NUTRICION EN SITUACIONES ESPECIALES
QUEMADURAS, TRAUMA Y CUIDADOS INTENSIVOS
• REQUERIMIENTOS NUTRIMENTALES:
• *Determinar el total de calorías necesarias para cada paciente
• *calculo del gasto energético basal por calorimetría indirecta
Requerimientos estimados
En pacientes sin obesidad
Edad Requerimiento energético estimado (Kcal/kg/dia)
0-4 100
4-6 90
6-8 80
8-10 70
10-12 60
12-18 50
Calorías diarias en pacientes quemados
Edad (AÑOS) Requerimiento energético quemado
0-1 Calorías básicas mas 15% kcal/%scq
1-3 Calorías básicas mas 25% de kcal/%scq
3-15 Calorías básicas mas 40% /%scq
MACRONUTRIENTES EN PACIENTES PEDIATRICOS EN UNIDAD DE CUIDADO INTESIVO PEDIATRICO
PROTEINAS CARBOHIDRATOS LIPIDOS
INGESTA POR LOGRAR
0-2 a: 2-3 g/kg/dia2-3 a: 1.5-2g/kg/dia> 13 años 1.5g/kg/dia
4-6 mg/kg/min Inicar 1 g/kg/dia avanzar a 2-4 ** triglicéridos.
Efectos de la deficiencia
Equilibrio negativo de nitrógeno (perdida de los músculos intercostales, diafragmáticos y cardiacos)
Perdida de nitrógeno, movilización de reservas de grasa
Dermatitis, alopecia, trombocitopenia, susceptibilidad a infecciones bacterianas
Efectos del exceso Toxicidad en exceso de 6gkdia, azoemia, pirexia
Aumento de la producción de Co2, esteatosis hepática e hiperglucemia
Aumentan las infecciones, disminuye la capacidad de difusión alveolar
Efecto de la enfermedad critica o lesiones
Aumenta el catabolismo disminuye la masa magra
Aumenta la conversión de glucosa, la oxidación y la gluconeogénesis, resistencia relativa al insulina
Metabolismo de los lípidos alterado, niveles elevados de triglicéridos y de ácidos grasos libres.
• Electrolitos, vitaminas y minerales:
• **vigilancia de rutina de electrolitos básicos, además de magnesio, calcio y fosforo.
patologia volumen energia aminoacidos glucosa grasa otros
Críticos y cirugía mayor
No indicaciones especiales
Ajustar a necesidades evitar sobrealimentación
Asegurar mínimo suficiente
Evitar sobrecarga
Evitar sobrecarga
Quemados : ZN y oligoelementos
Diarrea, ileostomía, intestino corto
Ajustar según perdidas
No indicaciones especiales
No evidencia para uso de glutamina
No indicaciones especiales
No indicaciones especiales
Ajustar electrolitos según perdidas: ZN
hepática restringido No indicaciones especiales
Restricción moderada en falla hepática aguda
Aporte prioritario
Con precaución si hace colestasis
Electrolitos según situación clínica cobre y magnesio
Cardiacas y pulmonares
restringidos Evitar sobrealimentación
No indicaciones especiales
Evitar exceso
Restricción de na
Errores congénitos del organismo
Restringidos si hay edema cerebral
Asegurar aporte para frenar catabolismo
Aporte nulo o restringido según patología
Insulina si es necesario
Excepto en algunos como beta oxidación
No indicaciones especiales
Alimentación enteral especializada• La vía gástrica es preferible a la yeyunal
• Alimentación yeyunal.
**Riesgo a broncoaspiracion.
**Retraso del vaciamiento gástrico
**Reposo pancreático
HEPATITIS CRONICA
AFECTA AL ESTADO NUTRICIONALNUTRIMENTOS ALTERACION HEPATICA MANIFESTACIONES
CARBOHIDRATOS Falta de almacenamiento de glucosa como glucógenoFalla en la utilización de los carbohidratos para la gluconeogénesisDisminución del suministro de glucosa
Hipoglucemia en la hepática aguda y graveHiperglucemia en falla hepática crónica
GRASAS Disminución de la síntesis de sales biliares y esteres de colesterolDisminución de la acción de la lipasa pancreáticaFalla para la lipolisisAlteración en la concentración de lipoproteínas séricas
Hipercolesterolemia en fase avanzadaHiperlipidemiaAcumulación de ácidos grasos de cadena corta
PROTEINAS Disminución de la síntesis de albumina y factores de la coagulaciónAcumulación de aminoácidos de cadena ramificada y amonio
AscitisHemorragiasencefalopatía
VITAMINAS Y MINERALES
Malabsorción de vitaminas liposolublesDisminución de 25 hidroxilacionDeficiencia de hierro y zinc
Perdida de la sensación del gusto, falta de apetitoAnemiaAlteraciones neurológicasraquitismo
Aporte calórico
**Requiere mayor aporte calórico
**Se recomienda del 125 al 150% de los requerimientos calóricos basados en el peso para la edad
**suplemento energético a base de:
a)Polímeros de glucosa añadidos a la formula para alcanzar 90*100 kcal/100ml
b)Triglicéridos de cadena media 1 -2 ml/kg /día en 2 a 4 dosis
c)Formulas para lactantes que contengan triglicéridos de cadena media
d)Alimentación enteral nocturna por sonda nasogástrica.
Vías de alimentación• Alimentación enteral: en caso de que los requerimientos no se
cubran por la vía oral por sonda
• Administración en forma continua durante el día, o nocturna la alimentación complementaria
LIPIDOS
La dosis recomendada en 8 gramos por kilo
Lactantes uso de formulas con triglicéridos de cadena media con un porcentaje de 40-50% o una relación 50/50% (TCM/TCL)
Deben administrarse omega 3 y omega 6
• Omega 3:
• Salmon , atún, algas camarones, aceites de frutos frescos
• Omega 6
• Aceites vegetales : soya, cártamo o maíz, fritos secos semillas y pequeñas cantidades de carnes , aves y huevos
Aporte nutricio
• proteínas
• Hepatopatía crónica:
• 2 -3 gramos /kg/ día
• llegando a restringirse a 1- 2 gramos/kg/ día en presencia de encefalopatía
• Electrolitos
• Se recomienda restricción de Na en ascitis
• Se recomienda 1-2 meq /kg/ día
• Administrar suplementos de:
• Zinc
• Magnesio
• VITAMINAS
La administración de vitaminas liposolubles debe iniciarse tempranamente
Vitaminas hidrosolubles al doble de lo habitual
Selenio y Zinc son antioxidantes importantes
** el hierro puede incrementar la agresión oxidativa y la fibrogenesis en paciente con hepatopatía; por lo tanto el hierro debe ser administrado solo en caso de anemia ferropénica
• Dosis de vitaminas liposolubles
• Vitamina A:
• <10kg: 5 000 UI
• >10kg: 10 000 UI
• IM 50 000 UI
• Vitamina D
• 2-5mcg/kg
• IM 30 000 UI
• Vitamina E
• 25 UI/kg
• IM 10mg/kg c/3 sem
• Vitamina K
• 2mg/dia
• 5-10kg: 5 mg
• >10 kgs: 10 mgs
Situaciones especiales• ENCEFALOPATIA
• Dieta alta en calorías y baja en proteínas
• Proteínas 0.5-1 g/kg/dia
• Previene el catabolismo: suprime fuente de amonio
• INFECCIONES
• requerimiento de aporte nutricionales
• ASCITIS
• Reducir ingesta de sodio, y uso de diurético
NUTRICION EN PANCREATITIS• PANCREATITIS AGUDA
• TRATAMIENTO: favorecer la resolución de la inflamación pancreática evitando la activación de los precursores de la enzima pancreáticas durante este periodo
• NUTRICION ENTERAL: con infusión yeyunal lo que ocasiona disminución de producción de gastrina, colecistoquinina/ pancreozimima y secretina
PANCREATITIS
**Formulas elementales o semielementales con polímeros de glucosa
Péptidos pequeños y aminoácidos libres
Ácidos grasos esenciales
Triglicéridos de cadena media
REQUERIMIENTOS ENERGETICOS ENTRE 130 y 140 %
La nutrición enteral previene la respuesta inflamatoria sistémica y disminuye la estasis intraluminal, el sobre crecimiento bacteriano y la translocación bacteriana
Se ha demostrado que la alimentación enteral iniciada en los primeros 48 horas disminuye la lesión de la pancreatitis
Técnicas de alimentación enteral1. solución mixta con glucosa al 5% hasta verificar la remisión del íleo.
2. Sonda nasoyeyunal con punta de tungsteno, orificio de infusión distal al Angulo de treitz, verificación de radiografía simple abdomen
3. Formula elemental o semielemental
4. Infusión continua por 24 horas en hospitalizados y 18 horas en domiciliario
5. Aporte inicial de 100% de IDR, incrementar 10% diariamente hasta alcanzar 130 -140%
6. Tiempo de tratamiento 7 días pancreatitis edematosa, 14 días necrótica-hemorrágica
7. Reinicio de la vía oral con dieta rica en carbohidratos, moderada en proteínas y grasas 70% IDR, incrementar 10% diariamente hasta alcanzar 100%
8. Cuantificar amilasa y lipasa 3 veces por semana
Intervención nutricia en insuficiencia pancreática• RECOMENDACIÓN DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES Y DE ENZIMAS PANCREATICAS
EN NIÑOS CON FIBROSIS QUISTICA
GPO ETARIO VITAMINAS RECOMENDACION DOSIS DE ENZIMAS
LACTANTES VITAMINA A 1500-3000 U/DIA 2 000 -4000 U de lipasa por 120 ml de formulaVITAMINA D 400-800 U/DIA
VITAMINA E 25-50 U/DIA
VITAMINA K 2-5 MG/SEMANA
2-8 AÑOS VITAMINA A 3000-5000 U/DIA 500 - 1000 U lipasa /kg/comida250-500 U/lipasa por alimento extra
VITAMINA D 400 U/DIA
VITAMINA E 100/200 UI/DIA
VITAMINA K 10 MGS/SEM
9- 16 AÑOS VITAMINA A Multivitaminas dosis estándar
Similar al gripo de 2-8 años . La dosis recomendada puede ser mas bajaMáxima 2500 U/kg/comida
VITAMINA D
VITAMINA E 200-400 U/dia
VITAMINA K 5-10 mg /sem
Aspectos en el manejo de la nutrición de la fibrosis quística• Dieta : caloría elevada, grasas mas elevadas
• Calorías basadas en las necesidad para ganancia de peso
• Proteínas: ingesta proteica de referencia
• Grasas 35-49% de las calorías totales
• Ácidos grasos esenciales: 3-5 % de las calorías
• Calcio: 210 mgs 0-6 meses, 270 mg 7-12 meses 500 mgs 1-3 años 800 mgs 4-8 años y 1300 mgs 9 -18 años
• Hierro: solo si hay deficiencia
ALIMENTACIÓN EN EL CARDIÓPATA• Desnutrición calórico-proteica
• Causas: lesión estructural, ingesta insuficiente, hipermetabolismo, edad al momento de la cirugía
• Aporte a expensas de calorías uso de formulas al 16%, fortificadores 10% y un limite calórico de 165 kcal/kg día
• Aporte de Na de 2-3 meqkdia
• Suplemento de hierro, vitaminas liposolubles y zinc
• No exceder aporte proteico del 10% kcal totales
• Uso de dieta polimérica
CONTRAINDICACIONES DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL EN LOS PACIENTES CARDIACOS
• Inestabilidad hemodinámica con gasto cardiaco bajo
• Lesión dependiente de conducto con compromiso de la perfusión mesentérica por una obstrucción de salida del lado izquierdo o del lado derecho
• Gasto sistémico bajo por un cortocircuito grande de izquierda a derecha
• Paro cardiaco reciente
• Sangrado activo de GI
• Taquicardia ectópica de la unión
Nutrición en falla renal agudo
• Necesidades proteicas.
• ANU < 5 g/ dia: 0.6 -0.8 g/kg/dia
• ANU 5-10 : 0.8-1.2 g/kg/dia
• ANU > 10g /dia: 1.2 -1.5 hasta 2.5gdia
Nutrición en falla renal agudo
HEMODIALIS Y DIALISIS PERITONEAL
• Aporte proteico sin restricción.
• Hemodiálisis: 1.2 -1.4gramoskdia
• Diálisis peritoneal: 1.2-1.5 g/kg/ día
• Técnicas continua de reemplazo renal: 2.2-2.5 g/ kg/ día
calorias
• No incrementa las necesidades energéticas
• Requerimientos por calorimetría indirecta
• O gasto energético en reposo por 1.1 -1.2
Nutrición en falla renal agudo
ELECTROLITOS• VIGILAR NA
• RIESGO DE:
• HEPERKALEMIA
• HIPERMAGNESEMIA
• HIPERFOSFATEMIA
• ACIDOSIS METABOLICA
• HIPERCALCEMIA (INTERMITENTES)
• HIPOCALCEMIA (CONTINUAS)
ADMINISTRAR
• ZINC
• SELENIO
• HIERRO
• VITAMINAS HIDROSOLUBLES (LIMITAR APORTE DE VITAMINA C)
• VITAMINAS LIPOSOLUBLES (REDUCIR VITAMINA A)
Nutrición en falla renal agudo
• Aumentar aportes de:
• Tirosina
• Taurina
• Histidina
• Y aminoácidos de cadena ramificada (leucina , valina e isoleucina)
ALIMENTACIÓN EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
• Objetivo: conseguir un aporte energético y proteico que favorezca un crecimiento y desarrollo óptimos sin que aumente la velocidad de deterioro de la función renal.
• Mantener un balance nitrogenado positivo, para no condicionar una situación de hiperfiltración renal.
• Asegurar unos aportes suficientes de energía, macro y micronutrientes, con un control riguroso en el aporte de proteínas, fósforo, sodio y lípidos.
Alimentación en enfermedad renal crónica
• 3. Prevenir el ascenso precoz en la concentración sérica de parathormona (PTH), para frenar la evolución a osteodistrofia renal. El aumento de PTH está en parte provocado por la hiperfosforemia secundaria a la propia enfermedad renal.
• 4. Minimizar los efectos secundarios del tratamiento y las complicaciones de IR,
Aporte energético
• El aporte energético debe ser el recomendado para los niños sanos de la misma edad
• la restricción proteica puede influir negativamente en la velocidad de crecimiento,y que no conlleva un menor deterioro de la función renal en comparación con una ingesta estándar de proteínas, siempre que junto con ésta se asegure un aporte suficiente de kilocalorías no proteicas para conseguir un balance nitrogenado positivo.
Aporte energético• emplearse el cociente plasmático urea/creatinina, reflejando
valores inferiores a 20 aportes insuficientes, y valores superiores a 25 una situación catabólica o una baja relación de kilocalorías no proteicas por gramo de nitrógeno
• **aporte del 50-55% Chos, 38-42 % lípidos
• bajo aporte de na en hipertensos,
• Asegurar ingesta de hierro, calcio y vitamina D, acido fólico, vitamina b12 y b6
• En diálisis aporte proteico elevado del 15%, CHOS DEL 50-55%
FALLA PULMONAR• Iniciare alimentación en las primeras 24 -48 horas
• Alto contenido lipídico y bajo contenido en carbohidratos.
**DISEÑADAS PARA REDICIR PRODUCCION DE CO2
VENTILACION MECANICA:
CHOS: 50-70%
GRASAS: 30-50%
PERFUSION DE GLUCOSA NO DEBE EXCEDER 4GRKILODIA PUES APORTES MAYORES DE 5MGKMIN AUMENTAN VC02
**DIFICULTAD DESCONEXION DEL VENTILADOR.
FALLA PULMONAR• PROTEINAS
• Las proteínas incrementan el volumen minuto, el VO2
• Aportes: 1 -1.5 g/kg( día en paciente no hipercatabolicos y de 1.5 -1.8 g/kg/ día en los que intensa agresión )
• Micronutrientes:
Selenio, A, C ,E y pueden ser útiles los antioxidantes
Nutrición en neurotrauma• Aumento de las necesidades metabólicas
• Desviación del equilibrio nitrógeno durante las siguientes semanas por perdida de proteínas
**presentan hipermetabolismo e hipercatabolismo
**desnutrición calórico proteica
**desnutrición incrementa la tasa de morbi-mortalidad.
Nutrición en neurotrauma• Requerimiento de energía. Harris – Benedict:
BEE mujeres: 665.1+ 9.56 P + 1.85 es – 4.68 A
BEE hombres: 66.47 + 13.75 P + 5 es – 6.76 A
RQ (cociente respiratorio): VO2/VCO2
0.9-1: Oxidación de carbohidratos.
0.7: oxidación lipídica primaria
0.85: oxidación de sustratos
> 1 indica lípogenesis
Balance nitrogenado
BN: ingesta de N (g/dia) - excreta N (g-dia)
BN: proteínas (g)/6.25 – N ureico (g/dia) x 5/4
BN: proteínas (g)/6.25 – (N ureico + 4) (g/dia)
Nutrición en neurotrauma• Albumina sérica mal indicador para desnutrición aguda: vida
media de 20 días.
Desnutrición Albumina (g/L)
Transferrina (mg/dl)
Prealbumina (mg/dL)
grave < 2.4 < 100 < 5
moderada 2.5-3 100-150 6-10
leve 3.1-3.4 151-200 11-15
normal 3.5-5.3 201-300 16-40
Vida media (días)
17-23 7-10 1.9
Soporte nutricional para tce• Calorias no proteicas: 40-50 o 30-35
• Ingesta proteica: 2 – 2.25
• Lipidos 30-50 No recomendado en estadios tempranos
• Glucosa no mas de 7 g/kg/dia Prevenir hiperglucemias con insulina
Paciente hematooncologico• Necesidades Energéticas:
• GER: mas 20% con tumor solido o 10% trasplantados de progenitores hematopoyéticas
• Glutamina 0.5gr/kg/dia
INMUNONUTRICION
INMUNONUTRICIONDesnutrición:
Produce una disminución de la respuesta inmunitaria
Principales compuestos con efecto inmunomodulador.
Glutamina Mejora la respuesta de los linfocitos T, la función de los linfocitos B y macrófagosMejora la función de la mucosa intestinalDisminuye la tasa de infeccionesDisminuye estancia hospitalaria
Arginina Incrementa respuesta de los linfocitos TIncrementa niveles de citoquinas en sangreIncrementa secreción de insulina, prolactina y glucagón
Ácidos grasos Incrementa niveles circulantes de inmunoglobulinas y de interferón gamaMejora función de neutrófilosAumenta porcentaje de linfocitos T ayudadores
Nucleótidos Promueve síntesis de DNA y RNAMejora actividad de los macrófagos
GLUTAMINA• Es el aminoácido no esencial mas abundante en el organismo.
• Precursor de sustratos para la gluconeogénesis hepática
• **Durante la enfermedad critica ocurre depleción importante
• **dosis 0.2gr/kg – 0.5gr/kg
• **Quemados: previene la bacteremia y disminuye el índice de mortalidad
ARGININA** Aminoácido semiesencial que se convierte en esencial durante las situaciones hipermetabólicas y sépticas.
** La mayor fuente de urea en el organismo, necesaria para la síntesis de colágeno en la cicatrización de las heridas, modifica la inducción y desarrollo de tumores malignos a través de sus efectos sobre el sistema inmunológico.
** Tiene capacidad de estimular la respuesta del timo.
ARGININA**Favorece la liberación de hormona del crecimiento, insulina, glucagón, somatostatina, catecolaminas, aldosterona y vasopresina.
**Su uso podría mejorar la respuesta de las células L y aumenta la fagocitosis.
**En PO de cáncer, aumentan la respuesta de los linfocitos T a fitohemaglutinina , incrementan el número de linfocitos CD4.
** Modula la respuesta inflamatoria e inmunológica.
**DOSIS; 12 g/L han mostrado efectos favorables
Lípidos.** Los ácidos grasos: Tienen una función sobre el sistema inmune como sustrato y fuente energética, además son un constituyente básico de las membranas celulares y modulan la síntesis de eicosanoides desde prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos hasta el factor agregante plaquetario.
** Los monocitos, macrófagos, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, refleja la composición de los ácidos grasos de los lípidos.
LIPIDOS**Los ácidos grasos omega 6 son el sustrato básico en la formación de ácido linoleico, que produce ácido araquidónico, favoreciendo la producción de metabolitos pro inflamatorios
LIPIDOSOMEGA 3
**su metabolización da lugar a los ácidos eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico(DHA), que favorecen el sistema inmunitario mediante competición con el ácido araquidónico
** La adición de ácidos grasos omega 3 limita este efecto pro inflamatorio, éstos inhiben a las desaturasas 6 y 5.
** Los ácidos grasos omega 3, disminuyen la producción de citoquinas originadas del ácido araquidónico y suprimen la producción de interleuquina 2.
Vitaminas y elementos traza** Se ha encontrado beneficio en pacientes críticamente enfermos con administración de elementos como vitaminas A, C, E, hierro, zinc y selenio con dosis que varían entre cinco y hasta veinticinco veces los requerimientos diarios.
Proteínas• El aumento de la ingesta de proteínas dietéticas origina
mayores niveles de proteínas totales séricas de transferrina, de complementos C3, de inmunoglobina G y de índice de opsonización.
• Además la supervivencia aumenta en los pacientes que reciben elevadas cantidades de proteínas.
• La administración de aminoácidos de alta calidad, es parte fundamental en el manejo nutricional de estos pacientes. La evidencia actual sugiere que la administración de 1,2 a 1,5 gr/kg de proteínas al día se asocia con una mejoría del balance nitrogenado y que dosis superiores no muestran mayor beneficio.
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