Dr. Albert Tuca RodríguezMédico Consultor y Coordinador de la Unidad de Cuidados de Soporte y Paliativos. Hospital Clínic de Barcelona
Módulo 3. Titulación de opioides
Pain ManagementSelf Study Program
Los contenidos de este vídeo representan la opinión personal del experto y no reflejan necesariamente una opinión oficial
de la sociedad científica.
Pain ManagementSelf Study Program
Módulo 3.
TITULACIÓN DE OPIOIDES
• El módulo 3 de este curso revisa los opioides potentes en tratamiento del dolor en cáncer.
• El objetivo de esta presentación: º� Resumir la información del módulo. º� Destacar los puntos clave. º� Completar la información aportada.
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Módulo 3.
TITULACIÓN DE OPIOIDES
Los opioides potentes son un pilar esencial en el tratamiento del dolor moderado y severo relacionado con el cáncer. No existen datos basados en la evidencia científica que confirmen la superioridad de un opioide potente sobre otro, excepto en la metadona. • Morfina. • Oxicodona. • Fentanilo. • Buprenorfina. • Hidromorfona. • Tapentadol.
Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2016 Apr 22;4(4):CD003868. doi: 10.1002/14651858.CD003868.pub4.
Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv166-iv191. doi: 10.1093/annonc/mdy152.
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Módulo 3.
TITULACIÓN DE OPIOIDES
Debido a la no confirmada superioridad de un opioide potente sobre otro y el perfil de eficacia/tolerabilidad, la mayoría de las sociedades científicas confirman que: • El opioide potente de primera elección sigue siendo la MORFINA
ORAL. (Evidencia: I, A)Teniendo en cuenta este punto de partida, la elección del opioide potente depende también: • Vía de administración más confortable para el paciente. • La situación metabólica. • Las potenciales interacciones farmacológicas.
Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2016 Apr 22;4(4):CD003868. doi: 10.1002/14651858.CD003868.pub4.
Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv166-iv191. doi: 10.1093/annonc/mdy152.
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TITULACIÓN DE OPIOIDES
Mantiene la vía oral
No fallo renal
No fallo hepático
No potenciales interacciones farmacológicas
CUALQUIER OPIOIDE POTENTE ES ADECUADO
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TITULACIÓN DE OPIOIDES
Metabolismo hepático e interacciones farmacológicas de los opioides potentesOpioide CYP 2D6 CYP 3A4 GlucoronizaciónMorfina - - +++
Hidromorfina - - +++Tapentadol + - +++
Codeína +++ +++ -Oxicodona +++ +++ -Fentanilo +++ +++ -Metadona +++ +++ -
Inhibidores:ISRS (inhibidores
selectivos recaptación de serotonina)
Inhibidores:Macrólidos. Antifúngicos azólicos. Antirretrovirales.
Inductores:Rifampicina.
Carbamacepina. Fenitoína. Hierba de San Juan.
Pomelo
Eliminación renal de metabolitos
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TITULACIÓN DE OPIOIDES
• Consumo de morfina VO/día = morfina VO 30 mg/día + la dosis de rescate utilizado.
• Aumento del 30 % de la dosis de morfina VO/día.• Rescate con morfina VO liberación normal:
1/6 dosis diaria.
• Morfina VO 30 mg/día (liberación normal o modificada).
• Rescate con morfina VO liberación normal: 1/6 dosis diaria.
• Repetir la titulación hasta conseguir un nivel de control/tolerabilidad adecuado.
Este esquema de titulación es aplicable a otros opioides potentesen las dosis equivalentesde morfina oral.
Esquema de titulación de opioides potentes
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TITULACIÓN DE OPIOIDES
Dolor refractario• Dolor no controlado con dosis plenas de opioides potentes, debido a
tolerancia rápida o a efectos adversos intensos a pesar de las mejores medidas para controlarlos.
• Medidas de 4º escalón: º� Opioides parenterales: aumento de biodisponibilidad y limitación del
primer paso hepático. º� Rotación de opioides. º� Analgesia intervencionista: raquídea.
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TITULACIÓN DE OPIOIDES
Rotación de opioides• Es el proceso de sustitución de un opioide por otro en caso de repuesta
analgésica insuficiente o por la aparición de efectos adversos. • El cambio de opioide debe basarse en las tablas de conversión de dosis
equianalgésicas.• Es recomendable una reducción del 30-50 % de la dosis resultante de la
conversión por una tolerancia cruzada incompleta (no totalmente predecible).
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TITULACIÓN DE OPIOIDES
Metadona (I)• Mayor afinidad y actividad intrínseca en los receptores opioides.• Antagonista de los receptores NMDA: reduce la sensibilización central e
hiperalgesia.• Alta biodisponibilidad oral (80-90 %).• Fenómeno de acumulación extravascular en el hígado, pulmón y riñón que
actúan como reservorios de metadona inalterada con una lenta liberación plasmática.
• Metadona se elimina por biotransformación hepática en dos metabolitos inactivos de excreción, principalmente renal.
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TITULACIÓN DE OPIOIDES
Metadona (II)• Vida media muy prolongada (15-60 h).• Toxicidad cardiaca: prolongación intervalo QT, fibrilación ventricular (Torsade
de Pointes), especialmente en dosis altas (> 100 mg/día). • ROP a metadona: º� Dosis equianalgésica no lineal. º� Depende de la dosis del opioide potente (a mayor dosis mayor ratio de
conversión).• Manejo complejo, se recomienda su utilización por clínicos específicamente
adiestrados.
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Módulo 3.
TITULACIÓN DE OPIOIDES
Puntos clave (I)• No existen datos que confirmen la superioridad de un opioide potente
excepto la metadona.• El opioide potente de primera elección sigue siendo la MORFINA ORAL.• Considerar: º� Vía administración más adecuada y confortable para el paciente,
preferentemente VO. º� Situación metabólica. º� Posibles interacciones.
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TITULACIÓN DE OPIOIDES
Puntos clave (II)•Morfinaehidromorfona: º� Metabolización fundamental por glucoronización. º� Eliminación renal de metabolitos, alerta en disfunción renal. º� Morfina parenteral: evita primer paso hepático, mayor biodisponibilidad,
reducción de metabolitos.•Oxicodona,fentanilo,metadona: º� Intensa metabolización CYP (2D6, 3A4). º� Revisar interacciones con inductores o inhibidores CYP.
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TITULACIÓN DE OPIOIDES
Puntos clave (III)•Latitulaciónopioide: º� Dosis de inicio prudente y titulación rápida. º� Dosis mínima eficaz de opioides potentes (30 mg/día morfina oral o de
otro opioide en dosis equianalgésica). º� Aumentos sucesivos del 30 % de la dosis hasta conseguir un control
adecuado.•La ROP es el cambio de opioide en un dolor refractario (tolerancia o efectos
adversos) con el objetivo de conseguir un balance eficacia/tolerabilidad superior. º� Basado en tablas de equianalgesia. º� Reducción de la dosis resultante 30-50 % por tolerancia cruzada
incompleta.� º� ROP a metadona compleja. Manejo preferentemente por clínicos
adiestrados.
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