Niña de 7 años con fiebre y sintomatología
respiratoria…
HOSPITAL DOCE DE OCTUBRE
Mariann Tóvizi
Pablo Rojo Conejo
Sesiones interhospitalarias de Infectología Pediátrica de la Comunidad de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
1º ingreso en Infecciosas
En la Urgencia…
• Cuadro febril de 1 semana de evolución, sensación de dificultad respiratoria y dolor torácico leve, con tos ocasional, no rinorrea.
• Exploración física: – Leve tiraje intercostal. AP: hipoventilación en campo inferior
pulmonar derecho, no ruidos patológicos. Resto normal.
• ANTECEDENTES:
– Niña de origen marroquí, nacida en España, vive en Madrid, pasa las vacaciones de verano en Marruecos.
– No alergias conocidas. Bien vacunada.
– Apendicectomía a los 6 años en Marruecos.
Se realizan…
• Analíticas: – Hemograma: Hb 9.7 g/dl, Htc 27.9 %, VCM 79.5 fl,
Leucos 7.6 x1000/μl (Neu 3.500, Li 3.100), Plaq 307x1000/μl
– PCR: 15.07 mg/dl.
– Perfil hepatorrenal normal.
• Imágenes…
• Rx tórax:
– Consolidación parenquimatosa que borra el contorno cardíaco derecho compatible con neumonía. Pinzamiento del seno costofrénico derecho, en relación con derrame pleural.
• Eco torácica:
– Derrame pleural derecho libre, sin septos ni tabiques, de espesor máximo de 18 mm en línea axilar media derecha.
• Diagnóstico: neumonía complicada con derrame.
• Se pauta tratamiento con cefotaxima iv.
¿Pedimos algo más?
• Bioquímica: Hematíes 4995 céls/mm³, Leucocitos 3200 céls/mm³, Polimorfonucleados 27%, Mononucleados 73%, Glucosa 45 mg/dl, Proteínas Totales 5.6 g/dl, LDH 605 U.
• ADA (líquido pleural) 169 U/l (sugerente de tb: > 45-60 U/l)
Interferón gamma (líquido pleural) 468 pg/ml (> 140-240 pg/ml)
• Jugos gástricos (2 muestras) y esputo inducido (1):
– BAAR y cultivo negativos.
• Mantoux: 18 mm.
Diagnóstico: tuberculosis pleural
Tratamiento antituberculoso estándar (4 drogas)
Toracocentesis diagnóstica…
• Buena evolución, en los primeros tres días de ingreso presenta picos de hasta 39ºC, luego afebril. Buen estado general, no dificultad respiratoria, no necesidad de 02 terapia.
• Controles posteriores en la Consulta:
– Asintomática, exploración física normal, buena adherencia al tratamiento, no incidencias.
– Cumple 2 meses de tratamiento con 4 fármacos, posteriormente se cambia a rifampicina + isoniacida.
– No se identifica el caso índice.
Evolución…
3 meses más tarde…
consulta en la Urgencia por dolor abdominal
• Motivo de consulta: – Dolor abdominal de 4 días de evolución, en HC, flanco y FI
derechos, intermitente, no interfiere con el sueño. – Disuria, sin otra sintomatología urinaria. – No vómitos. Deposiciones normales. – Leve pérdida de apetito. – Afebril.
• Exploración del abdomen:
Blando pero poco depresible en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derecha, doloroso a la palpación profunda, con defensa.
Blumberg y signo del psoas positivo. Puño percusión bilateral negativa. No masas ni visceromegalias. Cicatríz de apendicectomía.
• Resto de la exploración normal salvo leve palidez.
¿Qué pruebas complementarias pedimos?
¿Sospecha diagnóstica?
ANALITICAS
• BIOQUÍMICA: Glucosa: 86 mg/dl, Creatinina: 0.39 mg/dl, Urea: 18 mg/dl, Sodio: 139 mEq/l, Potasio: 4.36 mEq/l, Cloro: 105 mEq/l, Proteínas Totales: 7.57 g/dl, Albúmina: 4.1 g/dl, GPT: 12 U/l, Bilirrubina: 0.45 mg/dl.
• Proteína C Reactiva: 1.88 mg/dl.
• HEMATOLOGÍA: Leu: 8.400/µl (Neu: 6.620/µl, Linf: 2.240/µl, Mon:7.800/µl, Eos: 300/µl), Htíes: 4.24xmill/µl, Hemoglobina: 12.1 g / dl, Hematocrito:35%, Plaquetas: 281 x1000/µl
• Tira de orina: normal
Imágenes
Ecografía abdominal • Hígado de parenquima homogéneo, de tamaño normal.
• Se observa una LOE heterogénea, de contorno bien delimitado en segmento III hepático estando 3/4 partes incluidas en parenquima. Presenta unas medidas de 29 x 20 x 14mm y presenta vascularización en su interior. Se recomienda valorar en contexto de su historia clínica.
• Páncreas y bazo sin alteraciones. Riñones de características ecográficas normales, sin dilatación de la vía excretora. Áreas suprarrenales normales. Vejiga sin alteraciones. NO se objetiva líquido libre intraperitoneal.
RX TÓRAX: sin alteraciones.
Eco abdominal
Eco-Doppler abdominal
2º ingreso en Infecciosas: estudio de LOE hepática
• ¿Diagnóstico diferencial?
– Lesión hepática en el contexto de tuberculosis
– Nuevo proceso
• ¿Qué más pedimos?
Diagnóstico diferencial de la lesión hepática
TUMORES MALIGNOS • Metástasis (tumor hepático más frecuente) • Carcinoma hepatocelular • Colangiocarcinoma • Tumores raros: hemangioendotelioma, linfoma non Hodgkin…
BENIGNOS • Quistes • Hemangioma cavernosa • Adenoma hepático • Hiperplasia focal nodular
INFECCIONES (abscesos)
• Amebiasis • Bacteriana • Tuberculosa
Se completan las analíticas:
• VSG: 53 mm
• Coagulación:
– Actividad de Protrombina 84%, Tiempo de Protrombina 12.1 sec, INR 1.11, TTPa 40.1 sec, Fibrinógeno 603 mg/dl.
• Perfil lipídico: Colesterol 143 mg/dl, Triglicéridos 50 mg/dl
• Extensión de sangre periférica:
– Neutrófilos con presencia de granulación tóxica. Resto N.
• Marcadores tumorales:
betaHCG 3.4 mU / ml, alfaFP 1.23 ng / ml (normales).
TC abdominal
Hallazgos sugerentes de tb, afectación torácica y abdominal:
• Torácica con un nódulo pleural derecho y dos nódulos pulmonares milimétricos subpleurales en hemitórax ipsilateral.
• Peritoneal como forma "seca" de peritonitis tuberculosa: engrosamiento peritoneal y nódulos peritoneales, el mayor impronta el segmento hepático 4 y presenta focos de baja atenuación que sugieren necrosis caseosa.
• Linfadenitis abdominal: con adenopatías en varios estadios, preferentemente con focos de calcificación, pero también no calcificadas, incluso alguna con centro hipoatenuante
TAC: LOE hepática
TAC: nódulos peritoneales
TAC: nódulo pleural
¿Y qué hacemos ahora?
• LAPAROSCOPIA: – se visualiza granuloma hepático con caseum y 3 implantes
peritoneales
– mínimo cantidad de líquido
– se recogen biopsias del granuloma hepático y de un nódulo peritoneal
AÑADIMOS AL TRATAMIENTO:
• Corticoides – por posible reacción paradójica en el contexto del tto de la TBC
• Ciprofloxacino – por posible resistencia al tto. antituberculoso
– manteniendo el tratamiento con isoniacida y rifampicina que estaba tomando previamente.
• RESULTADOS: (1 muestra de líquido peritoneal y 2 muestras de biopsia):
– BAAR: negativo.
– Cultivo Mycobacteria: pendiente hasta el momento
– Interferon gamma (líquido): 123
– Anatomía patológica: Tejido fibroso con granulomas epitelioides necrotizantes sugestivo de micobacteriosis.
• EVOLUCIÓN:
– buena evolución clínica, después de la cirugía con mejoría progresiva del dolor abdominal y de la exploración
– persiste únicamente dolor leve a la palpación profunda en HCD, sin defensa
Posibles causas de la respuesta inadecuada al tto. antituberculoso
• Mala adherencia al tratamiento • Errores en la dosificación • Absorción defectuosa de los fármacos • Reacción adversa medicamentosa
• Aparición de nuevo proceso o infección concomitante (VIH)
• Resistencia al tratamiento antituberculoso • Respuesta paradójica al tratamiento antituberculoso
SOSPECHA CLÍNICA:
Respuesta paradójica al tratamiento antituberculoso
• Concepto: – Empeoramiento clínico y/o radiológico después del inicio
del tratamiento antituberculoso, tras mejoría inicial. Puede ser empeoramiento de las lesiones preexistentes, o aparición de nuevas lesiones o formas de expresión diferentes.
• Tiempo:
– no hay consenso, recomiendan por lo menos 1-2 semanas tras el inicio del tratamiento. Puede aparecer meses, hasta años más tarde, media: 2-3 meses.
• Mecanismo:
– Respuesta inmunológica desmesurada, perjudicial para el paciente; aparece por la recuperación inmunitaria previamente deprimida.
• Cultivos negativos: – tinción puede ser positiva – antígenos insolubles procedentes de la pared (muramyl)
• Frecuencia: 6-30%
• Factores de riesgo:
– Más frecuente en varones – Formas extrapulmonares (SNC, adenitis ¿?)
– Co-infección por VIH (más de la tercera parte) – Cifras iniciales de linfocitos más bajas – Negatividad de la prueba tuberculínica – Niveles de vitamina D bajas / menor exposición solar – Mal estado nutricional
Tratamiento
• No modificar la pauta antitubercolosa
• No hay consenso. Posibilidades:
1. Actitud expectante (mayoría: remisión espontánea).
2. Corticoides: contravertido. – Indicación más evidente: SNC, con efecto masa – Otras indicaciones:
• síntomas intensos, progresivos o persistentes – Prednisona
• 1 mg/kg/día (pauta descendente) • 4-6 semanas
• Cirugía (drenaje de abscesos)
– UCIP (distrés respiratorio)
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