Fabián Emiliano Ahumada CórdobaRes. Med Interna
Universidad de Antioquia
NUEVOS MARCADORES DE LESIÓN
MIOCÁRDICA
Colombia 24.570 muertes por IAM
Principalmente >45 años Dolor torácico: 5% de las consultas a
Urgencias Solo el 10 a 30% son IAM.
EPIDEMIOLOGÍA
• DANE 2009• Rodríguez, Heart 2006; 92: 453-60
Escenario de Emergencias
Alta médica incorrecta: 1 a 4% de los casos de IAM 2.2% de AI.
Gasto excesivo por admisiones injustificadas en las unidades de cuidado coronario que puede llegar hasta el 50% de las admisiones.
EPIDEMIOLOGÍA
Garcia-Castrillo L. Emergencias.2002;14:S69–74.
Ámbito local 652 ingresos a la sala
54.5/mes 61% por SCA Promedio de estancia
hospitalaria 3 a 5 días $400 a 450.000/día
440 coronariografías 36.6/mes
6 fallecidos (9.2x1000 ingresos)
EPIDEMIOLOGÍA
UDC-HUSVP-2011
DIAGNÓSTICO DE IAM
PROBLEMA
Clínico Electrocardiográfico Enzimático
6h
J Am Coll Cardiol. 2000;36:959–69
DIAGNÓSTICO DE IAM
PROBLEMA
Troponina
TpnC –Tpn I –Tpn T
DIAGNÓSTICO DE IAM
PROBLEMA
Troponina
Más sensible y específico
Sensibilidad 4h→40-50% 6h →95% 12h→100%
Punto de corte variable Mayor utilidad en
pacientes de probablidad intermedia.
Falsos (+)
R Perna. Rev. Fed Arg Card. Vol 34 Suplemento 1 2005
Enf del músculo esquelético
Trauma TEP ICC Sarcoidosis Trasplante ERC POP DM Intoxicaciones Hipotiroidismo
NUEVOS MARCADORES
Proyécto genoma humano
Micromatices de DNA por microarray
Nanotecnología Bioinformática
Inicial Sequencing and analysis of the human genome. Nature. 2001;409:n860–921.
NUEVOS MARCADORES
NUEVOS MARCADORES
Características de un biomarcador ideal
Guzmán A. Rev Med Chile 2010; 138: 379-382
NUEVOS MARCADORES
Surribas. Rev Lab Clin.2009;2(1):34–46
Transporta iones metálicos 4 puntos de unión aniónica
En isquémia se produce cambio en la configuración que reduce la capacidad de unión.
Técnica de la medición Espectrometría de
absorción molecular UV-s Cobalto + ditiotreitol
ALBÚMINA MODIFICADA POR LA ISQUÉMIA
NH4+Co
H2O2O2-OH-
Mothes E. Biochemistry.2007;46:2267–74.
Casos y controles n=224
SCA<3h +Tpn (-)+ EKG
Clinical Chemistry 47:3 464–470 (2001).
AMI 1h – 6h-24h
Sens: 75 a 82% Más alta en pacientes con AI vs
IAM VPN:96% S: Tpn + EKG + AMI → 95% S: AMI + I2-CK +TpnI → 97%
0.63 a 0.89
Cáncer Infección ERC Hepatopatía Isquemia cerebral Maratón Hipoalbuminemia?
ALBÚMINA MODIFICADA POR LA ISQUÉMIA
Meta-analysis of IMA in ACS.Am Heart J. 2006;152:253–62.
Falsos Positivos
Especificidad: 13.6%
VPN: EKG+Tpn+AMI→97%
Unión no covalente a los AG
Síntesis: hígado, intestino, riñón, cerebro placenta y corazón.
PFAG-H: Localización citosólica, de desprendimiento rápido: “ELISA”
Pico → 8h Valle → 24 a 36h
PROTEÍNA FIJADORA DE ÁCIDOS GRASOS-H
Azzazzy H. Clin Chem. 2006; 52:19–29
15 Kda
PROTEÍNA FIJADORA DE ÁCIDOS GRASOS-H
Clin Chem Lab Med. 2000; 38:231–8.
• En IAM <12h
Sensibilidad 69 a 97%
• Mioglobina→ 85.4 a 88.6%• Mioglobina → 85.4 a 88.6%• Isoenzima-2 de la CK→ 18.6 a 96.7%
Sensibilidad
PROTEÍNA FIJADORA DE ÁCIDOS GRASOS-H
Clin Chem Lab Med. 2000; 38:231–8.
• IAM en menos de 6h• Útil en IAM posterior a Cx cardiaca o re-
infarto temprano.
Especificidad →38.5 a 74%
• Mioglobina→ 85.4 a 88.6%• Mioglobina → 34.6 a 57.1%• Isoenzima-2 de la CK→ 98%• Troponina T→ 23.1%
Especificidad
Soluble Expresado en las células endoteliales, músculo liso y Plaq activadas.
Superficie Linfo T, basófilos y mastocitos
Se une al Linfo B facilitando su activación, proliferación, adhesión y diferenciación.
Inespecífico: Se eleva en enf. Inflamatorias y no inflamatorias.
LIGANDO SOLUBLE CD40
N Engl J Med. 2003; 348: 1104 – 11
MPO
La fracción soluble CD40 ha demostrado ser un ligando plaquetario de la GP IIb/IIIa, para la estabilidad de los trombos arteriales.
Niveles séricos elevados de CD40 se han asociado con incremento del riesgo de eventos CV en mujeres.
Schonbeck U. Circulation 2001;104: 2266-8.
N Engl J Med. 2003; 348: 1104 – 11
1088 CAPTURE (1265)
4 grupos: Niveles de CD4L, placebo y abciximab
La fracción soluble CD40 permite la individualización del tratamiento. Los pacientes con una concentración elevada de CD4L, que son tratados con antagonistas de los receptores de la GP IIb/IIIa reducen de 2.71 a 0.37 el riesgo de sufrir IAM en los siguientes 6 meses.
N Engl J Med. 2003; 348: 1104 – 11
4 Tipos: A, B, D y E.
PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL
Circulation. 2002; 106: 2868 –70.
Pre-Pro BNP
(134)
Pro-BNP(108)
BNP(32)
NT- pro-BNP(76)
Lesión
Estrés de
pared
Natriuresis
Inh SNSInh
SRAA
El BNP indicador de mortalidad en SCASEST: 1 sem → 2.5 6m medio → 8.4 3 años largo plazo →3.6 a 4.9
El fragmento NT-proBNP es un indicador de mortalidad en ambos SCA: A mediano plazo (1año) → 19.2 A largo plazo (4año) → 3 AI - 5.6 SCASEST - 4.7
SCACEST.
• J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1264 – 72.• Circulation. 2002; 106: 2913–8.
PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL
Donald. Am Heart J 2009;158:133-40
443 pacientes con SCA
Niveles de BNP al inicio y a las 7 sem (Biosite)
OBJETIVOS (10meses)• Mortalidad• Desarrollo de eventos
cardiovasculares• Falla cardiaca• SCA
Compararlo con criterios
ecocardiográficos
Dundee, UK 8/04 a 11/06
Donald. Am Heart J 2009;158:133-40
Tabla 1
Donald. Am Heart J 2009;158:133-40
Dundee, UK 8/04 a 11/06
Donald. Am Heart J 2009;158:133-40
Dundee, UK 8/04 a 11/06
Donald. Am Heart J 2009;158:133-40
Dundee, UK 8/04 a 11/06
Donald. Am Heart J 2009;158:133-40
Dundee, UK 8/04 a 11/06
• Donald. Am Heart J 2009;158:133-40• Sadanandan. J. Am Coll Cardiol 2004;44:564-8.
Dundee, UK 8/04 a 11/06
RESULTADOS• BNP>80, incrementa el riesgo de muerte o eventos adversos CV
(RR: 2.63 CI 1.34-5.19)• Si el BNP se mantiene alto el riesgo se incrementa a 4.12 [95% CI
1.58-10.72].• Si se logra disminución en el control a las 7sem el riesgo se
equipara al grupo de los que nunca elevaron el BNP. (relación exponencial)
• El aumento del BNP como valor pronóstico es independiente de los hallazgos ecocardiográficos.
• La asociación entre niveles más altos de BNP y eventos adversos es mayor con DSVI que con HVI.• Seguimiento, relevancia clínica,
limitaciones
Interesa su elevación como marcador inflamatorio temprano: Inducción monocítica de ICAM y VCAM Disminución de NOs, prostaciclina, aumento de
endotelina y factor tisular. Marcador de riesgo en prevención primaria Diana terapéutica de las estatinas
Jialal I. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 3136–40
MARCADORES DE ENFERMEDAD CORONARIA
PROTEÍNA C REACTIVA - ULTRASENSIBLE
Baja especificidad Medición por inmunoturbidimetría e
inmunonefelometría (0.3mg/l)
Marcador de estabilidad de placa: Peroxidación lipídica, favoreciendo la aterogénesis. Oxida las HDL reduciendo su capacidad de
captación del colesterol. Utilidad controlversial: Estratificación del riesgo en un
paciente con SCA, mayor mortalidad a 1 y 6 meses. Episodios cardiacos recurrentes.
Apple F. Clin Chem .2007; 53:874–81
MARCADORES DE ENFERMEDAD CORONARIA
MIELOPEROXIDASA
Baja especificidad (polimorfismos) Medición por quimioinmunoanálisis.
NUEVOS MARCADORES CARDIACOS
APLICACIONES CLÍNICAS
Surribas. Rev Lab Clin.2009;2(1):34–46
CONCLUSIONES
ACTUALMENTE NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA PARA QUE NINGÚN MARCADOR SUSTITUYA LO
QUE RECOMIENDAN LAS GPC.
Ya no solamente será necrosis del miocardio, medir sus consecuencias, riesgo, segumiento y objetivos terapéuticos
PFAG es el marcador más sensible en las primeras 2h De las 2 a 6h pueden ser útiles los paneles marcadores
AMI +Tpn+EKG Mioglobina+Tpn+EKG
L-CD4 permite la individualización de la terápia BNP factor pronóstico independiente. Escenarios interesantes
Post coronariografía / Cirugía Cardiovascular.
http://fabianeacminterna.blogspot.com/
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