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PAPANICOLAOU É TUDO IGUAL?
SOLUÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO ASSERTIVO
Dr Rafael Bispo Paschoalini
2 © 2019 BD. BD and the BD Logo are trademarks of Becton, Dickinson and Company.
Conflito de Interesse
Não recebi qualquer forma de pagamento ou auxilio financeiro de entidadepublica ou privada para pesquisa ou desenvolvimento de métodos,diagnósticos e terapêuticos ou ainda, honorários como consultor deIndustria Farmacêutica.
https://www.techtudo.com.br/noticias/2019/05/georgios-papanikolaou-136o-aniversario-do-medico-ganha-doodle-do-google.ghtml
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No mundo 7o lugar /4o lugar (7,9%)
Menor incidência Austrália/Nova Zelândia
(5,5/100mil)
No Brasil 3o lugar, sendo Norte mais
incidente (25,62/100mil) comparado ao
Sudeste (9,97/100mil), o menos incidente
Perfil do Câncer de Colo do Útero
♀
INCA, 2018
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Características do bom exame de rastreio
• Simples
• Baixo custo
• Seguro e aceitável pelo paciente
• Alta sensibilidade e preferencialmente alta especificidade
• Sensibilidade para estágios iniciais da doença
• Identificação de doença assintomática e/ou fatores de risco
• Tratamento efetivo disponível
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Protocolos de Rastreamento
ACS - Cancer Facts and Figures 2019
O Rastreio no Brasil
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer de Colo do Útero, 2016 – Ministério da Saúde
Início aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram ou têmatividade sexual (A). O rastreamento antes dos 25 anos deve ser evitado(D). Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anuale, se ambos os resultados forem negativos, os próximos devem serrealizados a cada 3 anos (A).
Os exames periódicos devem seguir até os 64 anos de idade e, naquelasmulheres sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva, interrompidos quando essas mulheres tiverem pelo menos dois examesnegativos consecutivos nos últimos cinco anos (B).
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca se submeteramao exame citopatológico, devese realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos os exames forem negativos, essas mulherespodem ser dispensadas de exames adicionais (B).
Exame Citopatológico – Um procedimento complexo
Pré-Analítico Analítico Pós-Analítico
Pré-analítica
Cytology, Cibas 2014
- Recomenda-se a coleta após ao menos 5 dias da última menstruação
- Evitar uso de cremes vaginais, tampões, gel e duchas vaginais 2-3 dias antes da coleta
- Evitar o intercurso sexual por 2 dias antes da coleta
- Coletar as informações clínicas relevantes: DUM, DIU, ACOs, gestação, uso de escovaendocervical na coleta…
- Evitar excesso de lubrificantes no espéculo (optar por solúvel em água), limpeza do excesso de muco ou sangue com swab algodão, realizar coleta antes da aplicação do ácido acético ou Lugol
Coleta
É mais fácil, rápido e seguro
1. Coletar 2. Destacar 3. Enviar
Colete a amostra da paciente utilizando uma das opções deescovas oferecidas pela BD, de acordo com as instruções deuso fornecidas pelo fabricante.
Destaque acabeça da escovadentro do frascode coleta BDSurePathTM
Feche o frasco decoleta e envie parao laboratório
Solução a base de Etanol (10ml)
Preservação eficiente da amostra
• 1 mês sem refrigeração
• 6 meses refrigerado
Testes moleculares
Amostras não ginecológicas
BD
SurePath
CO
NV
ENC
ION
AL
Coleta
12
Técnicas convencional e de enxágue dos dispositivos de coleta podem resultar,
durante a transferência, no descarte de > 80% e até 37% menos células
respectivamente, o que é decisivo entre encontrar ou perder células anormais.
1.Bentz SJ. Expert Rev. Mol. Diagn. 5(6), 857-851, 2005.2.Bigras G, Rieder M, Lambercy J, Kunz B, Chatelain J, Reymond O, Cornaz D. Keeping Collecting Device inLiquid Medium Is Mandatory to Ensure Optimized Liquid-Based Cervical Cytologic Sampling. J Low Genit TractDis. 7:168-174, 2003.
Perda
média de
> 80%de
amostra
coletada1
Técnica
convencional2
BD
SurePath
CO
NV
ENC
ION
AL
CO
NV
ENC
ION
AL B
D Su
rePath
CO
NV
ENC
ION
AL B
D Su
rePath
CO
NV
ENC
ION
AL B
D Su
rePathPOSSIBILIDADE DE ARTEFATOS DE
FIXAÇÃO, ESMAGAMENTO, SOBREPOSIÇÃO E DISTRIBUIÇÃO
IRREGULAR
PRESERVAÇÃO MORFOLOGIA CELULAR, REDUZINDO A
OCORRÊNCIA DE ARTEFATOS
VARIAÇÃO NO PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS
MAIOR TEMPO DE SCREENING
MAIOR DIFICULDADE DE INTERPRETAÇÃO
INTERPRETAÇÃO FACILITADA PELA AUSÊNCIA DE ARTEFATOS
CÉLULAS FIXADAS EM LÂMINA, DIFICULTANDO TÉCNICAS
AUXILIARES
PROCESSAMENTO DE 100% DA AMOSTRA
PERDA DE QUANTIDADE EXPRESSIVA DA AMOSTRA
AUTOMAÇÃO DA LEITURA DIFICULTADA
AMOSTRAS PROCESSADAS DE MANEIRA PADRONIZADA
MENOR TEMPO DE SCREENING
CÉLULAS FIXADAS EM SOLUÇÃO PRESERVADORA (3MESES),
POSSIBILITANDO TÉCNICAS AUXILIARES (DNA-HPV , p16)
AUTOMAÇÃO DA LEITURA
Critérios de Adequabilidade da amostra
Celularidade– 8000 – 12000 células escamosas para convencional
– 5000 células escamosas para LBP
– Qualidade:
• >75% obscurecidas: insatisfatório
• 50 - 75%: parcialmente obscurecidas
• 10 células glandulares /metaplásicas (representação ZT)
• CÉLULAS ANORMAIS = SATISFATÓRIO
• Repetir quando possível
Pós-analítica: Nomenclatura
Diretrizes Brasileiras 2016
Falta de Screening Falha de Detecção Falha de Follow-up
56% 32% 13%
263 pacientes com 408 citologias– 44 (11%) Não havia informações sobre
adequabilidade da amostra
– 364 Com informações sobre adequabilidade
• 292 (80%) satisfatório
• 27 (7%) satisfatório mas limitado por ausência de células endocervicais
• 45 (12%) satisfatório mas limitado por outras causas
JNCI 97(9), 2005
Possibilidade de testes debiologia molecularposteriores:
HPV Chlamydia e Neisseria
Aumento de 64% de sensibilidade na
detecção de HSIL+ vs convencional1: Coleta - 100% da amostra é coletada e
enviada ao laboratório
Processamento técnico - no
enriquecimento celular o excesso
de interferentes é eliminado restando umpellet com células de interesse diagnóstico2
Análise diagnóstica - melhorvizualização das células em fundo
limpo
BD SurePathTM
1. Fremont-Smith M. et al. Comparison of BD SurePath™ liquid-based Pap test Liquid-Based Papanicolaou Smear with the ConventionalPapanicolaou Smear in a Multisite Direct-to-Vial Study. Cancer Cytopathology (2004)
2. Sweeney B, Haq Z, Happel J, Weinstein B, Schneider D. Comparison of the Effectiveness of Two Liquid-Based Papanicolaou Systems in theHandling of Adverse Limiting Factors, Such As Excessive Blood. Cancer 108:27-31, 2006.
BD SurePath™ CMLCOLETA: 100% das
células são enviadas ao
laboratório em líquido
preservativo a base de
etanol
Enriquecimento celular
Separa e remove debris
21
Preparação padronizada
das lâminasColoração no mesmo sistema
resultando em uma área de
leitura de 13mm
Enriquecimento Celular
1ª Centrifugação - 200G/2min 2ª Centrifugação - 800G/10min • 48 amostras 12-15 minAspirar
Decantar
Enriquecimento Celular
Enriquecimento Celular
Enriquecimento Celular
SWEENEY BJ, CANCER CYTOPATHOLOGY 108(1):27
ThinPrep membrane
Citopatologia - Limitação do Método
• Baixa Sensibilidade (NIC2+)
• Alta Especificidade (NIC2+)
53%
96%Nanda et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132 (10): 810-819.Cuzick et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006; 119 (5): 1095-1101.
FALSO NEGATIVOS
Análise diagnóstica
13mmSure
Path
A área de leitura é reduzida em 81%
25
,4m
m76,2mm
Análise diagnóstica
13mmSure
Path
22mm
A área de leitura é reduzida em 59%
Preparo e coloração da lâmina
30
Preparo e coloração de 48 amostras ≈ 58 min
Somente preparo de 48 amostras ≈ 29 min
Automação da leitura
BD Focal Point Slide Profiler BD Guided Screening Review Station
Práticas de qualidade laboratorial
Sucesso dos Programas de Rastreamento
• Equipe bem treinada
• Cobertura abrangente
• Sistema de informação em saúde eficiente
• Programas de educação continuada
• Programas de controle de qualidade
• Acompanhamento e tratamento
CONVENCIONAL LBC
INSATISFATÓRIO 3,0% 0,3% (-90%)
POSITIVOS 3,0% 5,7% (+90%)
The strength of the legacy
“His monumental contribution proved that cancer canbe beaten… the Papanicolaou screening test will remainone of the most powerful weapons against this disease.Those of us who looked upon him as a guiding star willalways owe him our gratitude, and those women whowere helped by his test owe him their lives.”
George Papanicolaou (1883–1962): Discoverer of the Pap smear. Singapore Med J. 2015 Oct; 56(10): 586–587.
São Paulo, 01 de Outubro de 2019
PAPANICOLAOU É TUDO IGUAL?
Soluções para o diagnóstico assertivo
do câncer do colo do útero
Júlio César Possati ResendeCoordenador Médico do Programa de Rastreamento de Câncer Ginecológico
Departamento de Prevenção – Hospital de Câncer de Barretos
CAFÉ DA MANHÃ
São Paulo, 01 de Outubro de 2019
PAPANICOLAOU É TUDO IGUAL?
Soluções para o diagnóstico assertivo
do câncer do colo do útero
testes moleculares
emprego dos testes de HPV no rastreio
importância da genotipagem
CAFÉ DA MANHÃ
CITOLOGIA CONVENCIONAL
CITOLOGIA MEIO LÍQUIDO
TESTE HPV
TESTE HPV COM GENOTIPAGEM
TESTE HPV COM GENOTIPAGEM ESTENDIDA
Estatísticas Mundiais
Quarta neoplasia mais incidente entre as mulheres no mundo
Câncer mais frequente em 28 países
570.000 (3,2%) novos casos de câncer do colo uterino anualmente
Responsável por 311.000 (3,3%) mortes todos os anos
Freddie Bray et al. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 CancersJ CLIN 2018;0:1–31. 2018
Câncer do Colo Uterino
Estatísticas BrasilCâncer do Colo Uterino
Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Incidência de câncer no Brasil - Estimativa 2018
Casos Novos %
59.700 29,5%
18.980 9,4%
16.370 8,1%
12.530 6,2%
8.040 4,0%
7.750 3,8%
6.600 3,3%
6.150 3,0%
Mama Feminina
Cólon e Reto
Colo do Útero
Traqueia, Brônquio e Pulmão
Estômago
Corpo do Útero
Ovário
Glândula Tireoide
Distribuição proporcional dos principais tipos de câncer mais incidentes estimados para 2018 para o sexo feminino, exceto pele não melanoma
INFECÇÃO PERSISTENTE PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO - HPV
Início precoce atividade sexual Múltiplos parceiros sexuaisPreservativo
• Mais de 100 tipos identificados2
• ~30–40 anogenitais2,3
– ~15–20 oncogênicos2,3, - ALTO RISCO
• HPV-16 e 18 são os responsáveis pela maioria dos cânceres do colo do útero em todo o mundo4 (70%)
– Tipos não oncogênicos – BAIXO RISCO
• HPV-6 e 11 são mais freqüentemente associados a verrugas genitais externas3
1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K et al. ClinInfect Dis 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X et al. Int J Cancer 2004;111:278–285.
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO
INFECÇÃO PERSISTENTE PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO - HPV
Peto J et al. Br J Cancer,2004 Aug 31;91(5):942-53.
Diretrizes Brasileiras para Rastreamento de Câncer Cervical
Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Rio de Janeiro, 2016.
Parâmetros para Rastreio Populacional
método de rastreamento Exame Citopatológico - Papanicolaou
população-alvo Início aos 25 anos de idade para mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual. Interromper aos 64 anos após 2 exames negativos
periodicidade Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os resultadosforem negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos
CASO CLÍNICO
RCL, 34 ANOS
CITOLOGIA DE RASTREIO (2017): NEGATIVA e HPV EM COTESTE (COBAS) HPV16 POSITIVO COLPOSCOPIA COM ACHADOS MAIORES (GRAU 2) BIÓPSIA CERVICAL: NIC2 COM EXTENSÃO GLANDULAR TRATAMENTO EXCISIONAL (EZT) LAUDO AP: NIC3 COM MARGENS LIVRES
HCBarretos
Uso do Teste de HPV
PRINCIPAIS VANTAGENS NA ASSOCIAÇÃO DE
TESTES DE HPV NO RASTREIO
Maior sensibilidade na detecção de lesões intraepiteliais precursoras e câncer
Ganho considerável em termos de reprodutibilidade dos testes (não
examinador dependente)
Alto valor preditivo negativo dos testes com possibilidade de aumento na
periodicidade dos exames.
Emprego de amostras obtidas por auto coleta para pesquisa de HPV
Melhor desempenho no rastreio de lesões glandulares (adenocarcinoma)
Uso do Teste de HPV
PRINCIPAIS DESVANTAGENS
DO TESTE DE HPV
Perda de especificidade em relação a citologia (sobretudo em mulheres < 30
anos)
Sobrecarga no encaminhamento para exames de colposcopia
Orientação/esclarecimento das mulheres com HPV+ (ANSIEDADE)
Possível impacto em relação aos custos (questionável)
Uso do Teste de HPV
176.464 MULHERES (20-64 ANOS) RANDOMIZADAS EM DOIS GRUPOS (HPV X CITOLOGIA)
SUÉCIA / ITÁLIA / HOLANDA / INGLATERRA
SEGUIMENTO MÉDIO DE 6,5 ANOS
107 CASOS DIAGNOSTICADOS COM CÂNCER CERVICAL
THE LANCET - Volume 383, No. 9916, p524–532, 8 February 2014
Teste de HPV fornece proteção 60-70% maior contra o câncer cervical quando comparado à citologia.
Início do rastreio baseado em HPV com 30 anos e intervalos de triagem de pelo menos 5 anos.C
ON
CLU
SÕES
Uso do Teste de HPV
Risco de NIC3+ em 3 e 5 anos
Risco de câncer em 3 e 5 anos
Em todos os cenários simulados há superioridade do Teste de HPV (VALOR PREDITIVO NEGATIVO)
Uso do Teste de HPV
WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention
WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. 2013
Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?
CO-TESTE OU TESTE REFLEXO
Rastreamento e detecção precoce do câncer / René Aloisio da Costa Vieira, Edmundo Carvalho Mauad, José Humberto T. G. Fregnani
1.ed. – São Paulo: Lemar Editora, 2018.
Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?
JAMA. 2018;320(7):674-686.
Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?
Rastreamento Populacional Holanda
Health Council of the Netherlands. Population screening for cervical cancer. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2011
Mulheres de 30-60 anos Teste HPV no rastreio primário – mulheres serão
testadas aos 30, 35, 40, 50 e
60 anos de idade Aproximadamente 5% da
população positivo para HPV-AR
Genotipagem pode ser considerada porém não faz parte das recomendações
formais
Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?
HPV como teste ReflexoUma única coletaMulheres ≥ 30 anos
RECOMENDAÇÕES FEBRASGO - 2017
Coteste preferencialHPV + Citologia
Mulheres ≥ 30 anos
Rastreio, diagnóstico e tratamento do câncer de colo de útero. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2017.
HPV-AR negativoCitologia negativa
Repetir o coteste em 5 anos
HPV-AR positivoCitologia positiva
(qualquer atipia)
Colposcopia
HPV-AR negativoCitologia ≥ ASC-H
Colposcopia
HPV-AR positivoCitologia negativa
Colposcopia
Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?
Rastreio Primário Testes Reflexos (TRIAGEM HPV+)
Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?
HPV(alta
sensibilidade)
TESTE INICIAL(RASTREIO)
Citologiap16/Ki67Metilação
(especificidade)
TESTE ADICIONAL(TRIAGEM)
Colposcopia
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
GENOTIPAGEM
TESTES MOLECULARES
HPV e GENOTIPAGEM DOS PRINCIPAIS TIPOS VIRAIS
16 18 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68
Cobas® (Roche)
16 18 31 45 51 52 33,58 35,39,68 56,59,66
Onclarity® (BD)
16 18/45 31,33,35,39,51,52,56,58,59,66,68
Aptima® (Hologic)
Am J Clin Pathol April 2019;151:433-442
Os resultados validaram o teste Onclarity para a detecção clínica de 14 genótipos de HPV de alto risco e detecção de genótipos individuais 16, 18 e 45 em mulheres com
30 anos ou mais com citologia NEGATIVA PARA NEOPLASIA.
Am J Clin Pathol April 2019;151:433-442
(1) verde, que indica um retorno à triagem de rotina, (2) azul, que indica um retorno para repetir
o teste em 1 ano e (3) vermelho, que indica um encaminhamento para a colposcopia.
Gynecologic Oncology 153 (2019) 26–33
HPV genotypes frequencies in invasive cervical cancer that were positive for HPV DNA.
Citologia em Meio Líquido (SurePath) e HPV (Onclarity) em testes paralelos
Mulheres > 24 anos com citologia ≥ASC-US ou HPV+ foram encaminhadas
para colposcopia
16.102 Mulheres / HPV-AR positivo de 14,9%
Idade média foi de 42 anos ± 14,7 (12-90 anos)
A genotipagem do HPV pode ser útil no manejo de mulheres positivas para hrHPV,reduzindo a carga de encaminhamento colposcópico.
O uso do teste de HPV-DNA mostrou-se viável e vantajoso em relação aorastreamento citológico atual no sistema público de saúde. Foram diagnosticados80 casos de NIC2+, 79 foram hrHPV+ e 18 tiveram citologia normal.
HPV e GENOTIPAGEM DOS PRINCIPAIS TIPOS VIRAIS
AVALIAR PADRÕES DE PERSISTÊNCIA DE TIPOS VIRAIS ESPECÍFICOS (CONTROLE PÓS TRATAMENTO)
ESTRATIFICAR RISCO DE OUTROS TIPOS VIRAIS PARA LESÕES CERVICAIS QUE NÃO 16/18
IDENTIFICAR GENÓTIPOS COBERTOS PELA VACINA QUADRIVALENTE
Ensaio BD Onclarity - Genotipagem Estendida
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