Freddy García Ortega
Hospital Sergio E. Bernales Lima Perú
0.1% del peso corporal (60 grs)
20% del su peso seco son proteínas
2º en autolisarse Post morten
Forma 1 gr de proteína por hora
Forma 13 veces más proteínas que el hígado y RES juntos
EL PANCREAS
Junto a mama secretan a demanda
Secreta al menos 22 enzimas:15 proteasas
TripsinaQuimotripsinaLipasaElastasasFosfolipasa ACarboxipeptidas A y B
3 a 6 amilasas
EL PANCREAS
Las afecciones del pancreas endocrino y exocrino son relativamente frecuentes y amenazan la vida.
En EU anualmente se calcula:
•pancreatitis cronica 20 x 100,000 habitantes
•pancreatitis aguda 50,000 a 80,000 casos
•fibrosis quistica 30,000 casos
•Cancer de pancreas 29,000 casos
•Diabetes mellitus: 16 millones de casos
Pancreatitis águda
Proceso inflamatorio donde el pancreas es autodigerido por sus
propias enzimas
Se desarrolla muy rápidamente, llevando al paciente desde un estado de buena
salud a un estado crítico.
Enfermedad de severidad variable
80 a 95 % son leves o moderados
10 to 15 % son severos
90% en relacion a OH y colelitiasis
PANCREATITIS AGUDA
•AGUDAEDEMATOSAHEMORRAGICAAGUDA RECIDIVANTE
•CRONICA
PANCREATITIS
Etiologia
Severidad
Respuesta al tratamiento
Las complicaciones infecciosas
El curso de la pancreatitis aguda depende de:
Formacion de granulos de zimogeno
Secreción en forma de proenzimas
En suero Hay inhibidores de las protesas 1 antitripsina 2 macroglobulina, antiquimotripsina otras
MECANISMOS PROTECTORES
INTERROGANTES
¿como es que los agentes etiologicos vencen las defensas naturales para iniciar una
pancreatitis?
¿Qué mecanismos permiten la propagación de la activación enzimatica hasta llevar a
necrosis y muerte?
La activacion intrapancreatica del tripsinogeno
es el paso indispensable en la iniciacion de la
cascada proteolitica
Se desconoce el mecanismo que causa la
activacion
FISIOPATOLOGIA
Lesión de acinos
Liberación y activación de proenzimas
Obstruccion de conductos
Producción continua, hipertension
Lesion y retrodifusión de enzimas
Accion de la bilis que refluye
FISIOPATOLOGIA
La elastasa y la fosfolipasa A Necrosis por coagulacionDaño vascular ElastolisisHemorragia y trombosis.
La tripsina Accion catalitica sobre zimogenos
ACCION DE DIVERSAS ENZIMAS
Lipasa y colipasa EsteatonecrosisLiberación de acidos grasosSaponificación con iones Ca y Mg
Los peptidos vasoactivosDolor severoEdema, induracionExudado rica en proteinas necrosis grasa y parenquimal destrucción de vasos, elastolisis y trombosis.
ACCION DE DIVERSAS ENZIMAS
No esta claro como actuaría él OH
Se da luego de 6 a 8 años de ingesta copiosa
El acetaldehido podría ser la causa y los
alcohólicos no metabolizan el acetaldehido
Se une a macromoléculas causando su disfunción
Luego de la ingestión de OH se libera PTH e
hidrolasas lisosomales,
Pancreatitis aguda y alcohol
Ca en secreción pancreática es < que en plasma.
Infusión de Ca eleva secreción de enzimas
El Aumento de iones de Ca en secreción pancreática y en tejidos
pancreáticos activaría al tripsinogeno, iniciando la cascada de
proteolisis y estabilizando a la tripsina, quimotripsina, fosfolipasa A
y lipasa
La pancreatitis secundaria a hiperlipidemia ocurre cuando los trigliceridos sericos aumentan a niveles extremos, usualmente 1000
o mas
Algunas observaciones en pancreatitis aguda
La pancreatitis por calculos biliares sigue al pasaje del calculo a traves dela ampolla de vater
Usualmente el calculo desencadenante pasa al intestino
Un calculo en el colodecoco estaria presente solo en el 15% del tiempo al inicio de la pancreatitis aguda
Probablemente una proporcion importante de pancreatitis idiopatica seria secundaria al pasaje de barro y de pequeños
restos debridados a traves de la via biliar
Algunas observaciones en pancreatitis por calculos
Abuso de alcoholEnfermedades de vias biliares
Colelitisis y colecistitisColedocolitiasisQuiste coledocianoEstenosis de coledocoEstenosis de ampolla de vaterInsercion anomala de coledocoEsfinter distonicoDiverticulo periampularPoliposis
ETIOLOGIA
Paperas (aun sin parotiditis)Virus coxsackie B2, B3, B5Virus Echo 6, 11, 22, 30 Candida albicans Virus de hepatitis CampylobacterSalmonella tiphy MycoplasmaClonorchis sinensis. EstafilococoEpstein-Barr virus ActinomicosisEstreptococo grupo A Quiste hidatidicoAscaris lumbricoides Influenza BEnfermedad del legionario
ETIOLOGIA INFECCIOSA
Alteraciones metabolicasDiabetes mellitus (ketoacidosis)Hiperlipoproteinemias I, IV y VHipercalcemia
HiperparatiroidismoMieloma múltiple
Alteraciones nutricionaleskwashiorkor,MalnutricionBulimia
ETIOLOGIA DIVERSA
Alteraciones VascularesVasculitis idiopaticaLESHenoch-Schönlein KawasakiEclampsiaShock electricoHipertension malignaIsquemia o infarto pancreatico
ETIOLOGIA DIVERSA
Ulcera peptica ERCPCirugia biliar Porfiria aguda Endoscopia digestiva alta Fibrosis quisticaHemocromatosis HipotermiaAbuso de menores Post transplantesSindrome de asa aferente IsquemiaEmbarazo en 3º trimestre Mordedura de alacranes Shock hipotensivo y septicoCirugia de bypass cardiopulmonar
ETIOLOGIA DIVERSA
Tiazides Corticoides
Azathioprine Tetracyclinas
Chlorthalidone Furosemide
L-asparaginase Alcohol metilico
Salicylazosulfapyridine Organofosforados
Anticonceptivos orales, estrogenos
ETIOLOGIA DIVERSA
Trauma abdominal o quirurgico
Ca de pancreas primario o metastasico
Pancreatitis hereditaria
pancreas divisium
Obstruccion de conducto
ETIOLOGIA DIVERSA
50
30
12
5
0
20
40
60
80
100
120
Frecuencia
IdiopaticoTraumaHiperlipidemiaEtanolCalculos biliares
Etiologia de la pancreatitis aguda
La frecuencia variara de acuerdo a cada centro
Su inicio es generalmente abrupto
Se instala dolor epigástrico persistente, puede irradiarse hacia la espalda, en faja, frecuentemente intenso
El dolor puede incrementarse progresivamente, en algunos casos se desarrolla en varias horas o por varios dias.
Si el dolor fluctúa y calma aleje pancreatitis.
Algunos pacientes pueden tener compromiso de la función respiratoria, el examen de gases arteriales puede mostrar anormalidades en el intercambio gaseoso en casi 40% de
pacientes.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las nauseas y vómitos son comunes,
En niños puede ser dx difícil pues ellos pueden no localizar bien su dolor
Al examen físico hay dolor epigástrico Raro abdomen en tabla, puede haber posición
antálgica
MANIFESTACIONES CLINICAS
EXAMENES DE LABORATORIO
Amilasa 90% de casos en las primeras 24 horas y normalizando en 5 a 7 dias. Es una prueba
sensible pero inespecifica.
Elevacion en la relacion de depuracion amilasa / creatinina
Isoenzimas de amilasa aumenta tipo p
Lipasa es mas especifica pero menos sensitiva, estan elevadas y permanecen elevadas por mas
tiempo que la amilasa
Al ingreso debe distinguirse si se trata de pacientes con pancreatitis severa o no, en ocasiones el compromiso
inflamatorio progresa en varios dias
Un sistema de gradacion es util para dar una idea del curso de la enfermedad, y se han usado diversos sistemas:
Ranson
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)
Tomografico
Uno de los mas usados fueron los criterios de Ranson, pero una de las debilidades de este sistema- aparte del numero de variables- es que se requieren 48 horas para contar con todos
los parametros
Al ingreso
Edad > 55 años
Leucocitos > 16,000 x mm3
Glicemia > 200 mg%
Deshidrogenasa lactica serica > 350 IU/L
Transaminasa glutamica oxalacetica serica > 250 Sigma-Franke unidades %
CRITERIOS DE RANSON
Durante las 48 horas del inicio
Disminucion del Ht > 10%
Urea elevacion > 5 mg%
Calcio serico < 8 mg%
P O2 < 60 mm Hg
Defict de base > 4 mEq/L
Secuestro de liquidos > 6 litros
CRITERIOS DE RANSON
CRITERIOS DE RANSON
MORTALIDAD
< 3 criterios 1% 3 a 4 criterios 15 %5 a 6 criterios 40 % 7 a mas criterios 100%
INFECCIÓN SECUNDARIA
0 - 1 PUNTOS 5.3 %
5 a mas PUNTOS 58 %
Las muertes tempranas resultan de:
Perfusion inadecuada de organos vitales por hipovolemia o shock y/o insuficiencia respiratoria
Criterios de Balthazar (TAC)
A: normal
B: agrandamiento localizado difuso
C: afecta grasa peripancreatica
D: colección unica mal definida
E: dos o mas colecciones mal definidas o bullas en pancreas o adyacentes a el (flemon o absceso)
A y B evolucion buena, C mortalidad baja y seudoquiste en menos de 20%, D absceso en mas de 60% y mortalidad casi 30%, E mortalidad mayor de 35%
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)
Variable fisologica
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4Temperatura rectal ( ºC ) >=41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <=29.9
Presion arterial media mmHg >=160 130-159 110-129 70-109 50-69 <=49
Frecuencia cardiaca (respt ventric) >=180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <=39
Frecuenca respiratoria c/s ventilacion >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5
Oxigenacion A-aDO2 o PAO2 mm Hga. FIO2 >=0,5 registrar A-aDO2 >=500 350-499 200-349 <200
b. FIO2 < 0,5 registrar solo PAO2 PO2 >70PO2 61-70 PO2 55-60PO2 <55
pH arterial >=7,7 7,6-7,69 7,57,59 7,33-7,49 7,25-7,327,15-7,24 <7,15
Sodio en suero mmol/L >=180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <=110
Potasio en suero mmol/L >=7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5
Creatinina en suero mg/100 ml, doblepuntuacion para insuficiencia renal aguda >=3.5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6
hematocrito >=60 59-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20
Leucocitos total/mm3 en miles >=40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
Escala de coma de Glasgow (GCS): valor=15 menos GCS real0A. Valor fisiologico agudo total (APS): suma de los 12 puntos variables individualesHCO3 serico venoso mmol/L (no se prefiere use si no hay GSA >=52 41-51,9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 <15
Rango anormal bajoRango anormal elevado
A. Puntos de valor fisiologico agudo
a. Paciente no quirurgico o postoperatorio de emergencia: 5 puntos
Si paciente tiene historia de enfermedad organica severa o si esta comprometido asignar puntos asi:
b. Paciente post operatorio electivo: 2 puntos
C. PUNTOS DE SALUD CRONICA
Edad Puntos
<44 045-54 255-64 365-74 5>=75 6
B. PUNTOS ETAREOS
Valor APACHE II A + B + C Total APACHE II ( 0-71)Un valor creciente esta ligado con riesgo de muerte hospitalaria, por cada aumento de 5 puntos existe un aumento significativo en la tasa de mortalidad.
Evaluacion inicial Impresión clinica de severidadIMC >30Derrame pleural en Rx de toraxApache II > 8
A las 24 horas de la admision
Impresión clinica de severidadAPACHE II > 8Glasgow de 3 o masFalla organica persistente, especialmente si es multipleProteina C reactiva >150 mg/l
A las 48 horas de la admision
Impresión clinica de severidadGlasgow de 3 o masProteina C reactiva >150 mg/lFalla organica persistente por 48 hFalla organica multiple o progresiva
Caracteristicas que pueden predecir un ataque de pancreatitis aguda severa hasta las 48 horas de la admision al hospital
UK guidelines for the management of acute pancreatitis2005;54;1-9 Gut
GRADO CARACTERISTICA PUNTAJE
A Pancreas normal 0
B Pancreatitis edematosa 1
C B mas cambios extrapancreaticos moderados 2
DCambios extrapancreaticos severos incluyendo una coleccion de fluidos
2
EColeciones estrapancreaticas multiples o
extensas4
NECROSIS EXTENSION PUNTAJE
Ninguna 0
< un tercio 2
> un tercio y < de la mitad 4
> de la mitad 6
Indice de severidad por TAC = puntaje de grado + puntaje de necrosis
Indice de severidad por TAC
Modificado por la Asociacion mundial en base a lo palnteado por Balthazar y colegas
En la tomografia, la necrosis recien es identificable despues de las 72 horas y mejor aun
si se toma al quinto día
Reservar su uso para los caso severos o en los que se sospeche complicación
PUNTAJE COMPLICACIONES MUERTES
0–3 8% 3%
4–6 35% 6%
7–10 92% 17%
Indice de severidad por TAC
Criterios de Glasgow debe determinarse a las 48 horas del ingreso:
Factor pronóstico Puntaje
Edad > 55 años
Leucocitos > 15000/mm3
Glucemia > 10 mmol/L (180 mg/dL)
Urea > 16 mmol/L (288 mg/L)
PaO2 < 60 mmHg
Calcemia < 2 mmol/L (36 mg/dL)
Albuminemia < 32 g/L
LDH> 600 U/L
0 - 2 criterios Predice enfermedad leve
≥ 3 criterios Predice enfermedad grave
Asegurar adecuada perfusion y oxigenacion mediante
Fluidoterapia vigorosa
Monitorizar y trata disfuncion respiratoria, ventilacion
Reposo gastrico
Nutricion adecuada
Alivio del dolor
Antibioticoterapia profilactica?
Manejo inicial
Sonda nasogástrica
Reduce distensión abdominal
En caso de ileo
Evita nauseas y vómitos
Tratar acidosis, hipocalcemia, hipomagnesemia.
Tratar el shock, la anemia, las alteraciones
electrolíticas y demás complicaciones
Lavado peritoneal no es muy convincente
Antiácidos para evitar lesiones agudas.
Manejo inicial
La infeccion sobreviene a partir de la 2º semana o mas
Antibioticoterapia profilactica parece: evitar, demorar y/o disminuir la sepsis secundaria.
Una vez que la infeccion se desarrolla, el tratamiento requiere:
•Debridamiento abierto del material necrotico
•Drenaje
•Antibioticoterapia adecuada
De no procederse asi la mortalidad llegara a 100%
Los germenes que comunmente se encuentran incluyen a:
•Escherichia Coli
•Klebsiella
•Staphylococcus
•Enterococcus
•Bacteroides
•Hongos
COMPLICACION INFECCIOSA
La ASAmilasa se incrementara nuevamente solo en una minoria de pacientes, la lipasa serica es variable.
La TAC contrastada puede mostrar tejido pancreatico sin perfusion, empeoramiento de edema
peripancreatico, absceso, aire en pancreas o tejido peripancreatico.
Pensar en infeccion cuando
Un paciente que se esta recuperando de pancreatitis a la semana o mas, presenta dolor abdominal, disfuncion
de varios organos, fiebre, leucocitosis o ileo
Los antibioticos preferidos para terapia profilactica incluyen a:
•Imipenem-cilastatin
•Quinolona + metronidazol
•Penicilina de amplio espectro
El tratamiento debe continuarse por 2 semanas o hasta su recuperacion
La infeccion por hongos es frecuente, por ello puede recomendarse profilaxis con fluconazol
CAUSA DE MUERTE
En 1º y 2º semanaFalla cardiovascular, respiratoria o renal. Tal vez por la liberación de material tóxico por necrosis
Posterior a 2º semanaPor complicaciones causadas por la necrosis pancreática así los abscesos y seudoquistes
pancreáticos.
Pancreatitis aguda leve: se asocia con falla organica minima y una recuperación sin complicaciones
Pancreatitis aguda severa: se asocia con falla organica y/o complicaciones tales como necrosis, absceso o
pseudoquiste
Colección aguda de fluido: se localiza cerca o junto al pancreas pero no tiene pared de tejido de granulacion o
fibroso
Pseudoquiste: colección de fluido pancretico dentro de paredes de tejido de granulacion o fibroso, originado
por pancreatitis o trauma pancreatico