PANCREATITIS AGUDA
GENOVEVA SANTOS DE VEGA
PANCREATITIS AGUDA
Incidencia en aumento relacionada con colelitiasis, consumo de alcohol (80 %), Post-CPRE (3ª causa, curso leve)
Fisiopatología: Obstrucción de los conductos pancreáticos Respuesta
Local Activación y liberación de encimas pancreáticos. Sistémicamente se liberan mediadores de la inflamación (citoquinas) activan la cascada inflamatoria fallo multiorgánico.
La magnitud de la respuesta inflamatoria mediada por el sistema inmune es responsable de la morbi- mortalidad.
ANCREATITIS AGUDA
En 1992 el Symposium de Atlanta definió la PA y la clasificó según el curso clínico en: . Leve 80-85%. grave con fallo orgánico multisistémico, shock, fracaso renal, fracaso respiratorio, muerte.
Clasificó las complicaciones basadas en criterios clínicos y morfológicos
PANCREATITIS AGUDATEMPORALMENTE, DOS FASES:
. TEMPRANA (1ª semana)Sólo los datos clínicos son importantes para el tto.
La clínica determinada por el SRIS
• TARDÍA (después de la 1ª semana)• Los criterios morfológicos basados en los hallazgos TC
combinados con los parámetros clínicos determinan el tratamiento del paciente.
PANCREATITIS AGUDASEVERIDADBasada en los hallazgos clínicos y morfológicos:
• LEVE• 80 -85 %• Sin fallo orgánico• Sin complicaciones locales ni sistémicas. Sin colecciones
ni necrosis • generalmente se recuperan pasada la 1ª semana
• MODERADA• Fallo orgánico transitorio menor de 48 h. • y/o Complicaciones locales
• SEVERA• Fallo orgánico persiste más de 48 h. • 15 – 20% de los casos
PANCREATITIS AGUDAMORFOLÓGICAMENTE
P A EDEMATOSA O INTERSTICIAL. Edema páncreas / tej. Peripan.
. Colecc. Aguda Peripan.
P A NECROTIZANTE• Habitualmente la necrosis afecta a tejidos
peripancreáticos y al páncres
• Menor frecuencia sólo a tej. peripancreáticos
• Raramente sólo al parénquima
PANCREATITIS AGUDADEFINICIÓN
Requiere 2 - 3 de las siguientes características:
• Fuerte dolor abdominal sugerente de PA (epigástrico, irradiado a espalda).
. Actividad de amilasa y/o lipasa en suero tres veces superior al límite normal.
. Hallazgos en imagen característicos de PA. mediante TCCESólo si el diagnóstico es incierto.
PANCREATITIS AGUDAT.C.C.E.
• La mayoría de los casos diagnosticados clínicamente y no requieren pruebas de imagen.• La TCCE es la técnica preferida en dg. Inicial y seguimiento.
• Recomendado si : - el dg. clínico es dudoso o
- Fallo orgánico o predictores clínico/bioquímicos de PA severa- Sospecha complicación local grave .
• Seguimiento: - necrosis parénquima
- colecciones peripancreáticas- sospecha complicación (infección , hemorragia.- Intervencionismo….
PANCREATITIS AGUDA LEVE
• La mayoría de los páncreas son normales.
•Puede haber agrandamiento de la glándula.
•Cierta heterogeneidad dependiendo de la cantidad de edema.
•Puede haber edema en la grasa peripancreática (pancreatitis intersticial)
PA LEVE:
Clínica
sugerente de pancreatitis aguda
Amilasas normales
TCCE
Páncreas normal
Edema proceso uncinado
P A
Edema en
Grasa peripancreática
Varón 40 años
PA leve inducida por alcohol
Diagnóstico clínico
Elevación de amilasa y lipasa
TC ligero aumento tamaño
glándula
Varón 45 años
Historia de colelitiasis
TC páncreas edematoso,
Agrandado y heterogéneo.
Extensión grasa peripancr.
Generalmente se resuelve.
PA INTERSTICIAL Varón 64 años
Páncreas agrandado realce heterogéneo , por edema intersticial
Estriación grasa peripancr.
PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACIÓN DE COLECCIONES LÍQUIDAS. ATLANTA4 TIPOS .
CONTENIDO: . Líquido sólo: . colección líquida peripancreática aguda y . pseudoquiste
. Mezcla líquido y material necrótico: . colección necrótica aguda y . walled- off-necrosis
PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACIÓN DE COLECCIONES LÍQUIDAS. ATLANTA
GRADO DE ENCAPSULACIONNinguna o parcial: . colección líquida peripancreática aguda . colección necrótica aguda
Cápsula completa: . Pseudoquiste . Walled- off-Necrosis
PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACIÓN DE COLECCIONES LÍQUIDAS. ATLANTA
TIEMPO: . Primeras 4 semanas:
. colección líquida peripancr. aguda . Colección necrótica aguda.
.Después de 4 semanas:
. Pseudoquiste . Walled- off-Necrosis
On CT, the discrimination between an APFC and ANC may be difficult, especially in the first weeks and the term
"indeterminate peripancreatic collections"
can be used.
PANCREATITIS AGUDANECROSIS
- Areas focales o difusas de parénquima no viable.- Temprano en el curso de la enferm. (dentro primeros 4 días, infrecuente en 1ºdía)- En TCCE el parénquima NO realza- Excelente correlación si al menos 3 cm
. < 30%
. 30 -50 %
. > 50 %
HALLAZGOS MORFOLÓGICOS
Escala de valoración 0 – 10 puntos desarrollada por Balthazar Combina cambios inflamatorios (0 – 4 puntos)
Extensión de necrosis parénquima (0 – 6 puntos)
P A INTERSTICIAL SIN NECROSIS
Inflamación peripancreática
Sin necrosis Sin colecciones
ISTC 2 puntos
COLECCIÓN LÍQUIDA PERIPANCREÁTICA AGUDA
(< 4 sem)
Realce normal pancreas
Colección en espacio pararrenal anterior
Sin pared
Se resolvió espontáneamente.
COLECCIÓN LIQUIDA PERIPANCREÁTICA AGUDA
Resultado de liberación de encimas p.
El 50 % regresan espontáneamente
PA moderadaOrigen biliarRealce normal páncreasColección perip. heterog
PA moderada
Realce normal
Multiples colccionesPeripan. heterog
PATCCE 1º día realce normal
Empeoramiento clínico
TCCE 3º día
Necrosis cuerpo y cola
Paciente murió 5º día SRIS
Fallo multiorgánico
Falso negativo de necrosis parenquimatosa en 1º TCCE. 7 días después diagnóstico.
COLECCIÓN NECROTICA AGUDA . Necrosis páncreas . Colección heterog. perip.. No pared
PA NECROTIZANTE
Cuerpo y cola no realzan Realce normal de cabeza
Necrosis > 50%
Al menos 2 colecciones
ISTC 4+6 = 10 puntos
PANCREATITIS NECROTIZANTE
Muger 57 años
Falta de realce pequeña parte cuerpo necrosis < 30%
Colección necrótica agudaEn saco menor y espacio pararenal anterior.
PANCREATITISNECROTIZANTE
Mujer 45 años PA biliar
Necrosis 30-50 % cuerpo
Colección necrótica aguda heterogénea.
PANCREATITIS NECROTIZANTE
Varón 44 años
Necrosis extensa cuepo y cola
> 50%
Colección necrótica aguda Parcialmente encapsulada
P.A. NECROTIZANTE La clínica y severidad morfológica no necesariamente se correlacionan.
Varón 53 años
Clínica de PA leve con manifestaciones morfológicas graves.
Colección encapsulada en lecho pancreát.
Extensa necrosis parénquima
> 50%
Colecciones peripancreáticas homogénea en TC
También homogéneas en RM encapsuladas (p ej. Pseudoquistes)
PA necrotizante 2 meses antes
Colección homogénea peripancreática en mesocolon transverso
RM T2 baja señal probable necrosis grasa
( p. ej walled off necrosis) El paciente no tiene fiebre
ni signos de sepsis.
PSEUDOQUISTE Colección bien definida en saco menor .Drenaje percutáneo
WALLED – OFF NECROSIS• walled-of-necrosis
TC difícil determinar si una colección contiene solo líquido o mezcla de material necrótico.
Mejor describirla comoColección peripancreática indeterminada
NECROSIS INFECTADAPáncreas con realce normal
Colección necrótica aguda heterogénea
Con densidad líquido-grasa
(necrosis del tejido peripancreático)
2 semanas después burbujas aéreas en la colección ---infección.
TC con F no diferencia entre colecciones estériles e infectadas. Gas presente en 40% de las infectadas
Lista de comprobación para la
descripción de la PA y sus
complicaciones
Pancreatitis aguda después de CPRE.Dolor en epigastrio a pesar de analgesia. PC R de 23.Valorar complicación