NEUROANATOMIA Y NEUROFISIOLOGIA
DEL DOLOR
CONSIDERACIONES GENERALES
El dolor a diferencia de otras modalidades sensoriales tiene una función esencial en la supervivencia
El dolor es percibido en porciones corticales del SNC
Es una percepción individual subjetiva
ESTIMULOS
Tres son los estímulos que excitan los receptores para el dolor
Los estímulos mecánico y térmico suelen dar un dolor rápido
Prostaglandinas y sustancia P
NOCICEPTORES
Los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas libres
Son capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos
Pueden ser directas e indirectas
TIPOS DE NOCICEPTORES
Cutáneos
- 2 tipos nociceptores A y nociceptores C
Musculo articulares
Viscerales
TRANSMISION DE ESTIMULOS DOLOROSOS
Según de Lloyd-hunt hay 2 tipos de fibras
Fibras A y C
DOLOR MORFOFUNCION
terminaciones nerviosas libres
Fibras mielinizadasMecanoreceptores de umbral altoMecanoreceptores de umbral bajo
Fibras no mielinizadasReceptores polimodales
DOLOR MORFOFUNCION
Mecanoreceptores de umbral altoFibras AδVelocidad 30-35 m/seg
Mecanoreceptores de umbral bajoFibras AδVelocidad 15 m/seg
DOLOR MORFOFUNCION
Receptores polimodales
Fibras CVelocidad 0.5-2 m/segEstímulos químicos, mecánicos y térmicosCampo receptivo ancho
DOLOR MORFOFUNCION
SISTEMAS DE TRANSMISIÓN
VÍA MEDULARTracto de LissauerAsta posterior
DOLOR MORFOFUNCION
SISTEMAS DE TRANSMISIÓN
VÍA MEDULARTracto de Lissauer
○ Fibras aferentes primarias○ Control intersegmentario○ Conectan de 2 a 3 niveles
DOLOR MORFOFUNCION
SISTEMAS DE TRANSMISIÓN ASTA POSTERIOR
Láminas de RexedX láminasLáminas I a VI Asta posteriorLáminas VII a IX Asta anteriorLámina X: Sustancia gris periacueductal
DOLOR MORFOFUNCION
1. Neuronas de amplio rango dinámico
2. Neuronas nociceptivas específicas
3. Neuronas nociceptivas inespecíficas
NEURONAS DEL ASTA DORSAL (CL. ESTIMULACION CUTANEA)
El estímulo nociceptivo iniciado en unode sus receptores será vehiculizado
mediante unas fibras nerviosas hacia el asta dorsal de médula, la cual modulará y transformará ese impulso, bien eliminándolo o amplificándolo,
para enviar información a través diversos haces nociceptivos
HACES NOCICEPTIVOS
Haz espinotalamico Haz espinomesencefalico Sistema motor y simpatico
VIAS DOBLES PARA EL DOLOR
Fascículo neoespinotalamico para el dolor rápido
Fascículo paleoespinotalamico para el dolor lento
HAZ NEOESPINOTALAMICO
Porción mas externa del cordón antero lateral
La finalidad del haz es ofrecer el componente discriminativo del dolor
Mediante el análisis de impulso se aprecia localización, intensidad y duración
Downloaded from: StudentConsult (on 3 May 2007 06:01 AM)
© 2005 Elsevier
Downloaded from: StudentConsult (on 3 May 2007 06:01 AM)
© 2005 Elsevier
HAZ PALEOESPINOTALAMICO
A partir de los núcleos intralaminares da proyección sobre
- hipocampo
- sistema límbico
- hipotálamo
- corteza asociativa
Downloaded from: StudentConsult (on 3 May 2007 06:01 AM)
© 2005 Elsevier
SISTEMA CODIFICADOR DEL DOLOR
Consiste en 2 partes
- estimulo
- la codificación del mensaje nociceptivo
Estimulo
- mecanico, termico y quimico
estimuloCaptado por la vía nerviosa aferente primaria
Sinapsis medular
Tracto espino talamico
centros supra espinales
NOCICEPCION
Consta de 4 procesos neurofisiológicos
- Transducción
- Transmisión
- Modulación
- Percepción
TALAMO
PERCEPCION
MODULACIONSUPRAMEDULAR
MODULACIONMEDULAR
TRANSMISIONMODULACIONPERIFERICA
TRANSDUCCION
TRATAMIENTO DEL DOLOR
CONSIDERACIONES GENERALES
Siempre determinar la causa del dolorEliminar la causa del dolorDecidir si es agudo o crónicoSi el procedimiento quirúrgico es desestimado
determinar si el tratamiento es farmacológico, no farmacología o combinado
NO FARMACOLOGICO
Metodos fisicos:FisioterapiaEstimulacion trancutanea y percutanea (TENS)Acupuntura etc
Metodos psquicos:Relajacion Hipnosis Musicoterapia etc
ESTIMULACION TRANCUTANEA Y PERCUTANEA (TENS)
Colocan 2 electrodos en el trayecto de un nervio
Voltaje varia 1 – 5v Indicaciones:
CefaleaNeuralgia post herpeticaMiembros fantasmasDolor oncologico
INCLUYE
Consta de 4 NIVELES
- Analgésicos no opioides
- Analgésicos opioides
- Adyuvantes
- Analgésicos loco regional
ESCALA
Consta de 4 NIVELES
- Analgésicos no opioides
- Analgésicos opioides debiles - AINES
- Analgésicos opioides fuertes
AINES
Dolor acompaña a los procesos inflamatorios
Mediadores del dolor (bradicinina, histamina , TNF –A, PGE2 etc)
Inhibición de la vía final de las prostaglandinas
AINES
Derivados del paraaminofenol : PARACETAMOL Derivados del acido salicilico : AAS Derivados del acido propionico :IBUPROFENO Derivados del acido antranilico : AC FLUFENAMICO Derivados de la naftialcalona : NABUMETONA Derivados de oxican : PIROXICAN Derivados de sulfonanilidas : NIMESULIDE Derivados del pirazolonico : AMINOPIRINA Derivados del indolacetico : INDOMETACINA Derivados del fenilacetico : DICLOFENACO Derivados pirrolicos : KETOROLACO Derivados del acido nicotinico :CLONIXINA
AINES
Analgesico, antipiretico:
- derivados del paraaminofenol
- derivados del pirazol Analgesico, antipiretico y antiinflamatorio;
- derivados de AAS
- derivados del oxicam
- derrivados pirrolicos
- derivados del acido acetico
AINES
Analgésicos puros:
- derivados de naftialcalona
Analgésico, antiespasmódico;
- Clonixina
ANALGESICOS OPIOIDES
Gran actividad analgésica mediada por receptores en SNC
Son derivados del opio
Hay depresion de la descarga espontanea de la neurona y disminucion de NT liberado por ella.
ANALGESICOS OPIOIDES
3 tipos de receptores:
- Mu: para el grupo de morfina
- Kappa: para el grupo de ketociclazocina
- Delta: para el grupo de encefalinas
ANALGESICOS OPIOIDES
Opioides débiles : CODEINA Opioides moderados : TRAMADOL Opioides potentes : MORFINA
FENTANYLO
OXICODONA
ANALGESICOS OPIOIDES
Se pueden emplear VO, VP además de vía epidural y subaracnoidea
Existen fármacos que se usan como adyuvantes y les permiten el alivio del dolor como es le caso de los antidepresivos
ANTIDEPRESIVOS
Mecanismo farmacológico de la accion de los antidepresivos se explica fundamentalmente por 2 hipotesis
- hipótesis monoaminergica
- hipótesis opioide
ANTIDEPRESIVOS
Se puede concluir que hay evidencias para reconocer un efecto analgésico propio de los antidepresivos
Es difícil elegir un antidepresivo especifico pero la amitriptilina es el que tiene mas estudios
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Analgesia loco regional es otro método de alivio del dolor
Se pueden realizar bloqueos de nervios periféricos a cualquier nivel con anestésico locales
ANESTESICOS LOCALES
Producen insensibilidad reversible en un area circunscrita sin alterar la conciencia
MA: impide la despolarizacion axonal
Aminoesteres: COCAINA, BENZOCAINA Aminoaminas: LIDOCAINA, BUPIVACAINA
CORTICOESTEROIDES
En el caso de dolor no inflamatorio, estos no son analgésicos.
En el caso de dolor inflamatorio producen analgesia como efecto secundario a la disminución de la inflamación
CORTICOESTEROIDES
Acción corta (6-12h):HIDROCORTISONA
Acción Intermedia (12-36):PREDNISOLONA, METILPREDNISOLONA
Acción prolongada (36-72): DEXAMETASONA
BLOQUEOS NEUROLITICOS
Se realiza con agentes neuroliticos
Hay intensión de lesionar uno o varios nervios
Agente es depositado en espacio epidural o subaracnoideo
BLOQUEOS NEUROLITICOS
Agentes neuroliticos:SALES DE AMONIOCLOROFORMOFENOLALCOHOL ETILICOSOLUCION SALINA CALIENTE
PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS
Obj: Impedir la transmisión de impulso dolorosos
Se emplea en el dolor severo “intratable” Resultados inciertos dolor puede reaparecer
después de 6-7 m Fallas de la cirugia son por causa
anatomica