ASMA BRONQUIAL
Manejo y tratamiento desde atención primaria
Marta Ballbé Blasi. R2 HGU de Elche; Servicio de PediatríaTutores: Dra. Patricia Company (Pediatra AP; CS de El Plà)
Dr. Jesús Garde (Unidad de Alergología – Neumología infantil HGU Elche)
Concepto de asma
Según el GINA: “trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea en el cual participan diversas células y elementos celulares”
Según el III consenso internacional pediátrico: “ existencia de sibilancias recurrentes y/o tos en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”
Prevalencia del asma en España Aproximadamente un 9% de los niños
de 13-14 años reconocen haber tenido síntomas durante el año anterior (1.994-2000)
10% de los niños de 6-7 años han padecido sibilancias en el mismo período (ha aumentado de 7% a 10%).
Sibilancias graves en ambas edades: en torno al 2%.
Sibilancias recurrentes en el lactante: fenotipos
Sibilancias precoces transitorias (40-60%) Sibilancias persistente no atópicas (≈20%) Sibilancias atópicas (≈ 20%)
Sibilancias precoces transitorias
Comienzan antes del primer año Durante las infecciones virales Ceden hacia los 3 años No atópicos, no HRB Factores de riesgo:
– Tabaco materno en el embarazo– Función pulmonar reducida en nacimiento– Guardería, hermanos mayores– Prematuridad
Sibilancias Precoces Transitorias
020406080
100120140160180
1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 6 AÑOS 7 AÑOS 11 AÑOS
NO SIBILANCIAS
SIBILANCIAS TRANSITORIAS
VmaxFRC
VmaxFRC FEF50
FEV1
ESTUDIO HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL NEGATIVOESTUDIO VARIABILIDAD FEM NORMAL
Sibilancias persistentes no atópicas Comienzan en el primer año Frecuentemente tras bronquiolitis VRS Mejoran a lo largo de la infancia,
persisten a los 6 años y suelen ceder antes de los 13 años
No atopia HRB que mejora a lo largo de la infancia
Sibilancias atópicas
Atópicos: – IgE total elevada– Pruebas a neumoalergenos positivas– Dermatitis atópica– Antecedentes familiares de asma o atopia
Suelen comenzar entre el 2º y el 3er año y persistir de adulto
Función pulmonar normal al nacimiento, alterada a los 6 años
Sibilancias atópicas
020406080
100120140160180
1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 5 AÑOS 7 AÑOS
N. S.S.PERS.
F. Martinez (N Engl J Med 1995)
INFLAMACIÓN
ATOPIA
Hipótesis Inflamación del asma del lactante
INFLAMACIONEOSINOFILICA
ESTRUCTURAL
INFLAMACION
NEUTROFILICA
EOSINOFILICA
Sibilancias recurrentes: fenotipos
Edad (años)3 6 11
Pre
vale
ncia
de
sibi
lanc
ias
S. Transitorias No atópicos Atópicos
Stein et al. Thorax 1997;52:946-52
IPA
Índice Predictivo Asma (IPA)
Niños < 3 años con 4 crisis/ año y cumplen 1 criterio mayor ó 2 menores, tendrá alta probabilidad de padecer asma > 14 años. ( VPP 76%, VPN 68%)
(Guibert T et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1282-7.)
• El RR de asma es 7 veces mayor con IPA (+)
Criterios Mayores Criterios Menores
Dx médico de asma en alguno de los padres.
Dx médico de eccema atópico.
Sensibilización a un aeroalergeno.
Sibilancias no relacionadas con resfriados.
Eosinófilos en sangre > 4%.
Sensibilización a proteínas de huevo, leche y frutos secos.
Diagnóstico diferencial Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses):
– Displasia broncoplumonar– Anomalias congénitas de la región laríngea (laringomalacia, parálisis
de cuerdas vocales, angiomatosis laríngea, tumores)– Anomalías congénitas de la tráquea y vías aéreas de mayor calibre
(traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fístula traqueoesofágica)
– Anillos vasculares y membranas laríngeas Lactantes mayores (3-12 meses):
– Croup– Reflujo gastroesofágico/aspiración– Fibrosis quística– Anomalías cardíacas
Niños mayores de 1 año:– Aspiración de cuerpo extraño– Discinesia ciliar primaria– Bronquiolitis obliterante– Anomalías congénitas del pulmón y de las vías aéreas– Disfunción de las cuerdas vocales (adolescentes)
Tratamiento del episodio agudo Valoración de la gravedad:
– Pulmonary score– Saturación de O2
- Crisis leve
- Crisis moderada- Crisis grave
Las crisis leves y moderadas Atención primaria
Derivación a urgencias hospitalarias
1- crisis grave
2- sospecha de complicaciones
3- antecedentes de crisis de alto riesgo
4- imposibilidad de seguimiento adecuado
5- falta de respuesta al tratamiento
Tratamiento de mantenimientoObjetivos del tratamiento del asma en la infancia (GINA):
Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentes
Prevenir las exacerbaciones Mantener la función pulmonar lo más próxima posible
a los niveles normales Mantener niveles normales de actividad, incluyendo
ejercicio Evitar los efectos adversos de la medicación
antiasmática Prevenir la evolución hacia la limitación irreversible del
flujo aéreo Prevenir la mortalidad por asma
Educación Explicación de la enfermedad / factores
desencadenantes
Técnica de inhalación / uso de cámaras espaciadoras
Adherencia al tratamiento
Reconocer síntomas / signos de exacerbaciones y cómo actuar
Tratamiento Integral del Asma
Evitación AlergenoInmunoterapia
Educación Evitación AlergenoInmunoterapia
Educación
Fármacos Fármacos
MalaAdherencia
J. Garde
Sistemas de inhalación en niños
< 4 años: inhalador presurizado con cámara y mascarilla facial; nebulizador con mascarilla facial.
4-6 años: inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquilla; nebulizador con mascarilla facial.
> 6 años: inhalador de polvo seco, inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquilla; nebulizador con boquilla, inhalador presurizado activado por inspiración
Importancia de la técnica de inhalación con cámaras espaciadoras en niños
- Importancia del agitado del inhalador-dosis-medida… antes de cada puff !!
- ¡¡ OJO a no infradosificar !!
- Su mal uso vuelve a los padres reacios a las cámaras espaciadoras y más“dependientes” de las nebulizaciones.
Fármacos de Base
Antiinflamatorios– Corticoides inhalados– Antileucotrienos– Cromonas
Broncodilatadores– De acción prolongada: Salmeterol / formeterol– Metilxantinas: Teofilina / Aminofilina
Corticoides inhalados
Más eficaces en el tratamiento del asma– Incrementan función pulmonar– Mejoría síntomas / Más días libres – Reducen exacerbaciones / hospitalizaciones– Reducen necesidades corticoides orales
Reestructuran epitelio bronquial dañado Reducen
– Células inflamatorias– Hiperreactividad bronquial– Broncoespasmo
Dosis equipotentes de GCI
Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Budesonida ≤ 200 400 >500
Fluticasona ≤ 100 200 >300
mcg/día
Corticoides inhaladosEfectos secundarios
Dosis adecuadas: Prácticamente exentos– Locales:
Disfonía Candidiasis oral Tos / Broncoespasmo
– Sistémicos: Dosis dependiente Supresión adrenal (> 800 μg/día )
Osteopenia (400-800 μg/día )
Retraso crecimiento
Antileucotrienos
Inhibidores 5-lipoxigenasa
Antagonistas cistenil-leucotrienos – Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast.
No reduce – Número hospitalizaciones– Uso de corticoides orales– Duración exacerbaciones– Días sin síntomas
No se han descrito efectos secundarios en niños
Cromonas:
Modulan liberación mediadores de mastocitos
Dosis: 20 mg, 3-4 veces/día (cápsulas) 2 mg, 3-4 veces/ día (aerosol)
Efectos secundarios: tos y prurito faríngeo
Ningún estudio ha demostrado capacidad ahorradora de corticoides
Las cromonas no pueden recomendarse para < 5 años (Evidencia A) (GINA 2009)
Broncodilatadores acción prolongada:
Mantienen acción > 12 horas.
Salmeterol: Agonista β2 parcial. >4 años. Acción a los 20-30 min.
Formeterol: Agonista β2 completo. > 6 años. Acción a los 3 min, efecto máx 30 min.
Su uso prolongado no aumenta hiperrespuesta bronquial
Útiles frente al broncoespasmo inducido por el ejercicio
Mismos efectos secundarios que acción corta
Metilxantinas: Teofilina / Aminofilina
Teofilina es el agregado v.o. Broncodilatador poco potente Efectos secundarios:
– Corto plazo: (arritmias, convulsiones, muerte)– Largo plazo: (trastornos aprendizaje / conducta)
Papel adyuvante como ahorrador de corticoides. Estudios que comparan su acción con ß2-adrenérgicos acción prolongada son muy favorables a estos últimos.
Episódica ocasionalEpisodios de pocas horas o días de duración < de una vez cada 10-12 semanasMáximo 4-5 crisis al añoAsintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicioExploración funcional respiratoria normal en las intercrisis
Episódica frecuenteEpisodios < de una vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8 crisis/año)Sibilancias a esfuerzos intensosIntercrisis asintomáticaExploración funcional respiratoria normal en las intercrisis
Persistente moderadaEpisodios > de una vez cada 4-5 semanasSíntomas leves en las intercrisisSibilancias a esfuerzos moderadosSíntomas nocturnos < 2 veces por semanaNecesidad de agonistas β2 ≤ 3 veces por semanaExploración funcional respiratoria: FEV1 entre el 70% y el 80% del valor predicho
Persistente graveEpisodios frecuentesSíntomas en las intercrisisRequerimientos de agonistas β2 > 3 veces por semanaSíntomas nocturnos > 2 veces por semanaSibilancias a esfuerzos mínimosExploración funcional: FEV1 < 70% de su valor predicho. Variabilidad del PEF > 30%
Clasificación del asma en el niño
Fármacos < 3 años Glucocorticoides inhalados
• Buena respuesta en niños con factores de riesgo
• dudosa en sibilancias post-bronquiolitis o episodios de sibilancias exclusivamente por virus
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
• ¿ menos recurrencias post- bronquiolitis?
• necesidad de más estudios
• podrían ser útiles para recudir el número de exacerbaciones inducidas por virus y para disminuir la inflamación bronquial en niños atópicos
Agonistas β2 adrenérgicos de larga duración• no recomendados rutinariamente
Tratamiento < 3 años
GCI dosis altasSe puede considerar una o varias:
−Añadir ARLT−Añadir AA-β2-AL - Añadir GC oral
Persistente grave
Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo
GCI dosis bajas+
ARLT
GCI dosis mediasPersistente moderadaAntes dar este paso es preciso replantearse el
diagnóstico y la adecuada administración del
tratamiento
ARLTGCI dosis bajas
IPA+
Valorar respuesta:−ARLT−GCI dosis bajas
Habitualmente no precisaIPA −
Episódica frecuente
No precisaNo precisaEpisódica ocasional
AA-β2-AC ademanda
AlternativaElección
Alivio síntomas
Control de base de la enfermedadGravedad del asma
Meses
No eficacia tras supresión del tratamiento
N: 285 (24-48 m) IPA + Dos años con FP 88 ug/día comparada con placebo Un año posterior sin medicación
FaseTratamientoFaseTratamiento FaseFaseObservaciObservaciónón
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
p = 0.006p = 0.006 N.SN.S..
FluticasonaFluticasona(n=143)(n=143)
PlaceboPlacebo(n=142)(n=142)
% d
e días
sin e
xace
rbac
ione
s
W. Guilbert. Log-Term Inhaled Corticosteroids in preschool Children at High Risk for Asthma. N Engl J Med 2006
Modelos de Respuesta a fluticasona y montelukast en niños < 3 años con asma persistente leve-moderado :
Zeiger et al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOL.117, 1
Fármacos > 3 años
Glucocorticoides inhalados: eficacia bien contrastada
Agonistas β-adrenérgicos de larga:– Ensayos clínicos con buenos resultados y efectos
secundarios superponibles a los de corta.– Necesidad de más estudios sobre eficacia y seguridad,
en niños < a 12 años. Antagonistas leucotrienos: datos suficientes de
efectividad pero con capacidad antiinflamatoria menor que GCI
Cromonas: efecto no mejor que placebo
SEICAP
Tratamiento > 3 años
GCI dosis medias/altas + AA-β 2-ALSe puede considerar una o varias:− Añadir GC oral− Añadir ARLT− Añadir metilxantinas− Añadir Anticuerpos monoclonales anti-IgE
Persistente grave
IT*GCI dosis bajas + AA-β 2-AL#
óGCI dosis bajas + ARLT
CGI dosis mediasPersistente moderada
IT*ARLTGCI dosis bajasEpisódica frecuente
No precisaNo precisaEpisódica ocasionalAlternativaElección
AA-β 2-ACa
demanda
InmunoterapiaTratamiento farmacológico
Alivio síntomasControl de base de la enfermedadGravedad del asma
*Valorar según apartado 4.2. #En niños mayores de 4 años
Criterios de derivación a la consulta de Alergia infantil
Niños de 0 a 6 años con asma:– Si Phadiatop infantil positivo– Phadiatop infantil negativo
Asma persistente severo (ingresos repetidos)
Niños de más de 7 años con asma
MANEJO CRISIS ASMÁTICAMANEJO CRISIS ASMÁTICA
Laura Andújar Rodríguez, R3 Pediatría.Laura Andújar Rodríguez, R3 Pediatría.Tutora: Cristina Gavilán, UPED.Tutora: Cristina Gavilán, UPED.
Definición Definición
Episodio sibilantes que dura > 24 horas, con respuesta Episodio sibilantes que dura > 24 horas, con respuesta insatisfactoria al salbutamol inhalado.insatisfactoria al salbutamol inhalado.
Se puede cuantificar en leve, moderado y severo.Se puede cuantificar en leve, moderado y severo.
Consideraciones generalesConsideraciones generales
1.1. El abordaje terapéutico El abordaje terapéutico dependerá de su gravedad. dependerá de su gravedad.
2.2. En los escasos protocolos existentes en el En los escasos protocolos existentes en el lactante, la lactante, la utilización de fármacos se fundamenta en la experiencia utilización de fármacos se fundamenta en la experiencia clínica extrapolando los datos obtenidos en los niños clínica extrapolando los datos obtenidos en los niños más mayores.más mayores.
3.3. Sería recomendable que los centros de salud dispusieran Sería recomendable que los centros de salud dispusieran de un de un pulsioxímetropulsioxímetro para mejorar la valoración de la para mejorar la valoración de la gravedad de la crisis de asma.gravedad de la crisis de asma.
Consideraciones generalesConsideraciones generales
4.4. A la hora de tratar el episodio agudo tener A la hora de tratar el episodio agudo tener en cuenta:en cuenta:
a)a) El tiempo de evolución de la crisis.El tiempo de evolución de la crisis.b)b) La medicación administrada previamente.La medicación administrada previamente.c)c) El tratamiento de mantenimiento que pueda estar El tratamiento de mantenimiento que pueda estar
recibiendo.recibiendo.d)d) La existencia de enfermedades asociadas.La existencia de enfermedades asociadas.
5.5. Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en atención atención primaria.primaria.
Consideraciones generalesConsideraciones generales
6.6. Deberá derivarse al niño a urgencias hospitalarias Deberá derivarse al niño a urgencias hospitalarias cuando cuando haya:haya:
a)a) Crisis grave.Crisis grave.b)b) Sospecha de complicaciones.Sospecha de complicaciones.c)c) Antecedentes de crisis de alto riesgo.Antecedentes de crisis de alto riesgo.d)d) Imposibilidad de seguimiento adecuado.Imposibilidad de seguimiento adecuado.e)e) Falta de respuesta al tratamiento.Falta de respuesta al tratamiento.
7.7. Hay que modificar las dosis de los fármacos y los Hay que modificar las dosis de los fármacos y los tiempos de tiempos de administración en relación a la gravedad de la crisis y a la administración en relación a la gravedad de la crisis y a la respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento.
Consideraciones generalesConsideraciones generales
Tto primario Tto primario administración repetida de broncodilatador administración repetida de broncodilatador inhalados de acción rápida, administración de forma temprana inhalados de acción rápida, administración de forma temprana glucocorticoides sistémicos, y de oxígeno suplementario.glucocorticoides sistémicos, y de oxígeno suplementario.
Objetivos del tto: Objetivos del tto: aliviar la obstrucción al flujo y la hipoxemia aliviar la obstrucción al flujo y la hipoxemia lo más rápido posible y planear una prevención de recaídas lo más rápido posible y planear una prevención de recaídas futuras.futuras.
En urgencias En urgencias ¿qué paciente debe ser hospitalizado? ¿qué paciente debe ser hospitalizado? realizar realizar valoración de la gravedad de la crisisvaloración de la gravedad de la crisis..
Valoración de la gravedad de Valoración de la gravedad de una crisis asmáticauna crisis asmática
Criterios clínicos (FR, sibilancias, retracciones ECM) Criterios clínicos (FR, sibilancias, retracciones ECM) Pulmonary Pulmonary Score (PS)Score (PS)
Sencillez y aplicabilidad a todas las edades. Sencillez y aplicabilidad a todas las edades.
Valoración de la gravedad de Valoración de la gravedad de una crisis asmáticauna crisis asmática
Sat. O2 (pulsioximetría ) contribuye de manera importante Sat. O2 (pulsioximetría ) contribuye de manera importante a completar la estimación de la gravedad del episodio. a completar la estimación de la gravedad del episodio.
Los síntomas, y la SpO2 Los síntomas, y la SpO2 Crisis asmática leve/moderada/ Crisis asmática leve/moderada/ severasevera
OxígenoOxígeno en todos los pacientes con en todos los pacientes con SpO2 ≤ 94 %.SpO2 ≤ 94 %.
FármacosFármacos
ββ2-adrenérgicos de acción corta2-adrenérgicos de acción corta
Primera línea de tratamiento. Primera línea de tratamiento.
La vía inhalatoria es la de elección por su mayor efectividad y La vía inhalatoria es la de elección por su mayor efectividad y menores efectos secundarios (menores efectos secundarios (Evidencia AEvidencia A).).
1. 1. El sistema de inhalador presurizado con cámara El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora espaciadora es tan efectivo, si no más, que los nebulizadores es tan efectivo, si no más, que los nebulizadores en el tto del episodio agudo de asma (Evidencia A).en el tto del episodio agudo de asma (Evidencia A).
2. 2. Debe administrarse en tandas de 2-10 pulsaciones de 100 Debe administrarse en tandas de 2-10 pulsaciones de 100 μμg de g de salbutamol hasta conseguir respuesta. salbutamol hasta conseguir respuesta. Crisis levesCrisis leves una tanda de 2- una tanda de 2-44 pulsaciones puede ser suficiente. pulsaciones puede ser suficiente. Crisis gravesCrisis graves puede ser necesario administrar hasta 10 pulsaciones. puede ser necesario administrar hasta 10 pulsaciones.
FármacosFármacos
ββ2-adrenérgicos de acción corta2-adrenérgicos de acción corta
Dosis nebulizada: 0,15 mg/kg (Dosis nebulizada: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg ), hasta un máximo , hasta un máximo de 1 ml (5 mg) y un mínimo de 0,3 ml, hasta 3 dosis de 1 ml (5 mg) y un mínimo de 0,3 ml, hasta 3 dosis consecutivas durante la primera hora (cada 20 min). consecutivas durante la primera hora (cada 20 min).
3.3. Todas estas recomendaciones no se pueden aplicar Todas estas recomendaciones no se pueden aplicar al asma al asma de riesgo vital que debe ser tratado con broncodilatadores de riesgo vital que debe ser tratado con broncodilatadores nebulizados.nebulizados.
AdrenalinaAdrenalina 1:1000 (1ml:1mg:1amp) 1:1000 (1ml:1mg:1amp) 0.01ml/Kg s.c /i.m. 0.01ml/Kg s.c /i.m. Dosis máx: 0.3-0.5 mg. Se puede repetir cada 15-20 min, 3-4 dosis.Dosis máx: 0.3-0.5 mg. Se puede repetir cada 15-20 min, 3-4 dosis.
FármacosFármacos
Bromuro de ipratropioBromuro de ipratropio
En algunos estudios se ha mostrado útil asociado a los agonistas En algunos estudios se ha mostrado útil asociado a los agonistas ββ2 de acción corta en las crisis moderadas y graves, aunque el 2 de acción corta en las crisis moderadas y graves, aunque el beneficio es mayor en el niño con beneficio es mayor en el niño con asma graveasma grave..
La evidencia de su uso en lactantes es limitada y contradictoria.La evidencia de su uso en lactantes es limitada y contradictoria.
La La dosis nebulizada dosis nebulizada es:es: 250 μg/4-6h en < 30 kg y 250 μg/4-6h en < 30 kg y 500 μg/4-6h en > 30 kg. 500 μg/4-6h en > 30 kg.
El efecto máximo, que no se mantiene, se da en las primeras El efecto máximo, que no se mantiene, se da en las primeras dosis, por lo que dosis, por lo que sólo debe usarse en las primeras 24-48 h.sólo debe usarse en las primeras 24-48 h.
FármacosFármacos
CorticoidesCorticoides
Han mostrado su beneficio cuando se Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmenteusan precozmente (Evidencia B). (Evidencia B).
Vía oral Vía oral de elección frente a la parenteral. de elección frente a la parenteral.
No existen aún evidencias suficientes para utilizar los No existen aún evidencias suficientes para utilizar los corticoides corticoides inhalados inhalados en las crisis agudas (Evidencia B). en las crisis agudas (Evidencia B).
Deben administrarse en:Deben administrarse en:– todas las todas las crisis moderadas y gravescrisis moderadas y graves, y , y – en las en las crisis levescrisis leves, donde normalmente no están indicados, si , donde normalmente no están indicados, si con con
la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría mantenida mantenida (necesidad de (necesidad de ββ2-adrenérgicos de acción corta antes 2-adrenérgicos de acción corta antes de 4 h) o el niño tiene de 4 h) o el niño tiene antecedentes de crisis graves. antecedentes de crisis graves.
FármacosFármacos
Corticoides (cont.)Corticoides (cont.)
La La dosis recomendada dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg) es de 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg) durante 3 a 5 días o hasta la resolución, suspendiéndose sin durante 3 a 5 días o hasta la resolución, suspendiéndose sin reducción de dosis si su administración se mantiene menos de reducción de dosis si su administración se mantiene menos de 10 días.10 días.
AntibióticosAntibióticos
La mayoría de estos episodios son debidos a infecciones La mayoría de estos episodios son debidos a infecciones virales. virales.
La administración de antibióticos debe ser excepcional.La administración de antibióticos debe ser excepcional.
Tratamiento del episodio agudoTratamiento del episodio agudo
Debe Debe revisarse la técnica de inhalación revisarse la técnica de inhalación (muchos de los fracasos (muchos de los fracasos del tratamiento se deben a defectos de esta técnica).del tratamiento se deben a defectos de esta técnica).
Deberá ser Deberá ser controlado por su pediatra en las siguientes 24-48 controlado por su pediatra en las siguientes 24-48 hh, quien valorará el plan de tratamiento., quien valorará el plan de tratamiento.
Instrucciones al alta y seguimientoInstrucciones al alta y seguimiento. Se ha comprobado el . Se ha comprobado el efecto beneficioso de un seguimiento estrecho del niño los días efecto beneficioso de un seguimiento estrecho del niño los días siguientes a la consulta en urgencias (Evidencia B).siguientes a la consulta en urgencias (Evidencia B).
Tratamiento del episodio agudoTratamiento del episodio agudo
Criterios de ingresoCriterios de ingreso
Crisis graves.Crisis graves.
Crisis con mala respuesta al tratamiento.Crisis con mala respuesta al tratamiento.
Pacientes que precisan O2 para mantener SatO2 > 92%.Pacientes que precisan O2 para mantener SatO2 > 92%.
Crisis que precisan corticoides i.v. por intolerancia oral.Crisis que precisan corticoides i.v. por intolerancia oral.
Niño que acude varias veces a Urgencias en un corto espacio de Niño que acude varias veces a Urgencias en un corto espacio de tiempo.tiempo.
Presencia de complicaciones.Presencia de complicaciones.
Problemática social añadida.Problemática social añadida.
MANEJO DEL EPISODIO MANEJO DEL EPISODIO GRAVE ASMÁTICO EN GRAVE ASMÁTICO EN
PEDIATRÍAPEDIATRÍA
Sonia Molina López - R3 H.G.U. ElcheSonia Molina López - R3 H.G.U. Elche Tutor: Dr Miguel Ángel Fuentes Tutor: Dr Miguel Ángel Fuentes
(Servicio Pediatría)(Servicio Pediatría)
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
1) Valoración inicial1) Valoración inicial 2) Monitor de Sat oxígeno.2) Monitor de Sat oxígeno. 4) 4) ββ- agonista adrenérgico de acción corta - agonista adrenérgico de acción corta
nebulizadonebulizado 5) Valorar asociar anticolinérgicos nebulizados 5) Valorar asociar anticolinérgicos nebulizados
(bromuro de ipratropio)(bromuro de ipratropio) 6) Corticoides sistémicos v.o. o i.v.6) Corticoides sistémicos v.o. o i.v. 7) Valorar dieta absoluta y vía venosa7) Valorar dieta absoluta y vía venosa
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
Oxígeno suplementarioOxígeno suplementario– Si Sat ≤ 94%Si Sat ≤ 94%
Sistemas de administración de oxígeno Sistemas de administración de oxígeno (siempre húmedo (siempre húmedo y calientey caliente):):– Gafas nasales: Fi O2 entre 0’24-0’44Gafas nasales: Fi O2 entre 0’24-0’44– Mascarilla simple: Fi O2 entre 0’35-0’6Mascarilla simple: Fi O2 entre 0’35-0’6– Mascarilla con reservorio: Fi O2 entre 0’6-1.Mascarilla con reservorio: Fi O2 entre 0’6-1.
Objetivo: Pa O2 >70 mmHg y/o Sat Objetivo: Pa O2 >70 mmHg y/o Sat O2>94%O2>94%
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
Fármacos nebulizados:Fármacos nebulizados:– ββ- agonista adrenérgicos de acción corta - agonista adrenérgicos de acción corta
(salbutamol)(salbutamol) 0,15 mg/kg, máximo 5 mg, que equivale a 0,03 ml/kg 0,15 mg/kg, máximo 5 mg, que equivale a 0,03 ml/kg
de peso (dosis mínima 0,25 ml y máxima de 1 ml). de peso (dosis mínima 0,25 ml y máxima de 1 ml). Tiempo: A demanda (nebu. Contínua).Tiempo: A demanda (nebu. Contínua).
– Ánticolinérgicos: Bromuro de ipratropioÁnticolinérgicos: Bromuro de ipratropio siempre asociados a siempre asociados a ββ- adrenérgicos- adrenérgicos Sólo en las primeras 24-48 horas.Sólo en las primeras 24-48 horas. en casos moderados- graves; no indicado en lactantes.en casos moderados- graves; no indicado en lactantes. Dosis: <30kg: 250µg/4-6h y >30kg: 500µg/4-6hDosis: <30kg: 250µg/4-6h y >30kg: 500µg/4-6h
NO SE EMPLEAN CORTICOIDES NEBULIZADOSNO SE EMPLEAN CORTICOIDES NEBULIZADOS
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
Tratamiento corticoideo: Tratamiento corticoideo: prednisona, prednisolona, metil-prednisona, prednisolona, metil-prednisolona y deflazacortprednisolona y deflazacort
– No hay diferencia entre administración v.o. o i.v.No hay diferencia entre administración v.o. o i.v.– En crisis severa o intolerancia oral de elección iv.En crisis severa o intolerancia oral de elección iv.– Dosis 2 mg/Kg/día (máximo 60mg) de prednisona en 1-3 Dosis 2 mg/Kg/día (máximo 60mg) de prednisona en 1-3
dosis/día.dosis/día.– Duración del tratamiento depende de la intensidad de la Duración del tratamiento depende de la intensidad de la
crisis (3-10 días)crisis (3-10 días)– En crisis aguda NO CORTICOIDES INHALADOS aunque sí En crisis aguda NO CORTICOIDES INHALADOS aunque sí
se mantiene tto de base. se mantiene tto de base. – Si se inician i.v. en cuanto sea posible pasar a vía oral.Si se inician i.v. en cuanto sea posible pasar a vía oral.
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
Adrenalina (1/1000) sc o imAdrenalina (1/1000) sc o im: :
Indicación: crisis muy grave mientras se prepara nebulización y Indicación: crisis muy grave mientras se prepara nebulización y se canaliza vía o pacientes graves que no responden a tto se canaliza vía o pacientes graves que no responden a tto convencional y hay riesgo vital.convencional y hay riesgo vital.
0’01mg/kg (máximo 0’4mg), hasta 3 dosis cada 20 mtos.0’01mg/kg (máximo 0’4mg), hasta 3 dosis cada 20 mtos.
Sulfato de magnesio iv: Sulfato de magnesio iv: Indicación: niños que no responden al tto inicial tras 1-2h. Indicación: niños que no responden al tto inicial tras 1-2h.
Se administra en infusión lenta (30 mtos) de 40 mg/kg/día Se administra en infusión lenta (30 mtos) de 40 mg/kg/día (máx. 2 gr). (máx. 2 gr).
Otra manera de administración del magnesio es nebulizado, Otra manera de administración del magnesio es nebulizado, junto a salbutamol.junto a salbutamol.
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
Teofilina iv: Teofilina iv: Indicación: exclusivamente para crisis severas o que no Indicación: exclusivamente para crisis severas o que no
han respondido a dosis máximas de broncodilatadores y han respondido a dosis máximas de broncodilatadores y corticoides. corticoides.
Se utiliza una dosis de 5 mg/Kg administrada en 20 Se utiliza una dosis de 5 mg/Kg administrada en 20 minutos i.v. y seguida de una infusión continua de 1 minutos i.v. y seguida de una infusión continua de 1 mg/Kg/hora. mg/Kg/hora.
Es necesaria monitorización ECG y control de niveles. Es necesaria monitorización ECG y control de niveles. ¿Reservar para UCI?¿Reservar para UCI?
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
SULFATO DE MAGNESIO:SULFATO DE MAGNESIO:– Cofactor de varios sistemas enzimáticos. (ATP)Cofactor de varios sistemas enzimáticos. (ATP)– Dosis: 40mg/kg (máx 2gr).Dosis: 40mg/kg (máx 2gr).– Posibles mecanismos de acción:Posibles mecanismos de acción:
Competición con el Ca en la entrada de las células del Competición con el Ca en la entrada de las células del musc.liso.musc.liso.
Inhibición de la liberación de Ca por parte del retic. Inhibición de la liberación de Ca por parte del retic. Sarcoplásmico.Sarcoplásmico.
Inhibición de la liberación de histamina por los mastocitosInhibición de la liberación de histamina por los mastocitos Inhibición de la liberación de acetilcolina en las Inhibición de la liberación de acetilcolina en las
terminaciones nerviosas.terminaciones nerviosas.
– Efectos 2º: rubor facial, nauseas, vómitos, sudoración, Efectos 2º: rubor facial, nauseas, vómitos, sudoración, hipoTA.hipoTA.
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
- 5 trabajos (2 del mismo autor): 4 datos 5 trabajos (2 del mismo autor): 4 datos positivos y en 1 no diferencias.positivos y en 1 no diferencias.
- Pacientes sólo en Urgencias con crisis Pacientes sólo en Urgencias con crisis moderada-severas.moderada-severas.
- No estratificación por edadesNo estratificación por edades- Hay que tratar a 4 para aliviar a 1Hay que tratar a 4 para aliviar a 1- No relación dosis respuesta No relación dosis respuesta - Se necesitan más estudios por edad y dosisSe necesitan más estudios por edad y dosis
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
Reevaluación del pacienteReevaluación del paciente
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
Pruebas diagnósticas: Pruebas diagnósticas: juegan un papel secundario.juegan un papel secundario.
1) 1) GasometríaGasometría 2) 2) Radiografía de tórax Radiografía de tórax 3) 3) Pruebas de laboratorio Pruebas de laboratorio
Gasometría se solicita si presenta un empeoramiento Gasometría se solicita si presenta un empeoramiento clínico que haga sospechar que puede precisar UCIP. clínico que haga sospechar que puede precisar UCIP. Normalmente en niños pequeños se extrae muestra Normalmente en niños pequeños se extrae muestra venosa.venosa.
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
No es necesaria la realización de una radiografía de tórax de No es necesaria la realización de una radiografía de tórax de forma rutinaria ante una crisis asmática. Las forma rutinaria ante una crisis asmática. Las indicacionesindicaciones serían:serían:– la sospecha de aire extrapulmonar (neumotórax, la sospecha de aire extrapulmonar (neumotórax,
neumomediastino, enfisema subcutáneo), neumomediastino, enfisema subcutáneo), – la existencia de fiebre elevada la existencia de fiebre elevada – cuando la crisis evoluciona de forma tórpida a pesar de un cuando la crisis evoluciona de forma tórpida a pesar de un
tratamiento adecuado. tratamiento adecuado.
La presencia de asimetría en la ventilación entre los hemitórax y La presencia de asimetría en la ventilación entre los hemitórax y la auscultación de crepitantes son frecuentes en la crisis la auscultación de crepitantes son frecuentes en la crisis asmáticas y no justifican por sí solas la realización de una asmáticas y no justifican por sí solas la realización de una radiografía de tórax.radiografía de tórax.
TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE
Tras estabilidad clínica se espacian nebulizaciones a Tras estabilidad clínica se espacian nebulizaciones a cada 4-6 horas y se administra la medicación en cada 4-6 horas y se administra la medicación en forma inhalada.forma inhalada.
Corticoides v.o. hasta 10 días aprox.Corticoides v.o. hasta 10 días aprox. Revisar/iniciar plan de actuación ante futuras crisis.Revisar/iniciar plan de actuación ante futuras crisis. Se derivará a Alergología Infantil.Se derivará a Alergología Infantil. Tratamiento de base deberá ser controlado por Tratamiento de base deberá ser controlado por
pediatra de Centro de Salud.pediatra de Centro de Salud.
STATUS ASMÁTICOSTATUS ASMÁTICO Episodio asmático severo y persistente, de aparición aguda, que Episodio asmático severo y persistente, de aparición aguda, que
no responde al tratamiento broncodilatador convencional y no responde al tratamiento broncodilatador convencional y conduce al paciente a una situación de insuficiencia respiratoria conduce al paciente a una situación de insuficiencia respiratoria grave amenazadora para la vida. Requiere ingreso en CIP.grave amenazadora para la vida. Requiere ingreso en CIP.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP:CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP:- Factores de riesgo para asma fatal.Factores de riesgo para asma fatal.- Signos físicos de gravedad.Signos físicos de gravedad.- Crisis asmática severa sin respuesta al tratamiento.Crisis asmática severa sin respuesta al tratamiento.- Disminución del nivel de conciencia.Disminución del nivel de conciencia.- PEF <30% (40-50%), retención progresiva de pCO2, PaO2 < 60 con Fi PEF <30% (40-50%), retención progresiva de pCO2, PaO2 < 60 con Fi
O2 > 0’6 (con mascarilla de alto flujo).O2 > 0’6 (con mascarilla de alto flujo).
TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICOESTATUS ASMÁTICO
Monitorización Monitorización de ECG, FR, pulsioximería, Tª, TA y canalización arterialde ECG, FR, pulsioximería, Tª, TA y canalización arterial
Oxigenoterapia: Oxigenoterapia: siempre con oxígeno caliente y húmedosiempre con oxígeno caliente y húmedo
Fluidoterapia:Fluidoterapia:– Líquidos ivLíquidos iv: 80-100% NB : 80-100% NB (siempre valoración individual)(siempre valoración individual)– K+K+ (20-30 mEq/L; 150% de necesidades basales)(20-30 mEq/L; 150% de necesidades basales)– Vigilar acidosis Vigilar acidosis (sólo bicarbonato si pH<7 y bicarbonato <5)(sólo bicarbonato si pH<7 y bicarbonato <5)
Sedación: mantener al niño calmadoSedación: mantener al niño calmado– PadresPadres– Hidrato de cloral (25-30 mg/kg vo o rectal)Hidrato de cloral (25-30 mg/kg vo o rectal)– Ketamina IV en perfusiónKetamina IV en perfusión– AntihistamínicosAntihistamínicos
ATB: ATB: sólo si sobreinfección bacterianasólo si sobreinfección bacteriana
TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICOESTATUS ASMÁTICO
ββ- agonista adrenérgicos de acción corta neb:- agonista adrenérgicos de acción corta neb:
Tratamiento continuo con aerosoles de Tratamiento continuo con aerosoles de salbutamolsalbutamol (0,3-0,5 mg/kg/hora, (0,3-0,5 mg/kg/hora, máx. 20 mg/h). Preparación: 0’1ml x Kg x 4 hasta 40ml SSF; ritmo:10 ml/hmáx. 20 mg/h). Preparación: 0’1ml x Kg x 4 hasta 40ml SSF; ritmo:10 ml/h
ββ- agonista adrenérgicos de acción corta iv: - agonista adrenérgicos de acción corta iv: salbutamolsalbutamol
-Indicación: cuando no se pueda utilizar la vía inhalatoria o en asma refractario -Indicación: cuando no se pueda utilizar la vía inhalatoria o en asma refractario -Como tto adicional al nebulizado es de utilidad incierta.-Como tto adicional al nebulizado es de utilidad incierta.-El uso de una única dosis en bolo de 15 mcg/kg, si no ha recibido dosis -El uso de una única dosis en bolo de 15 mcg/kg, si no ha recibido dosis previas, puede ser beneficioso en casos severos. previas, puede ser beneficioso en casos severos. -En -En infusión i.v. infusión i.v. continua de 1-2 mcg/Kg/min (solución 200 mcg/ml).continua de 1-2 mcg/Kg/min (solución 200 mcg/ml).-Siempre en UCI y con constante monitorización y control de electrolitos séricos -Siempre en UCI y con constante monitorización y control de electrolitos séricos (riesgo de hipopotasemia, TSV, extrasístoles y acidosis láctica).(riesgo de hipopotasemia, TSV, extrasístoles y acidosis láctica).
TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICOESTATUS ASMÁTICO
Ánticolinérgico nebulizado: Bromuro de Ánticolinérgico nebulizado: Bromuro de ipratropioipratropio– siempre asociados a siempre asociados a ββ- adrenérgicos- adrenérgicos– sólo en las primeras 24-48 horas.sólo en las primeras 24-48 horas.– no indicado en lactantes.no indicado en lactantes.– Dosis: <30kg: 250µg/4-6h y >30kg: 500µg/4-6hDosis: <30kg: 250µg/4-6h y >30kg: 500µg/4-6h
Adrenalina (1/1000) sc o im:Adrenalina (1/1000) sc o im: 0’01mg/kg (máx 0’4mg). 0’01mg/kg (máx 0’4mg).
Glucocorticoides sistémicosGlucocorticoides sistémicos::En casi todas las exacerbaciones, ya que aceleran la resolución de En casi todas las exacerbaciones, ya que aceleran la resolución de
las crisis.las crisis.
TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICOESTATUS ASMÁTICO
Sulfato de magnesio:Sulfato de magnesio:40 mg/kg/día (max 2 gr) en infusión de 30 minutos.40 mg/kg/día (max 2 gr) en infusión de 30 minutos.
Teofilinas: Teofilinas: Crisis severas o que no han respondido a dosis máximas de Crisis severas o que no han respondido a dosis máximas de
broncodilatadores y corticoides.broncodilatadores y corticoides. Ketamina: Ketamina:
– Si fallo respiratorio. Broncodilatador, anestésico y analgésico.Si fallo respiratorio. Broncodilatador, anestésico y analgésico.– Dosis: 1-2 mg/kg iv a dosis de 0’5 mg/kg/min. Dosis: 1-2 mg/kg iv a dosis de 0’5 mg/kg/min. – Efectos 2º: TQ , reacciones disfóricas (asociar benzodiazepinas), Efectos 2º: TQ , reacciones disfóricas (asociar benzodiazepinas),
laringoespasmo, broncorrea,…laringoespasmo, broncorrea,…
TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICOESTATUS ASMÁTICO
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA:INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA:- ABSOLUTA:ABSOLUTA:
- Parada respiratoria y comaParada respiratoria y coma
- RELATIVAS:RELATIVAS:- Disnea severa junto con desarrollo rápido de hipercapnia, Disnea severa junto con desarrollo rápido de hipercapnia,
hipoxemia o acidosis respiratoria (paCO2>55 mmHg; pH<7.28, hipoxemia o acidosis respiratoria (paCO2>55 mmHg; pH<7.28, aumento de pa CO2>5mmHg por hora o pO2 <60 con Fi O2 aumento de pa CO2>5mmHg por hora o pO2 <60 con Fi O2 >0’6).>0’6).
- Paciente fatigado, con esfuerzo, FR y nivel de conciencia que Paciente fatigado, con esfuerzo, FR y nivel de conciencia que comienza a disminuir.comienza a disminuir.
Valoracion inicial ( Satu O2 y Pulmonary Score )
Tratamiento Inicial: - O2 para Sat > 94 % - Corticoides orales: 1) no respuesta inmediata al salbutamol
- Salbutamol inhalado durante 1 hora 2) crisis severa
3) antecedente reciente de corticoides vo.
Reevaluación tras 1 hora
Episodio moderado:-Oxígeno
-Salbutamol+ brom. ipratropio inh /hora
- Glucocorticoides orales
- Continuar tto 1-3 horas y constatar mejoría
Buena respuesta: remitir a domicilio- Salbutamol inh
- Corticoides vo
- Considerar asociar corticoides inh
Episodio severo:- Oxígeno
- Salbutamol + brom. ipratropio inh
- Glucocorticoides IV
- Sulfato de magnesio IV
Empeoramiento clínico: derivar a UCIP
- Oxígeno
- Salbutamol + brom. ipratropio inh
- Corticoides iv
-Sulfato de magnesio iv
- Considerar salbutamol iv
- Considerar teofilina iv
- Puede precisar VMC
Reevaluar tras 1-2 horas
Respuesta incompleta: observación/planta
- Oxígeno
- Salbutamol +/- brom. ipratropio inh
- Corticoides iv o vo
- Sulfato de magnesio iv
- Monitorización continua
Reevaluar a intervalos
Episodio
leve
MANEJO Y TRATAMIENTO
DEL ASMA EN LA
UNIDAD DE NEUMOLOGÍA-ALERGOLOGÍA INFANTIL
Joaquín García i Serra (R2 Pediatría HGU Elx)Tutor: Jesús Garde Garde (Alergia Infantil)
BIDIRECCIONALCOMPARTIDA
ATENCION PRIMARIA
HOSPITAL DE REFERENCIA
El CONTROL del niño asmático exige:
Manejo del Asma Infantil
ESTADIO (1)MEDIDAS
ESENCIALESADITIVAS
MEDIDASOPCIONALES
AGENTECONTROLADOR
(2)
EPISODICO Instrucciones Generales (3)Beta-2 a demanda
Valorar tratº Mantenimiento: Antileucotrienos Corticoides Inhalados
Valorar Inmunoterapia
ATENCIONPRIMARIA
PERSISTENTEMODERADO
Corticoides Inhalados Valorar InmunoterapiaValorar adición otros fármacos
ATENCIONESPECIALIZADA
PERSISTENTEGRAVE
Comprobar Diagnóstico y Cumplimiento Terapéutico.Instrucciones detalladas
Asociar otros fármacosAumentar dosis C.I.Monitorizar VDP
1. Asma: Enfermedad Evolutiva que requiere ajustar el tratamiento al momento evolutivo de la enfermedad.2. El límite entre ambos ámbitos dependerá de las habilidades y recursos de cada lugar.3. Las instrucciones generales incluyen la explicación de la enfermedad, la evitación de los agentes nocivos y un plan de tratamiento de las crisis.
APOYO AL PEDIATRA en los siguientes supuestos:– Diagnóstico sindrómico de certeza. (asma, rinitis, urticaria…).– Identificación del alérgeno/s más relevantes en la
sintomatología del paciente.
– Valoración y monitorización de la inflamación.
– Recomendar la pauta de tratamiento mínima, el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado.
– Revisar periódicamente la adecuación del diagnóstico inicial y de la pauta terapéutica recomendada.
– Indicación de inmunoterapia y su control.– Control de nuevas sensibilizaciones.– (Pediatra + Alergólogo + ATS)– Proporcionar información a médicos y personal sanitario – Investigación y docencia
Función del Especialista
El especialista está para ayudar al pediatra en aquello que necesite
Función del EspecialistaAPOYO AL PEDIATRA en los siguientes supuestos:
Diagnóstico sindrómico de certeza.
Identificación del alérgeno/s más relevantes.
Valoración y monitorización de la inflamación.
Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar.
Revisar periódicamente la adecuación del diagnóstico inicial y de la pauta terapéutica recomendada. Indicación de inmunoterapia y su control.
Control de nuevas sensibilizaciones.
Colaborar en la educación de pacientes y padres.
Investigación y docencia.
Función del EspecialistaEn el niño < 3 años afecto de asma
APOYO AL PEDIATRA en:
– Diagnóstico sindrómico de certeza.
– Identificación del alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente.
– Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado.
Síntomas Crónicos. (No episódicos) Síntomas relacionados con la ingesta. Falta de medro. No respuesta a Tratamiento. Radiografía de Tórax con atrapamiento aéreo localizado, infistrados extensos, anomalías de la silueta cardiaca.
Sospechar Otra Patología, si:
Función del EspecialistaEn el niño > 3-6 años afecto de asma
APOYO AL PEDIATRA en:
– Diagnóstico sindrómico de certeza.
– Identificación del alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente.
– Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado.
SOSPECHA CLÍNICA
(1) ESPIROMETRÍA FORZADA
PRUEBA (2) BRONCODILATADORA Positiva
NEGATIVA
(3) ESTUDIO HIPERRESPUESTA BRONQUIAL Positivo
NEGATIVO
Función del Especialista(4) Reevaluar periódicamente
y / o Reconsiderar diagnóstico
Asma
Función del EspecialistaEn el niño < 3 años afecto de asma
APOYO AL PEDIATRA en :
– Diagnóstico sindrómico de certeza.
– Identificación del alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente.
– Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado.
Niños (0-3) años ASMA
AB Control
Atópicos5 12
17
No Atopicos 13 92
105
Total18 104
122
OR(5/13) / (12/92)
2,95
PAE (5/18) * ((2,95-1)/(2,95)) 18%
Función del EspecialistaEn el niño entre 4-6 años afecto de asma
APOYO AL PEDIATRA en :
– Diagnóstico sindrómico de certeza.
– Identificación del alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente.
– Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado.
Niños (4-6) años ASMA
AB Control
Atópicos9 15
24
No Atopicos 13 65
78
Total22 80
102
OR(9/13) / (15/64)
3,00
PAE (9/22)*((3-1)/8,88)) 27%
Función del EspecialistaEn el niño > 6 años afecto de asmaAPOYO AL PEDIATRA en :– Diagnóstico sindrómico
de certeza.– Identificación del
alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente.
– Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado.
Niños (7-14) años ASMA
AB Control
Atópicos10 29
39
No Atopicos 1 87
88
Total11 116
127
OR(10/1) / 29/87)
30
PAE (10/11) * ((30-1) / 30)) 88%
3) Demostración de que la sensibilización a ese alergeno/s es la responsable de la clínica.
– Relación entre Hojas de Síntomas / Concentración de polen o mohos
– Alérgenos recombinantes– Prueba de provocación controlada.
Sistemática diagnóstica en las enfermedades alérgicas
1) Identificar y relacionar la clínica con el/los1) Identificar y relacionar la clínica con el/los alergenos.alergenos. Historia clínica y exploraciónHistoria clínica y exploración..
2) Identificar la sensibilización mediada por IgE al / o a 2) Identificar la sensibilización mediada por IgE al / o a los alergeno/s.los alergeno/s. Pruebas cutáneas/IgE sérica específica.Pruebas cutáneas/IgE sérica específica.
Sólo indica sensibilización. NO ETIOLOGISólo indica sensibilización. NO ETIOLOGIAA
Anamnesis Constatar signos / síntomas
Características y gravedad de las crisis
Valoración de periodos intercrisis
Factores precipitantes / agravantes
Desarrollo e impacto de la enfermedad
Encuesta ambiental: vivienda, dormitorio, animales, tabaquismo…
Antecedentes personales– Dermatitis, rinitis, alergias alimentarias..
Antecedentes familiares
Diagnóstico etiológico Pruebas complementarias in vivo
– Pruebas cutáneas: Utilizaremos las de reacción inmediata, IgE mediada
Prick Test
Intracutánea
Aguja estéril
Extracto de alergeno
Test Positivo
Pueden probarse varios alergenos a la vez
Pruebas complementarias in vitro– IgE sérica total:
Técnica de rutina en estudio alergológico
Aumento de una desviación estándar, aumenta 10 veces el riesgo de desarrollar una enfermedad alérgica.
– IgE sérica específica RAST: Muy útil para confirmar diagnóstico etiológico sospechado
por la clínica
Phadiatop: Detección de los alergenos más frecuentes. Alta especificidad ( > 90%) con menor sensibilidad. Buen marcador analítico de alergia
Diagnóstico etiológico
Valoración Inflamación
Ayudan al diagnóstico, útiles para seguimiento y control tratamiento
No son marcadores diagnósticos de la enfermedad.
– Recuento eosinófilos esputo
– Análisis del condensado del aire exhalado
– Oxido nítrico en aire exhalado (ONE)
Pruebas de provocación: Inespecíficas
– Prueba de esfuerzo: Ejercicio limita flujo aéreo, desencadenante frecuente de asma. Necesaria espirometría basal previa, normal Ausencia signos de asma en el momento de inicio
– Prueba de metacolina / histamina
Metacolina: Colinérgico inductor de broncoconstricción dosis dependiente Asmáticos necesitan dosis mínimas Histamina: Mediador mastocitos --- broncoespasmo inicial
Más efectos secundarios
Específicas– Cuando discordancia entre HC y resultados de técnicas in vivo e
in vitro.– Necesario consentimiento informado e ingreso monitorizado
Estudio de Hiperrespuesta
Reversibilidad obstrucción y grado de hiperreactividad bronquial.
– Test de broncodilatación:
1
Prueba broncodilatadora
% = [(FEV1 post – FEV1 pre) / FEV1 pre] × 100
Positivo: aumento del 12 % respecto al basal o 9% respecto al teórico
Tratamiento Alergológico Inmunoterapia específica Dosis progresivas alergeno purificado, hasta alcanzar dosis máxima
de mantenimiento.
Cambio de respuesta de Th2 a Th1 (desviación inmune) reduce la IgE específica aumentando la IgG específica disminuyendo la liberación de mediadores por los mastocitos.
Metaanálisis demuestran la inmunoterapia frente a placebo presenta:
Disminución significativa síntomas clínicos de asmaMenor utilización de fármacos de rescate y de baseDisminución de hiperreactividad específica al alergeno e inespecífica
Cuando se aplican múltiples mezclas de alergenos no se obtienen resultados distintos al placebo. Los realizados con monoextractos bien caracterizados biológicamente son superiores al placebo.
Tratamiento Alergológico
Indicaciones
Asma mediada por IgE leve/moderada
Asma extrínseco grave si tratamiento base mejora situación
Sensibilización a un solo alergeno, a un alergeno predominante, grupo alergenos de reactividad cruzada
Contraindicaciones
Asma grave de cualquier etiología
Asma inestable
Asma no mediada por IgE
Pacientes polisensibilizados
Inmunopatías graves, cardiopatía isquémica grave o hepatopatías crónicas
Tratamiento con beta-bloqueantes
Imposibilidad adecuado seguimiento
Embarazo
Inmunoterapia
“La inmunoterapia específica con alergeno incluye la aplicación de inyecciones de cantidades crecientes del alergeno bajo la piel. También se llama hiposensibilización o desensibilización y existe un riesgo de reacciones alérgicas graves. Se encontró, mediante la revisión de los ensayos, que
Tratamiento Alergológico
Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM Inmunoterapia con alergenos para el asma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
la inmunoterapia puede reducir los síntomas de asma, la necesidad de medicamentos, mejorar la sensibilidad pulmonar y reducir el riesgo de crisis de asma graves después de la exposición futura al alergeno. “
Tratamiento Alergológico Evitar alergenos
– Cuando es evidente el alergeno desencadenante Ácaros del polvo
– Uso fundas colchones y almohadas– Lavado frecuente de ropa de cama– Acaricidas
Mohos– Reducir humedad ambiental con deshumidificadores– Eliminar plantas interior vivas– Buen mantenimiento e higiene de aire acondicionado / calefacción
Pólenes Animales domésticos
– Evitar el humo del tabaco evitando situaciones de tabaquismo pasivo
Seguimiento
Siempre conjunto entre primaria y especializada
La atención especializada tendrá más protagonismo a medida que el asma sea más grave
Se mantendrá el control del niño:
– Confirme / excluya el diagnóstico– Mejore gravedad de la enfermedad– Cuando ha habido episodio de riesgo vital– AE suministrará la fase inicial de la inmunoterapia– Mientras dure la inmunoterapia, se controlorá una vez al año
Muchas Gracias