•Prematurez bajo peso de nacimiento
•Desnutrición
FACTORES DE RIESGO
HACINAMIENTO
TabaquismoMaterno
ContaminacionIntradomiciliaria
Bajo peso al Nacer
DESNUTRICION
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Prematuridad y bajo peso
Alteraciones Anatómicas de la vía aérea
Alteraciones del aparato mucociliar
Alteraciones inmunológicas
Síndrome aspirativo
Alteraciones Neurológico
Infecciones virales previas
Escasos recursos socioeconómicos
Neumonías 15
Evaluación Metodología Objetivos
Clínica
Radiológica
• Interrogatorio
• Examen físico
• Radiografía de tórax
Ante la presunción diagnóstica de neumonía, determinar:• Grado de gravedad• Etiología• Posibles patologíasasociadas;Confirmar el diagnóstico de la neumonía: etiología probable;
FUNDAMENTOS DE LA METODOLOGIA DIAGNOSTICA
DE LA NEUMONIA
Evaluación Metodología Objetivos
De laboratorio
Tratamiento
• Hemograma
• Tinción de Gram• Cultivos• Métodos rápidos•Ambulatorio
•Referencia
Confirmar la etiología de la neumonía;
• Antibióticos
• Control clínico (48 hrs)Internación hospitalaria:• Sala pediátrica• Unidad de Tx. Intensivo
FUNDAMENTOS DE LA METODOLOGIA DIAGNOSTICA
DE LA NEUMONIA
La neumonía estaría relacionada con tres situaciones:
1) Ausencia de mecanismos de defensa efectivos;
2) Grado de selectividad de la respuesta
inflamatoria para destruir patógenos con
escaso daño al parénquima pulmonar;
3) Incapacidad de reparación del tejido pulmonar.
Neumonías 18
Los gérmenes llegan al tejido pulmonar de varias maneras:
1. Por inhalación directa de partículas infecciosas,2. Por aspiración de secreciones a partir de la boca y la nasofaringe.3. Por depósito en los vasos pulmonares a partir de una diseminación hematógena de un foco de otra localización.4. Por penetración directa exógena: cirugía, traumatismo, broncoscopia.
NEUMONÍA PATOGENIA
Localización Mecanismo de defensa
Vías respiratorias superiores
Nasofaringe Vello de la nariz Anatomía de las vías
respiratorias superiores Aparato mucociliar
Secreción de IgA
Orofaringe Saliva Interferencia bacteriana
pH Producción de complemento
MECANISMOS DE DEFENSA
Conductos respiratorios
Tráquea, bronquios Reflejos de la tos y epiglótico Ramificación estrecha del árbol
res piratorio Aparato mucociliar
Producción de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA)
Vías respiratorias inferiores
Alvéolos, vías terminales Contenido del líquido alveolar (surfactante, fibronectina,
inmunoglobulinas, complemento, ácidos grasos libres, proteínas de unión al
hierro) Citocinas (TNF, IL-1, IL-8)
Macrófagos alveolares Polimorfonucleares Inmunidad celular
1. Inoculacion Por aerosoles
2. Replicacion Viral con Destruccion del Epitelio Ciliado
3. Atelectacias
4. FIBROSIS
FISIOPATOLOGIA
PATOGENIA
Llegada del virus a la vía aéreaUnión del virus al receptor celular
Influenza. (Ácido N Acetil-Neuraminico)
Parainfluenza. (Residuos de Ácido Sialico)
Adenovirus. (Receptor Coxsackievirus Adenovirus)Penetración del virus a la
célula
Desenvoltura del ácido nucleico
Woolf, Nevile. General pathology of viral infection in Cell tisue and disease. Third Ed, 2000 pp 291 - 305
PATOGENIA
• Denudación del epitelio ciliar
• Infiltración linfocitaria
peribronquial con edema
• Proliferación y necrosis del
epiteliobronquial
• Hiperinsuflación con áreas de
atelectasia
PATOGENIA
• Perdida de cilios en el epitelio traqueal
• Infiltración de células mononucleares y necrosis
• Perdida de membranas nucleares con Membrana Hialina
• Edema de los vasos sanguíneos
• Trombosis
• Necrosis Parenquimatosa y alveolar
PATOGENIA
Síntomas respiratorios:
(RINITIS Y TOS)
AUMENTO DEL TRABAJO RESP.RETRACCIONES
: INTERCOSTALE
SSUBCOSTALES SUPRACLAVICU
LARES
ALETEO NASAL
USO DE MUSCULOS ACCESORIO
S
TAQUIPNEA
MANIFESTACIONES CLINICAS
•cianosis
•Fatiga respiratoria
Infecciones graves
•estertores
•Sibilancias (difusas)
auscultación
• Orthomyxoviridae: Influenza
• Paramyxoviridae: VSR, Parainfluenza. Metapneumo
• Picornaviridae: Rhinovirus
• Coronoviridae: SARS
ARN
• Adenoviridae: Adenovirus
• Herpesviridae: CMV, EBV, Herpes virus.
ADN
NEUMONIA VIRAL
EDAD ETIMOLOGIA
Neonatos Bacterias: S: agalactiae, BGN (E. coli) L. monocytogenes,Virus. VRS, VHS, CMV, adenovirus…
1 mes – 3 meses Virus (VRS)Bacterias: S. pneumoniae, Hib, C. trachomatis, B. pertussis
3 meses – 5 años Virus (60%): VRS, Parainfluenzae 1, 3 adenovirus, influenzae A, BBacterias; S. pneumoniae, Hib
> 5 años Bacterias: M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaeVirus: menos frecuentes que en los grupos precedentes
ETIOLOGIA
NEUMONIAS VIRALES
AGENTES ETIOLÓGICOS 3 m 4 m–5a 6 a–10a
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO * ++++ +++ +
VIRUS PARAINFLUENZA *
Tipo 1 + ++ +
Tipo 2 + + +
Tipo 3 ++ +++ ++
VIRUS INFLUENZA *
Tipo A ++ +++ +++
Tipo B ++ ++ +
ADENOVIRUS *
Tipo ( 1,2,3,4,5,7,14,21) + ++ + ++
Rinovirus ++ + + + ++
(Virus coxsackie A9,A16,B1,B4,B5. Echo 9,11,19,22) + + +
Coronavirus - + +
Sarampión + ++ ++
Rubeola + - -
Varicela zoster + ++ ++
Citomegalovirus +++ ++ +
Ebstein barr - + + ++ +
Herpes Simple ++ + +
Neumonías 33
• Virales• Influenza• Adenovirus• Varicela Zoster• Sarampión• Citomegalovirus• Epstein Barr
NEUMONIAS PROGRESIVAS O FULMINANTES; ETIOLOGIAS
MAS FRECUENTES
VIRUS RNA
FAMILIA PARAMYXOVIRIDAE
GENERO PNEUMOVIRUS
PLEOMORFICOS
EXISTEN 2 TIPOS: A Y B
POSEEN ENVOLTURA
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
Se presenta en < 2 años.
La enfermedad dura de 5-7 días.
Compromiso inicial en vía aérea superior.
Invasión a bronquios, intersticial y alveolar.
Pérdida de función ciliarAtrapamiento aéreo. Obstrucción. Hiperinsuflación
Colapso alveolar Atelectasia. Falla de ventilación colat.
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
FiebreFaringitisTiraje intercostalTosPolipneaDisneaRinitisCianosis
CrepitantesSibilancias
CLÍNICA:
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
Metodología Diagnóstica:DEBE SER REALIZADO LOS PRIMEROS 2 DÍAS DEL
COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS
Detección de antígenos virales: a) Técnica de inmunofluorescenciab) Técnica de inmunoanálisis
enzimático
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
Metodología Diagnóstica:
CULTIVO
PRUEBA SEROLOGICA Anticuerpos neutralizantes
PCR
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
Desde la SE 1 hasta el presente, se notificaron 8 diferentes tipos de virus. El sincicial respiratorio representa el mayor porcentaje (78,9%), seguido de parainfluenza (11,1%), adenovirus (4,8%). Se identificaron también 7 (0,32%) casos de virus influenza A H1N1 pandémico 2009.
Circulación viral – Por SE
Virus Respiratorios según Semana Epidemiológica. Total País. Año 2010. n=2198
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
SE 1 SE 2 SE 3 SE 4 SE 5 SE 6 SE 7 SE 8 SE 9 SE 10 SE 11 SE 12 SE 13 SE 14 SE 15 SE 16 SE 17 SE 18 SE 19
Virus Sincicial Respiratorio Virus Parainfluenza AdenovirusMetapneumovirus Virus Influenza B Virus Influenza A sin subtipificarInfluenza pandémica (H1N1) 2009 Virus Influenza A Estacional
N=12694 (total de pacientes estudiados)
Fuente: SNVS – SIVILA
• Es un ARN virus de una cadena de polaridad negativa
• Parainfluenza 1,2,3 y 4• 2da causa mas frecuente• 15 a 30% mortalidad
inmunosuprimido
PARAINFLUENZA
PARAINFLUENZA
• Clínica• Parainfluenza 1 y 2, Crup• Parainfluenza 3, bronquiolítis y
neumonía• Parainfluenza 4 leve
PARAINFLUENZA
• Neumonía Por células gigantes• Alta mortalidad• Secuelas• Bronquiolítis obliterantes• Neumonías necrotizante
PARAINFLUENZA
• Radiología• Patrón reticular focal• Consolidación lobar• Infiltrado aveolo-intersticial difuso• Nódulos bilaterales coalescentes
PARAINFLUENZA
• Laboratorio• Elisa• Cultivo celular riñón de mono• RT-PCR
PARAINFLUENZA
• Familia Orthomyxoviridae
• 3 tipos: A, B, C
• RNA con 8 segmentos
• hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N)
INFLUENZA
Virus humano
Virus recombinado
Virus no humano
16 HAs9 NAs
DIRECTO
INFLUENZA
• Grupo de riesgo: menores de 5 años, sobretodo menores de 2 año. Inmunosuprimidos .
• Periodo de incubación: 2 a 7 días, promedio 5 días.
• Periodo de infecciosidad: desde un día antes hasta siete días después del inicio de los síntomas de dicho caso.
INFLUENZA
Síntomas: fiebre mayor a 78°C, letargo, falta
de apetito, tos, dolor de garganta, congestión
nasal, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea,dolores musculares.
INFLUENZA
Formas clínicas• Neumonía primaria viral• Neumonía secundaria bacteriana• Neumonía mixta
INFLUENZA
PANDEMIA DE GRIPE DE 1918 ESPAÑA
INFLUENZA
• Funcional: Saturometría menor de 95% (85%)
• Laboratorio: Elisa, Cultivo celulares• RT-PCR
INFLUENZA
Prevención:• Lavados de manos• Respirador N95.• Guantes • Mandilón impermeable de manga
larga.• Gorro.• Protector ocular en caso de contacto
cercano (menor de 1 metro)
INFLUENZA
IFD
BIOLOGIA MOLECULAR
HISOPADO NASO FARINGUEO
TEST PACK
INFLUENZA
INFLUENZA
INFLUENZA
OseltamivirZanamivir
Grupo Tratamiento
Adultos 75 mg cada 12 horas x 5 d
En mayores de 7 años administrar 2 inhalaciones de 5 mg (total de 10
mg) cada 12 horas x 5 días
Niños mayores de 1 año
Menos de 30 mg cada 12 horas x 5 d
De 45 mg cada 12 horas x 5 d
De 60 mg cada 12 horas x 5 d
Más de 75 mg cada 12 horas x 5 d
Niños menores de 1 año
< 3 meses 12 mg cada 12 horas x 5 d
5 meses 20 mg cada 12 horas x 5 d
11 meses 25 mg cada 12 horas x 5 d
La duración recomendada para el tratamiento con Oseltamivir y Zanamivir es de 5 días.
INFLUENZA
Neumonías 61
Fue descrito por primera vez como agente viral
único en 1953 por Rowe et al., mientras
intentaban establecer cultivos celulares de
amígdalas y tejido adenoideo.
HISTORIA
ADENOVIRUS
62
• Virus DNA ds• No envuelto• Más de 50 serotipos.• 6 subgéneros: A a F
(Linda Stannard, University of Cape Town, S.A.)
ADENOVIRUS
Neumonías 63
•Es un virus ADN de 60-90 nm de
diámetro.
•Se caracteriza por no poseer
cubierta externa.
•El virión tiene forma icosaédrica
•Un núcleo que contiene el genoma
de ADN viral y 4 proteínas internas.
ESTRUCTURA DEL ADENOVIRUS
ESTRUCTURA DEL ADENOVIRUS
65
Sindromes clínicos 1. Faringitis
2. Fiebre y faringoconjuntivitis 3. Enferemedad respiratoria aguda 4. Neumonia 5. Conjuntivitis folicular 6. Queratoconjuntivitis epidémica 7. Sindrome Pertussis-like 8. Cistitis hemorrágica aguda 9. Gastroenteritis aguda infantil
10. Intussuscepcion 11. Enfermedad severa en SIDA y otros paciente inmunocomprometidos 12. Meningitis
ADENOVIRUS
Exposición: Aerosol, contacto directo o indirecto
Contacto y adhesión al epitelio nasofaríngeo y conjuntival
Ingreso por endocitosis, ligando residuos básicos de la fibra
Replicación inicial ( citosol - núcleo) en epitelio nasofaríngeo y tejido linfoideo (Linfocitos T y B) del anillo de Waldeyer. Primera viremia y diseminación temprana de la infección.
0 2 4 6 8 10 12 14 20
Días
P. Incubación P. Sintomático P. Convalecencia
Segunda viremia y diseminación tardía de la infecciónInjuria al epitelio bronquiolar, al intersticio y epitelio Alveolar con lesión necrótica epitelial.Limitación de replicación viral
Fiebre – IrritabilidadRinorrea - Tos
Linfadenopatía cervical
Polipnea – DisneaS. Parenquimales
67
Diagnóstico de laboratorio
• Detección de Antigeno – en aspirado nasofaríngeo o lavado fauces.
• Aislamiento viral - ANF, lavado fauces, y heces.
• Serología – diagnóstico retrospectivo.
ADENOVIRUS
• Radiología• Patrón reticular• Patrón alveolar bilateral• Atelectasias• Derrame pleural• Pulmón hiperclaro
ADENOVIRUS
Neumonía por ADV y Distress, en lactante a los 7 días de evolución.
ADENOVIRUS
70
Tratamiento y Prevención
• No hay terapia antiviral• Vacuna adenovirus 4, 7, y 21 cápsulas
entéricas recubierta. Se utiliza entre fuerzas armadas.
ADENOVIRUS
• Secuelas• Bronquiolítis obliterante• Bronquiectasias• Neumonitis intersticial
ADENOVIRUS
• Funcional• Saturometría disminuida• Espirometría alterada• Resistencia con respuesta a B2
ADENOVIRUS
• ADN virus de doble cadena• Síndrome mononucleosis asociada
6% a neumonía• La mayor complicación de
trasplantes
CITOMEGALOVIRUS
• Clínica• Asintomático portador• Fiebre, malestar, anorexia, mialgia,
artralgia• Neumonitis• Afectación multiorgánica; retinitis,
colitis y hepatitis
CITOMEGALOVIRUS
• Radiología• Patrón intersticial difusa• Acentuación líneas de Kerly • Opacidades en vidrio esmerilado
difusas
CITOMEGALOVIRUS
• TAC• Nódulos centro lobulares• Engrosamiento septal• Atenuación en vidrio esmerilado• Consolidación
CITOMEGALOVIRUS
• Laboratorio• Lavado broncoalveolar• Citología• Antigenemia• Cultivo en células de fibroblasto• Serologías
CITOMEGALOVIRUS
• Virus RNA de cadena simple• 10% de las infecciones inexplicables
en el niño• 12% de Las infecciones respiratorias
METAPNEUMOVIRUS
• Clínica• Bronquiolitis• Crup • Asma • Neumonía• Síntomas mas frecuente disnea
acompañado de sibilancias
METAPNEUMOVIRUS
• Radiología • Hiperinsuflación• Engrosamiento peribronquial• Hilio prominente e• Infiltrados focales
METAPNEUMOVIRUS
• Laboratorio• RT-PCR• Inmunofluorescencia
METAPNEUMOVIRUS
Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile.
Sospecharla cuando se acompañe de sibilancias• VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto)• Adenovirus: 3%-4% todo el año
– Grave, fiebre alta persistente, compromiso general y obstrucción bronquial que no responden a AB ni broncodilatadores
– Secuelas: hiperactividad viral, atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, pulmón hiperlúcido unilateral.
– Muertes
• Parainfluenza (otoño)• Influenza: previo a epidemia de VRS en Chile
Neumonía en lactantes. Viral: 50-70%
Radiología:
Neumonítis Intersticial: Patrón Intersticial : Opacidades
lineales y reticulares bilaterales. Vidrio esmerilado.
acentuación de la trama vascular.
Condensación: Patrón Alveolar:
- CMV y Adenovirus: Ocupación alveolar en parches
- VSR: En >6m Consolidación Homogénea
- Parainfluenza 3: Neumonía de células gigantes.
Necotrizante.
PATRONES RADIOGRAFICOS EN NEUMONIA VIRALPatrones radiográficos
en neumonía viral
MAS FRECUENTE Infiltrados peribronquialesparahiliares (bronquitis)
FRECUENTE Infiltrados parahiliaresbilaterales con atelectasia
RARO Patrón intersticialreticulo-nodular
FRECUENTE EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS
Aumento del volumen pulmonar,
sin infiltrados (Bronquiolitis)
Tomado de Swischuk L. In: emergency Imaging of the acutely III or Injured Child. Lippincott Williams &
Wilkins. 2000. P
Neumonías virales: Patrón intersticial
Neumonías bacterianas: Patrón alveolar
GRACIAS
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