NIÑO CON COJERA
ANAIDA OBIETA
URGENCIAS PEDIATRÍA HUSE
NIÑO DE 2 AÑOS QUE CONSULTA
POR COJERA
PRIMERA VALORACIÓN
ESTABLE
COMPLETAMOS ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
¿QUÉ LE PREGUNTARÍAIS?
Nos cuentan…
COJERA DE 2 HORAS DE EVOLUCIÓN
EL NIÑO SE LLEVA LA MANO A LA CADERA Y RODILLA
RECHAZA APOYO DE PIERNA IZQUIERDA
NO RECUERDAN TRAUMATISMO
FIEBRE 38.5ºC A SU LLEGADA URGENCIAS
LEVE CUADRO CATARRAL.
NO ANTECEDENTES PERSONALES O FAMILIARES DE
INTERÉS
NO ALERGIAS. CALENDARIO VACUNAL AL DÍA.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TEP
EXPLORACIÓN COMPLETA
EXPLORACIÓN OSTEOMUSCULAR
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
RANGO DE MOVILIDAD
PUNTOS DOLOROSOS
MARCHA
EXPLORACIÓN DE LA CADERA
EXPLORACIÓN COLUMNA
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
TONO, FUERZA MUSCULAR, SENSIBILIDAD Y REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS.
CADERA IZQUIERDA EN FLEXO.DOLOR A LA ROTACIÓN INTERNA Y LIMITACIÓN DE LA ABDUCCIÓN
NO PUNTOS DOLOROSOSRECHAZA PONERSE DE PIE
FUERZA Y TONO NORMAL, SENSIBILIDAD CONSERVADA, ROTS SIMÉTRICOS
¿Orientación diagnóstica?
¿Estudios complementarios?
ARTRITIS SÉPTICA DE CADERA
ES UNA EMERGENCIA QUIRÚRGICA
REMITIR A URGENCIAS PARA VALORACIÓN Y PPCC
VALORACIÓN POR TRAUMATOLOGÍA INFANTIL
HEMOGRAMA Y REACTANTES DE FASE AGUDA (PCR Y
VSG), COAGULACIÓN
HEMOCULTIVO
ECOGRAFÍA ARTICULAR
RESULTADOS
Hemograma: Leucocitos 8380/mcl (N55%, NT 4610), Hb
11,2 g/dl, plaquetas 250000/mcl
VSG 25 mm H
Coagulación normal
Bioquímica: Glucosa 92mg/dl, urea 22 mg/dl, Cr 0,28
mg/dl, NA 137 mEq/l, K 4,4 mEq/l, PCR 3,82 mg/dl,
Hemocultivo: negativo
imagenes
Ecografía de caderas derrame articular
bilateral de predominio izquierdo
RX pelvis AP y oblicuas normal
EVOLUCIÓN
Artrocospia, obtención de muestra líquido articular y
lavado. Se deja drenane
Líquido turbio, que se coagula (glucosa N, prot N)
Hipertrofia sinovial con abundante fibrina y cartílago
articular macroscópicamente en buen estado.
Ingresa con antbioterapia endovenosa: cefotaxima y
cloxacilina y tracción cutánea MID
1 semana de tratamiento antibiotico endovenoso,
controles analíticos normalización de parámetros.
Cultivo negativo
Alta con antibiótico oral (total 3 semanas)
Evolución favorable.
COJERA EN PEDIATRÍA
OBJETIVOS PRINCIPALES
REALIZAR ENFOQUE
DIAGNÓSTICO INICIAL
CONOCER EL MANEJO
TERAPEUTICO DE LAS CAUSAS
PRINCIPALES DE COJERA EN
NIÑOS
INTRODUCCIÓN
LA COJERA ES UNA ALTERACIÓN DE LA MARCHA
CAUSADA POR DOLOR, DEBILIDAD O DEFORMIDAD
MOTIVO FRECUENTE DE CONSULTA EN EL NIÑO
MULTIPLES ETIOLOGÍAS
MAYORÍA BENIGNAS Y AUTOLIMITADAS
PERO TAMBÍEN : URGENCIA O ENFERMEDAD GRAVE
COJERA:
ANTIÁLGICA: DISMINUYE FASE DE APOYO
NO ANTIÁLGICA: CAUSA NEUROLÓGICA
PATOLOGÍAS QUE PUEDEN INVOLUCRAR
OSTEOARTICULAR Causa más frecuente
Secundaria a traumatismos, infecciones o inflamación
NEUROMUSCULAR Debilidad + cojera
Neuropatía periférica (Sd. Guillain Barré), distrofias
musculares, patología unión neuromuscular.
TUMORES Tumores primarios que provocan fracturas patológicas o
dolores insidiosos
Por infiltración ósea de tumores de origen hematológico
Causas más frecuentes de cojera por edad
EDAD < 3 AÑOS 3-10 AÑOS > 11 AÑOS Cualquier edad
ENFERMEDAD ARTRITIS SEPTICA
DE CADERA
DIPLASIA DEL
DESARROLLO DE LA
CADERA
FRACTURA DE
TODDLER
(PRIMEROS PASOS)
SINOVITIS
TRANSITORIA DE
CADERA
ENFERMEDAD DE
PERTHES
AIJ
SÍNDROMES POR
EXCESO DE USO
OSTEOCONDROSIS
TARSALES
EPIFISIOLISIS
FEMORAL PROXIMAL
TRAUMATISMOS
ARTRITIS SÉPTICA
CELULITIS
FRACTURAS EXTRÉS
NEOPLASIAS
ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA:
CAUSA MÁS FRECUENTE DE COJERA NO TRAUMÁTICA
ENTRE LOS 2-10 AÑOS.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DOLOR INICIO SÚBITO EN REGIÓN INGUINAL
LIMITACIÓN LEVE –MODERADA A LA ROTACIÓN INTERNA Y ABDUCCIÓN CADERA
SUELE ASOCIARSE A INFECCIÓN VIRAL SEMANAS PREVIAS
AFEBRIL
ECOGRAFÍA PODEMOS CONFIRMAR DERRAME ARTICULAR
LA RADIOGRAFÍA SOLO UTIL PARA EXCLUIR OTRAS PATOLOGÍAS
TRATAMIENTO: REPOSO + IBUPROFENO 10MG/KG CADA 8 HORAS
RESOLUCIÓN EN UNA SEMANA APROXIMADAMENTE
ARTRITIS SÉPTICA
INFECCIÓN PURULENTA (BACTERIANA) Y GRAVE DE UNA ARTICULACIÓN
PICO MÁXIMO < 2 AÑOS Y ADOLESCENCIA
GERMENES MÁS FRECUENTES: S. Aureus, K. Kingae, S. Pneumoniae
ARTICULACIÓN MÁS AFECTADA: RODILLA
INICIO AGUDO, MUY DOLOROSO
FIEBRE (no siempre)
INFLAMACIÓN LOCAL Y POSICIÓN NEUTRA EN REPOSO, ARTICULACIÓN BLOQUEADA
A MENOR EDAD: Más insidioso e inespecífico
ARTROCENTESIS Y TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ENDOVENOSO
FRACTURA TIPO TODDLERO DE LOS PRIMEROS
PASOS
EN MENORES DE 2 AÑOS
EL TRAUMATISMO PUEDE PASAR DESAPERCIBIDO
RECHAZA APOYO
DOLOR SELECTIVO A LA PALPACIÓN EN TIBIA, SIN TUMEFACCIÓN, DEFORMIDAD O HEMATOMAS ASOCIADOS
BOTA DE YESO
OTRAS CAUSAS INFECCIOSAS
ESPONDILODISCITIS:
Localización DORSOLUMBAR
1-5 AÑOS
CLÍNICA INESPECÍFICA
FIEBRE /febrícula (no siempre)
MOLESTIAS IMPRECISAS EN EEII
COJERA / RECHAZO BIPEDESTACIÓN
DOLOR AL INTENTAR SENTARLOS. (NO PUEDEN MANTENER
PIERNAS ESTIRADAS)
DOLOR PALPACIÓN ESPACIONES INTERVERTEBRALES
GAMMAGRAFÍA / RMN
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ENDOVENOSO
OSTEOMIELITIS.
INFECCIÓN BACTERIANA DEL HUESO
FIEBRE /FEBRICULA (No siempre)
DOLOR ÓSEO Y LIMITACIÓN MOVILIDAD
MÁS INESPECÍFICO A MENOR EDAD
PPCC: ANALÍTICA, RX Y GAMMAGRAFÍA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ENDOVENOSO
OTRAS CAUSAS
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL
4-7 AÑOS
DOLOR Y RIGIDEZ EN LA INGLE, PARTE INTERNA DEL
MUSLO Y RODILLAS
SEMANAS – MESES DE EVOLUCIÓN
MARCHA ANTIÁLGICA CON LIMITACIÓN ABDUCCIÓN Y
ROTACIÓN INTERNA
DIAGNÓSTICO RADIOGRAFÍA
CONTROL EN CONSULTAS TRAUMATOLOGÍA INFANTIL
EPIFISIOLISIS O COXA VARA DEL ADOLESCENTE
DESLIZAMIENTO EPIFISOMETAFISIARIO
FRECUENTE EN ADOLESCENTES VARONES OBESOS
DOLOR CADERA, GLÚTEO O RODILLA.
COJERA Y ROTACIÓN EXTERNA DEL PIE
ACORTAMIENTO DE EXTREMIDAD Y LIMITACIÓN EN
ROTACIÓN INTERNA Y ABDUCCIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Imágenes: Evaluación del niño con cojera Pediatr Integral 2014; XVIII (7): 456-467
CAUSAS NEOPLÁSICAS
LEUCEMIA
Dolor y cojera progresiva
Asocian síndrome general (cansancio, perdida de peso,
palidez…), adenopatías, visceromegalias…
TUMORES ÓSEOS
Dolor óseo constante, profundo, progresivo y cojera.
Dolor habitualmente nocturno que interrumpe el sueño.
No mejora con antiinflamatorios.
Asocian síndrome general (cansancio, perdida de peso,
palidez…)
PPCC: Analítica general (LDH), fórmula manual y RX
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO (Manual Diagnóstico y terapéutica pediatría H. La paz)
ENTIDAD TIPO DE
DOLOR
EDAD ASPECTOS RELEVANTES TRATAMIENTO RESOLUCIÓN
SINOVITIS
TRANSITORIA DE
CADERA
Inflamatorio 3-7 años Limitación dolorosa cadera Antiinflamatorio
Reposo
Clínica: 4-7 días
MIOSITIS AGUDA
BENIGNA
Inflamatorio 5-9 años Dolor muscular
Cuadro catarral
Elevación CPK
Antiinflamatorio Clínica: 4-10 días
Analítico: 4-5 sem
INFECCIONES
OSTEOARTICULARES
Inflam.
Mixto
< 10 años,
Predom. <3
años
Artritis/dolor óseo/rigidez
columna
Pueden o no:
• Fiebre
• Elevación RFA
Antibioterapia ev
Antiinflamatorio
Drenaje si artritis
3-6 semanas
LEGG-CALVÉ-
PERTHES
Mecánico 3-8 años Limitación dolorosa cadera
Cojera intermitente
Rx necrosis cabeza femoral
Antinflamatorio
Derivación TRAI
Patología
crecimiento
TUMORAL Mixto Cualquiera Síntomas generales
Dolor nocturno / no mejora
Según patología
OSGOOD-
SCHLATTER
Mecánico 10-14 años Dolor tuberosidad tibial,
empeora con el ejercicio
Antiinflamatorio
Reposo
Patología
crecimiento
SEVER Mecánico 9-11 años Dolor calcáneo
Empeora tras ejercicio
Antiinflamatorio
Reposo
Patología
crecimiento
A : no suele verse alterado
B: no suele verse alterado
C: puede presentar signos de mala perfusión /shock si
cojera segundaria a infección
D: Valoración del nivel de conciencia
E: lesiones externas, tomar temperatura
ANAMNESIS COMPLETA
EXPLORACIÓN FÍSICA
EVALUACIÓN INICIAL
EVALUACIÓN INICIAL : ABCDE
EVALUACIÓN SECUNDARIA
ANAMNESIS (I)
DURACIÓN DE LA COJERA / APARICIÓN
ANTECEDENTE TRAUMÁTICO
TRAUMATISMOS QUE PASAN DESAPERCIBIDOS: TODDLER
FRACTURE
TRAUMATISMO SECUNDARIO A INFLAMACIÓN/INFECCIÓN
FIEBRE:
SUGIERE INFECCIÓN ARTICULAR U ÓSEA
INESPECÍFICA
DOLOR: LOCALIZACIÓN Y RITMO
CARACTERÍSTICA DEL DOLOR
INGLE, MUSLO Y RODILLA PATOLOGÍA DE CADERA
DOLOR EN GEMELOS MIOSITIS AGUDA BENIGNA
RIGIDEZ TRAS REPOSO ARTRITIS INFLAMATORIA
RECHAZO A LA SEDESTACIÓN ESPONDILODISCITIS
ANAMNESIS (II)
REALIZACIÓN DE DEPORTE, CAMBIO DE ZAPATO,
VACUNAS…
INFECCIÓN RESPIRATORIA /DIARREA 4 SEMANAS PREVIAS
(SINOVITIS)
SINTOMAS GENERALES /SÍNDROME CONSTITUCIONAL
SÍNTOMAS ASOCIADOS: DOLOR ABDOMINAL, DIARREA,
ARTRALGIAS, EXANTEMAS, AFTAS BUCALES DE REPETICIÓN,
AFECTACIÓN OCULAR
ANTECEDENTES PERSONALES DE
HEMOFILIA/DREPANOCITOSIS
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENF.
REUMATOLÓGICAS/AUTOINMUNITARIAS/DREPANOCITOSIS
EXPLORACIÓN FÍSICA:
EXPLORACIÓN GENERAL:
DEBE INCLUIR ABDOMEN Y TESTICULOS
NEUROLÓGICA COMPLETA : FUERZA,
SENSIBILIDAD Y REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
PIES: LESIONES CUTÁNEAS, CUERPO EXTRAÑO
EXAMEN APARATO LOCOMOTOR
EVALUACIÓN DE LA MARCHA
EXPLORACIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR
OBSERVACIÓN DE LA ACTITUD ESPONTÁNEA
QUE ADOPTA EL NIÑO
PALPACIÓN DE CAMBIOS DE TEMPERATURA Y
PUNTOS DOLOROSOS
OBSERVACIÓN DE CADA ARTICULACIÓN POR
SEPARADO. VALORAREMOS
DERRAME
RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR
EXPLORAR COLUMNA VERTEBRAL:
RECHAZO DE LA SEDESTACIÓN CON PIERNAS
EXTENDIDAS OD ESPONDILODISCITIS
“Rolling” Pediatr Integral 2017; XXI (3):
219.e1 – 219.e16
Rotación interna ” Pediatr Integral 2017; XXI (3):
219.e1 – 219.e16
Abducción
Rotación interna
EVALUACIÓN DE LA MARCHA
OBSERVACIÓN DE LA MARCHA SIN CALZADO
Y EXPOSICIÓN DE LOS MIEMBROS Y ESPALDA
MARCHA ANTIÁLGICA
MARCHA NO ANTIÁLGICA
Para llevar a casa….
La mayoría causas leves y autolimitadas y podrán ser
manejadas con reposo y antiinflamatorios pero…
Importancia de anamnesis y exploración física completa
(incluida neurológica, ROTS), no siempre necesarias pruebas
de imagen
Dolor rodilla puede ser referido patología cadera
Realizar seguimiento estrecho hasta resolución
Cuidado con los menores de 2-3 años:
Cuadros infecciosos más inespecíficos
Toddler fractures/ primeros pasos sin traumatismo evidente
No sinovitis en menores de 2 años
REMITIR URGENCIAS :
Cojera +fiebre/febrícula
Artritis
Puntos óseos dolorosos.
Rechaza apoyo
Curso prolongado /síntomas generales
Duda razonable…
Bibliografía
Estrategías diagnósticas en pediatría
Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría
Evaluación del niño con cojera (Pediatr Integral 2014; XVIII
(7): 456-467)
Protocolos urgencias pediatría Hospital Gregorio Marañon
Urgencias pediatrícias (Guía de actuación)
https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2017-
04/anamnesis-y-exploracion-fisica-en-reumatologia/
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