PACIENTE CRÍTICO HEMATOLÓGICO: Tratamiento empírico de IFI
Dra. Isabel Ruiz Camps
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Barcelona
IFI en UCI
Insuficienciarespiratoria
Pacientehematológico
Candida
Aspergillus
H. emergentes
Antifúngicos
Complejidad problemas
comorbilidades
edad
Dispositivos
Uso ATB prolongado
IOT mayor mortalidad
PK/PD
Resistencias
Interacciones
biofilms
Dificultad diagnóstica
Indice
• Situación actual de las IFI en el paciente hematológico
• Tratamiento empírico:
– según clínica
– marcadores
– radiología
– antifúngico previo
15%
10%
3% 3% 5%
42%
22%
C.albicans
C.parapsilosis
C.glabrata
C.tropicalis
C.krusei
C.guilliermondii
others
C non-albicans species in 71.1% H y 55.6% O
752 candidemia episodes, 238 (32.6%) were detected in OH (195 O and 43 H).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
C.a
lbic
ans
C.p
arap
silo
sis
C.g
labra
ta
C.tr
opic
alis
C.k
ruse
i
C.g
uillie
rmon
dii
other
s
Overall CANDIPOP cohort
Oncological patients
Hematological malignancies
Azole prophylaxis was a risk factor for C.krusei candidemia [OR 3.05, 95% CI, 1.69-5.47]
*statistically significant differences
*
**
67/243 (27.6%) EUCAST non-susceptible to
FLU
No differences O/H
Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías
malignas. Profilaxis frente a Aspergillus spp:
Antifúngico ECIL IDSA NCCN
Alo-TPH Fluconazol 400 mg/d A-I A-I** 1
Itraconazol 200 mg/d IV seguido
de solución oral
B-I B-I 2B
Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I** 2B / 1*
Micafungina 50 mg/d IV C-I A-I 1
Polienos IV
Voriconazol
C-I
A-I
2B
QT inducción en
leucemia
Fluconazol 400 mg/d C-I A-I** 1
Itraconazol 2,5 mg/Kg/12h C-I B-I 2B
Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I 1
Equinocandinas IV ND B-II** ND
Polieno IV
Anfotericina nebulizada
C-I
D-1
2B
Recomendación de laprofilaxis antifúngica según el grado de evidencia otorgado por las diferentes Sociedades Científicas
ECIL: European Conference on Infection in Leukemia; IDSA: Infectious Diseases Society of America; NCCN: National Comprehensive Cancer Network.
ND: no datos. * Posaconazol: evidencia 1 en EICH y 2B en alo-TPH en general ** referido para la prevención de Candida spp
Referencias AñosTipo de
Estudio
No. de
pacientesNo. p/p IFD Incidencia
Cornely et al. 02 – 05 RCT 304 7 2%
Michallet et al. 07 – 08 Pros 55 2 3.6%
Candoni et al. 09 – 10 Retro 55 2 4%
Lerolle et al. 07 – 10 Retro 209 8 3.8%
Egerer et al. 07 – 09 Retro 76* 1 1.3%
Vehreschild et al. 06 – 08 Retro 77 3 3.9%
Hahn et al. 07 – 08 Retro 21 1 5%
Busca et al. 09 – 10 Retro 61 0 0
Ananda-Rajah et al. 06 – 10 Retro 68 0 0
Sánchez-Ortega et al. 07 – 11 Retro 262* 10 3.8%
Wong et al. 12-13 Pros 63 1 1.1%
Modified from L Pagano, et al. Haematologica 2012
Profilaxis con Posaconazol Prophylaxis:Efectividad en la vida real
ComorbilidadTratamiento
inmunosupresorFactores
ambientales
Edad > 65 añosCorticoterapia
prolongadaObras en entornos
cercanos
Enfermedad avanzada AlemtuzumabHabitación sin
filtros HEPA
IFI previa Fludarabina
Sobrecarga de hierroAcidosis metabólica
Hiperglicemia no controladaCitarabina altas dosis
Infección por CMV, virus respiratorios
Anti-TNFɑ
EPOC, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
malnutriciónICT a dosis altas
Polimorfismos genéticos (MBL, TLR4-2)
Indice
• Situación actual de las IFI en el paciente hematológico
• Tratamiento empírico:
– según clínica
– radiología
– marcadores
– antifúngico previo
Park SY. J Infect 2011
Angioinvasión
Tree and bud, imagenes centrolobulillares, peribronquiales...
Invasión vía aérea
Paciente 41a
VIH+ + LBCG
CD4 21% y CV ind
Gripe A
Bronquitis aguda con
sibilancias
No neutropenia
A.fumigatus esputo
GM+ en BAL (1,67)
Biopsia bronquial +
Voriconazol
38a. LMA varias lineasTSCU con EICR afectación cutánea y digestivaA los 9 m. recaida de la LMA nueva QT (no profilaxis) e idea de alo-TPH . Gripe A. Stop alo-TPH y recaida.Envian a HUVH para protocolo tto.
Tos seca desde hace 20 dias y febriculaCultivo de esputo a los 3 días ingreso2400L con 400NBAL tras TC
62 años natural Ecuador. TBC correctamente tratada Junio 2013. cambios
cicatriciales LSI, pérdida volumen
LLA recibe QT (Agosto 2014). Acude por fiebre no neutropenica. BAL GM 3.32
Indice
• Situación actual de las IFI en el paciente hematológico
• Tratamiento empírico:
– según clínica
– radiología
– marcadores
– antifúngico previo
No profilaxis (%) Profilaxis (%)
Sensibilidad 71.4 50
Especificidad 92.3 52.1
VPP 62.5 5.4
VPN 100 98.3
2100 sueros de 213 pacientes
AI probable 18% y AI posible 38%
Resumen
Si profilaxis biomarcadores
pierden efectividad (uso para
diagnóstico)
Biomarcadores (uno o ¿varios?
si no profilaxis)
Indice
• Situación actual de las IFI en el paciente hematológico
• Tratamiento empírico:
– según clínica
– radiología
– marcadores
– antifúngico previo
Posaconazol
voriconazol
Candida spp
Equinocandina
Anfotericina B liposomal
Aspergillus spp
Anfotericina B liposomal
+/-
equinocandina
Voriconazol
+ anidulafungina
Hongo emergente
Anfotericina B liposomal
+/-
equinocandina
<3%
equinocandinas
Candida spp
Anfotericina liposomal
fluconazol
Aspergillus spp
Voriconazol +/- anfoliposomal
Anfotericina liposomal
Hongo emergente
Anfotericina B liposomal
+/-
posaconazol
41
Desarrollo de Infección fúngica de brecha
159 pacientes (>5d)
152 no IFI7 fracasos
(4.2%)
1 Fusarium spp. Piel
6 AI Probable (GM + infiltrados)
Dosis 50 mg media de 14d.
Factores de riesgo/factores pronóstico
42
Neutropenia severa y prolongada
Progresión enfermedad de base
Uso corticoides
EICR resistente a corticoides
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática/hepatopatía
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Resumen
Tratamiento individualizado
Considerar antifúngico en
profilaxis
Paciente AI en UCI mortalidad
elevada
Delphi EPICO 3.0
Resultados Finales
Tratamiento Antifúngico Empírico en
Paciente Crítico Hematológico
Dres. Pedro Llinares- Isabel Ruiz
ELECCIÓN TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO EMPÍRICO EN PACIENTE CRÍTICO HEMATOLOGÍCO
RIESGO ALTO/MEDIOFIEBRE >4d. + ANTIBIOTERAPIA
GALACTOMANANO: NEGATIVO/ NO REALIZADOY/O
TAC SENOS/TÓRAX NO SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO
GALACTOMANANO: POSITIVOY/O
TAC SENOS/TÓRAX SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO
NO PROFILAXISÓ FLUCONAZOL
Caspofungina
PROFILAXISPOSACONAZOLVORICONAZOL
Anfot. Liposomal
Caspofungina
PROFILAXISEQUINOCANDINA
Anfot. Liposomal
Voriconazol
NO PROFILAXISÓ
FLUCONAZOL
PROFILAXISPOSACONAZOLVORICONAZOL
.Anfot. Liposomal.+ Caspofungina
.Anfot. Liposomal.Voriconazol +
Anidulafungina
PROFILAXISEQUINOCANDINA
Anfot. Liposomal
Voriconazol
Voriconazol
Anfot. Liposomal
GALACTOMANANO: NEGATIVOY/O
TAC SENOS/TÓRAX SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO
NO PROFILAXISÓ FLUCONAZOL
PROFILAXISPOSACONAZOLVORICONAZOL
Anfot. Liposomal
Anfot. Liposomal+
Caspofungina
PROFILAXISEQUINOCANDINA
.Anfot. Liposomal
Voriconazol
Anfot Liposomal
Voriconazol