UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
NOM-004-SSA3-2012EXPEDIENTE CLÍNICO
OBJETIVO
Esta norma establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
CAMPO DE APLICACIÓN
Área de la salud
Sector público, social y privado
Observancia
obligatoria
EXPEDIENTE CLÍNICO Es un conjunto único de información y datos personales de
un paciente que consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos y de otra índole.
GENERALIDADES
Los prestadores deben conservar el expediente clínico mínimo 5 años.
El EC es propiedad de la institución
Los prestadores están obligados a cumplir esta norma.
Los datos deben ser confidenciales.
Las notas deben contener fecha, hora, nombre y firma de quien elabora.
Las notas deben contener nombre, edad, sexo y cama en caso del paciente.
HISTORIA CLINICA
NOTA DE EVOLUCIÓN
NOTA DE INTERCONSULTA
NOTA DE REFERENCIA/TRASADO
EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA
GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
Interrogatorio
Exploración física
Resultados de estudios de laboratorio y
gabinete.
Indicación terapéutica
Pronóstico
Diagnostico o problemas
clínicos
HISTORIA CLINICA
NOTA DE EVOLUCIÓN
Actualización del cuadro
clínico
Signos vitales
Resultados relevantes
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
NOTA DE INTERCONSULTA
Criterios de diagnóstico
Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Plan de estudios
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO
Establecimiento que envía.
Establecimiento receptor.
Resumen clínico• Motivo de envío• Impresión
diagnóstica• Terapéutica
empleada.
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
Inicial•Fecha y hora, signos vitales, motivo, Resumen de interrogatorio, Dx y Tratamiento.Nota de
trasladoNota de evolució
n
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
1 •De ingreso
2 •Historia clínica
3 •Nota de evolución4 •Nota de referencia/traslado
5 •Nota preoperatoria
6 •Reporte de la verificación de cirugía
7 •Nota preanestésica
8 •Nota postoperatoria
9 •Nota de egreso
Fecha de la cirugía
Diagnóstico Plan quirurgico
Tipo de intervención quirúrgica
Riesgo quirúrgicoCuidados y plan
terapéutico
Pronóstico
NOTA PREOPERATORIA
NOTA POSTOPERATORIA
1 •Diagnóstico preoperatorio
2 •Operación planeada
3 •Operación realizada4 •Diagnóstico postoperatorio
5 •Técnica quirúrgica
6 •Hallazgos transoperatorios
7 •Reporte de instrumental
8 •Incidentes y accidentes9 •Cuantificación de sangrado
10 •Estudios auxiliares
11 •Ayudantes
12 •Estado postquirúrgico inmediato
13 •Plan de manejo postoperatorio inmediato
14 •Pronóstico15 •Envió de piezas o biopsias quirúrgicas
16 •Otros hallazgos de importancia para el paciente
17 •Nombre y firma del responsable de la cirugía
NOTA DE EGRESO
1 •Fecha de ingreso/egreso
2 •Motivo de egreso
3 •Diagnósticos finales4 •Evolución y estado actual
5 •Manejo de la estancia
6 •Problemas clínicos pendientes
7 •Plan de manejo y tratamiento
8 •Recomendaciones de vigilancia
9 •Atención de factores de riesgo
10 •Pronóstico
11 •En caso causa de muerte.
REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO.
Hoja de enfermería
Hoja de servicios auxiliares de Dx y tratamiento
OTROS DOCUMENTOS
Carta de consentimiento informado
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al MP
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