Disfagia orofaríngea: abordaje y manejo de un problema creciente
Ponentes:
Dr. José Luis Estors Ferrero (Moderador)
Dra. Pura Puig Garcés
Dr. Gabriel Jaume Bauza
Dra. Rebeca de la Fuente
¿Por qué una mesa sobre disfagia OF?
• Actualmente, la disfagia OF supone un reto para el profesional sanitario, se trata de un problema de complejidad variable y de incidencia creciente.
• Es fundamental prever las necesidades futuras para su manejo en una población cada vez más longeva.
• Necesidad de concienciar a profesionales sanitarios para mejorar la calidad de vida en estos pacientes.
• Un abordaje multidisciplinar de la disfagia permite realizar un diagnóstico mas preciso y por tanto optimizar el tratamiento.
• Es importante fomentar la creación de Unidades de Disfagia para obtener la máxima cobertura poblacional.
Deglución: anatomofisiología
� Sistema tricameral con sellos, esfínteres y válvulas:
• Sello labial• Sello palatofaríngeo• Sello palatogloso• Epiglotis• Sello glótico (bandas y CCVV)• EES• EEI
Deglución: control neurológico• Acto reflejo complejo, regulado por:
• Pares craneales y sus núcleos (área reticulada del tronco cerebral):
• V, VII, IX, X, XII.
• Núcleo del Tracto solitario - GDD.
• Núcleo Ambiguo - GDV.
• Cortical: Centro de la deglución
(pie de circunvolución frontal ascendente).
• Subcortical: cerebelo y núcleos grises
subtalámicos.
[1] Jean A. Brain stem control of swallowing: neuronal network and cellular mechanisms. Physiol Rev 2001;81:929–69.
Deglución: 3 fases
1) Fase oral: voluntaria.• Preparatoria (del bolo).
• Transporte oral.
2) Fase faríngea: refleja / involuntaria.
3) Fase esofágica: involuntaria.
• Objetivo final → reconfigurar la vía aérea en una vía digesFva, para que el bolo vaya desde la boca hasta el estómago (con eficacia) y sin riesgo de aspiración (con seguridad).
Seguridad: capacidad de ingerir
esos requerimientos
nutricionales sin
tener
complicaciones
respiratorias.
Deglución: 2 características
Eficacia:capacidad de ingerir
la totalidad de las
calorías y el agua
necesarias para
estar bien nutridos e
hidratados.
Disfagia orofaríngea
• Es la percepción de una dificultad, disconfort o impedimento al paso del material deglutido en cualquier lugar de la progresión normal del bolo.
• No es un diagnóstico de enfermedad.
• Puede aparecer en un contexto sindrómico o como síntoma aislado.
• Problema infravalorado y con gran trascendencia por sus graves complicaciones y consecuencias.
• Disbalance entre:
↓ Calidad de Vida.↑ Morbi-mortalidad.↑ Asistencia Sanitaria.↑ Gasto Hospitalario.
↓ Recursos des1nados
para su diagnóstico y
tratamiento.
Disfagia OF
↓ Eficacia (33%)↓ Seguridad (66%)
COMPLICACIONES CONSECUENCIAS
Aspiración (neumonía).
Malnutrición y deshidratación.
↓ Calidad de Vida.↑ Morbi-mortalidad.↑ Asistencia Sanitaria.↑ Gasto Hospitalario.
• The association of swallowing dysfunction and aspiration pneumonia. Martin BJ, et al. Dysphagia. 1994 Winter;9(1):1-6.• Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Marik PE, Kaplan D. Chest. 2003 Jul;124(1):328-36.• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia - A national
clinical guideline. Nº 119: Edinburgh, Scotland United Kingdom): SIGN; 2010.
Publicaciones sobre disfagia: 1970-2017.
64.876 documentos
En 10 años:
x 2
Fuente: http://www.gopubmed.org
Índice de envejecimiento población en España
Fuente: Indicadores de Estructura de la Población. INE
%
años
116,35107,39
86,17
46,74
35,81
• Debido, entre otras causas, a los avances en Medicina.
Proyección de esperanza de vida por género. España(2013-2063)
Fuente: Proyecciones de Población. INE
años
período
♂
♀
81,4
86,7
84,0
88,7
86,3
90,5
88,4
92,2
90,3
93,8
91,0
94,3
• Debemos prever las necesidades futuras de la disfagia en una población cada vez mas longeva.
Importancia disfagia� Prevalencia no bien conocida e incidencia creciente:
� 1990-2001: x4 visitas por disfagia en EEUU.
� Uno de cada 25 adultos (450.000 personas/año) en EEUU.
� En España: > 500.000 personas.
� El 45% de mayores de 75 años padecen disfagia.
� Presente en 66% de los pacientes crónicos “frágiles“.
� La padecen 60% de ancianos institucionalizados, siendo causa de muerte (NA) en 18%.
Dysphagia in the elderly-management and nutritional considerations. Sura, L et al. (2012). Clin Interv Aging, 7(7), 287-298.(Altman K. Otolaryngol Clin N Am 46 (2013) xiii-xvi)(Bhattacharyya N. Otolaryngol Head Neck Surgery 2014 Sep 5 Epub).(European Journal of Public Health Web Site).
- El ACV es la principal causa de disfagia OF.
- Se estiman 100-200 casos de disfagia por ictus cada 100.000 habitantes anuales entre la población general.
- Afecta a más de 50% de ictus, con riesgo de fallecer dentro del 1er año por desnutrición.
� Neumonía por aspiración (NA):
• Causa de muerte durante primer año post-ictus en 20%.
• En el 15% de ictus causa muerte en los años siguientes.
• Mayor riesgo en primeras 24-72 horas post-ictus → Nutrición enteral precoz en neurocríticos.
1.- Neurológicos vasculares (ACV)
• Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Hinchey JA, et al. Stroke J Cereb Circ 2005;36:1972–6.• Jaume G., Gutiérrez R. y Tomás M. En: Propuesta para candidatura de Ponencia de la SEORL-PCF 2019: "Disfagia y trastornos de la deglución". Presentada en el 67
Congreso Nacional SEORL-CCC. Sevilla, Octubre 2016.• Epprecht P, Trobat F, Novas E. Epidemiología de la disfagia y aspiración. En: Jaume G, Tomás M, eds. Manejo de la disfagia y aspiración. Madrid: Salvat; 2007. p. 7-11.• Soporte nutricional en el paciente neurocrítico. Sánchez Álvarez C, et al. Nutr Hosp. 2014;29(Supl. 2):22-31.• Dysphagia. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines (WGO). Sept 2014.
2.- Enfermedades neurodegenerativas:
� Parkinson: 52-82%Monteiro L. et al, Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinson's disease: the silent threats. J Neurol Sci. 2014 Apr
15;339(1-2):149-52.
� Alzheimer: 84%.
� ELA: en 60% es el síntoma de inicio.
� Esclerosis Múltiple: 44%
� Miastenia Gravis: 40%
3.- Pacientes hospitalizados:
Asociada a una prolongación de la estancia en un 40% (4 días vs. 2,4 días en paciente sin disfagia).
Altman KW, Yu GP, Schaefer SD. Consequence of dysphagia in the hospitalized patient: impact on prognosis and hospital resources. Arch OtolaryngolHead Neck Surg. 2010 Aug;136(8):784-9.
4.- Cáncer de cabeza y cuello:Supone un 80%. Más frecuente en Ca. de lengua, faringe y laringectomías parciales. Mayor tras Cirugía y RT (secuelas).
Crosetti E, et al. How the operated larynx ages. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2014;34(1):19-28.
5.- Los “Funcionales”
• Globus faríngeo.
• Fagofobia.
• Ancianos (presbifagia): todo enlentecido y además sarcopeniay prótesis dentarias mal ajustadas.
• Fármacos (sedantes): ↓ nivel de conciencia.
• Xerostomía (fase oral preparatoria).
• Otros…
CAUSAS FUNCIONALES DE DISFAGIA OF
• Existe una alteración neuromuscular:
• Del SNC: ACV, Parkinson, EM, ELA. Son las más frecuentes.
• De la placa motora: Miastenia gravis.
• Del SNP: Poliomielitis bulbar, Neuropatías.
• Del músculo esquelético: PM-DM, distrofias musculares, miopatías metabólicas.
• Por obstrucción mecánica de la luz.
• Luminal: bolo grande o cuerpo extraño.
• Intrínsecas:
– Inflamaciones
– Neoplasias
– Tras cirugía, RT, cáusticos
– Divertículo de Zenker
– S. Plummer-Vinson
• Extrínsecas:
– Tiromegalia
– Hipertrofia paratiroidea
– Adenopatías cervicales
– Hipertrofia de timo
– Tumor parafaríngeo
– Osteofitos o espondilitis raquis cervical.
CAUSAS ORGÁNICAS DE DISFAGIA OF
• Anamnesis detallada: determina el tipo de disfagia (orofaríngea vs. esofágica) en el 80–85% de los casos. Preguntaremos sobre:
1. Momento de aparición
2. Localización
3. Evolución en el tiempo
4. Asociación con dolor
5. Tipo de alimento
6. Uso de medicación
Anamnesis de disfagia OF
• Dysphagia. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines (WGO). Sept 2014• Hila A, Castell D. Upper gastrointestinal disorders. In: Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tinetti ME, editors. Principles of geriatric medicine and
gerontology. 5th ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2003: 613–40.
1. Momento de aparición:– Con deglución → alta → fase oral y/o faríngea.
– Postdeglución → baja → fase esofágica.
2. Localización:– Nivel de car\lago Froides o superior → orofaríngea (85%).
– Nivel del manubrio esternal o inferior → esofágica.
– Concordancia entre referencia por paciente con origen alto o bajo hasta
un 70%.
3. Evolución en el tiempo:
– Si brusca → ACV, cuerpo extraño, cáusFcos…
– Si intermitente → espasmos, anillos, diver\culos y acalasia…
– Si progresiva de evolución lenta (benignidad), si rápida (malignidad).
Anamnesis disfagia OF
4. Asociación con dolor:
1. En disfagia alta → infección, tumor, cuerpo extraño o mucositis. S. de Eagle, neuralgia IX par,
2. En disfagia baja → espasmos, acalasia, esofagiFs, tumores o
cuerpos extraños.
• Tipo de alimento:
– Disfagia a sólidos → obstrucFva, mecánica u orgánica.
– Disfagia a líquidos → neurógena, motora o funcional.
– Disfagia a ambos → motora (SNC,SNP, placa motora o músculo).
Anamnesis disfagia
Clínica de disfagia OF
• Dificultad en el manejo de las secreciones orales. Babeo.
• Tiempo aumentado en la preparación del bolo.
• Retardo en el disparo deglutorio.
• Degluciones múltiples o fraccionadas.
• Reflujo oronasal.
• Voz húmeda tras la deglución.
• Tos durante y después de la ingesta.
• Ahogo/atragantamiento (con o sin tos) tras la ingesta.
• Disminución del reflejo tusígeno.
• Neumonías recurrentes.
• Manifestaciones neurológicas de la enfermedad de base.
• Halitosis• Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Marik PE, Kaplan D. Chest. 2003 Jul;124(1):328-36.• Malagelada, J. R., et al. (2014). World Gastroenterology Organization Practice Guidelines. Dysphagia.
• Penetración / aspiración.
• No siempre coexiste con disfagia.
• Patológica en función de:
impacto sobre calidad de vida, frecuencia y cantidad aspirada.
• Aspiración según el sistema valvular afecto:
Aspiración
Aspiración predeglución (1)
Aspiración con deglución (8)
Aspiración postdeglución (1)
Fallo sello palatogloso
(SNC)
Fallo esfínter laríngeo
Fallo EES y EEI(RGE)
Importancia aspiración
� Aunque el 50% de población tiene aspiraciones silentes durante el sueño, sólo aquellos con mal aclaramiento pulmonar y déficit inmunitario → Neumonía aspiraFva.
� Hasta un 50% de pacientes con disfagia presenta aspiración y
un 50% de ellos se complicará con neumonía.
� Neumonía aspirativa asocia mayor mortalidad (23,1%) que la
neumocóccica (7,6%).
� ACV: 33% presenta aspiración (en 50% es subclínica).
Almirall J, Cabré M, Clavé P; Neumonía aspirativa. Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32.
• Alteración del nivel de conciencia: TCE, ACV, coma, sedación excesiva, intoxicación por alcohol o drogas, anestesia general, encefalopatía metabólica…
“Cuanto mayor sea, mayor riesgo de aspiración”
• Ancianos: Retraso en fase faríngea y en la apertura del EES.
• Alteraciones neuromusculares: parálisis CCVV, Parkinson, distrofias musculares, Guillain-Barré, MG, DM/PM…
• Yatrogenia: Ventilación mecánica prolongada; fármacos (anticolinérgicos y anestésicos); lesión nervios laríngeo superior e inferior y n. vago; traqueotomía.
• Esofágicas: RGE, D. Zenker, estenosis, cáncer, fístula traqueo-esofágica …
• Cáncer VADS.
Causas de Aspiración
Almirall J, Cabré M, Clavé P; Neumonía aspirativa. Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32.
• Cambios fisiológicos:
– Trastornos deglutorios en la fase faríngea.
– Fijación traqueal (↓ ascenso laríngeo).
– Desensibilización de la laringe (↓ reflejo tusígeno).
– ↑ P balón sobre el esófago (retención y ascenso de alimentos).
• 43-83% disfagia y 69% aspiración (blue dye test +).
• Complicaciones:– Infecciones bronquiales.
– Fístula traqueoesofágica.
• Tratamiento: decanulación precoz.
Traqueotomía y aspiración
• Decannulation and assessment of deglutition in the tracheostomized patient in non-neurocritical intensive care. Alvo A., Olavarria C., Acta Otorrinolaringol Esp. 2014 Mar-Apr;65(2):114-9.
• Treatment of sequelae due to surgical treatment of cervical and skull base paragangliomas. Jaume Bauzá G et al. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29.
• Factores tolerancia aspiración:
– Inherentes al bolo (cantidad y contenido).
– Individuo: estado inmunitario, función pulmonar, higiene bucal, indemnidad reflejos protectores y estado nutricional.
• El significado de la aspiración debe ser individualizado.
• Mecanismos de defensa: reflejo tusígeno y reflejo laríngeo. Si fallan → aspiraciones silentes (40% en neurológicos).
• Importante la sospecha en los grupos de riesgo.
Clínica aspiración
• Síntomas, por la aspiración en sí:
– Tos.
– Sensación de ahogo (laringoespasmo).
– Muerte súbita.
• Por sus complicaciones pulmonares:
– Neumonía postaspiración.
– NeumoniFs química → 12% SDRA → Mortalidad 20%.
– Otras: Exacerbación asma, absceso pulmonar, empiema
pleural, neumonía lipoidea.
Clínica aspiración
Unidad de Disfagia
marzo 2007 - abril 20171645 exploraciones:
VED: 907TNE: 602
pH-metría OF 24h: 136
Top Related