ODONTOGRAMA ODONTOGRAMA

Especificaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Especificaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del Paciente: _________________________________________ Edad: ___ años Sexo: (M) (F) Teléfono: ________________Domicilio: __________________________________________________ Acompañante: ______________________________________________ Parentesco: ______________________ Fecha: ___ / ___ / 16Motivo de consulta:___________________________________________Antecedentes:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Exámenes auxiliares:__________________________________________

Nombre del Paciente: _________________________________________ Edad: ____ años Sexo: (M) (F) Teléfono: ________________Domicilio: __________________________________________________ Acompañante: ______________________________________________ Parentesco: ______________________ Fecha: ___ / ___ / 16Motivo de consulta:___________________________________________Antecedentes:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Exámenes auxiliares:__________________________________________

Hcl: ______________ Hcl: ______________