Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Casos clínicos
MÓDULO 2PRESENCIAL
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
De fármacos orales a inyectables: Finalidad
• Conocer cómo solventar las barreras de los pacientes al inicio del tratamiento con inyectables (GLP‐1, Insulinas)
• Conocer qué es un GLP‐1, su rol en el tratamiento en la DM2 y cuál es la misión de la enfermera en el inicio y seguimiento de los pacientes con esta terapia
• Conocer las recomendaciones para iniciar tratamiento insulínico y las estrategias de intensificación para alcanzar objetivos individualizados
• Establecer un plan de cuidados individualizado según patrón insulínico de los pacientes
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Tabla de PUNs & PENs
PUNs PENs RECURSOS Y ACCIONES
Superar miedos y mitos sobre el uso de inyectables
Habilidades de comunicación: entrevista motivacional
Realización curso de habilidades bio‐psico‐sociales
Pero si no es insulina… ¿por qué me tengo que inyectar?
Superar barreras sobre el uso de la insulina y sus consecuencias
Conocer que es un GLP‐1 y aplicar un plan de cuidados según sus características
Conocer la acción y efecto de las insulinas y establecer plan de cuidados personalizado
Consensos de las principales sociedades científicas.Revisión guías terapéuticas
Miedo a las hipoglucemias
Conocimiento y manejo de las complicaciones del tratamiento de la diabetes: hipoglucemias y lipodistrofias
Revisión de consensos y guías del manejo del paciente con DM
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1er. CASO CLÍNICO: inicio de tratamiento con GLP‐1
• A Paco de 51 años, le diagnosticaron DM2 hace dos años, su oficio es la jardinería. Casado y padre de 3 hijos, confiesa que le ha costado acostumbrarse a las recomendaciones, sobre todo dietéticas que le aconsejaba su enfermera. El tratamiento que sigue es: metformina a dosis máxima. Tiene un IMC = 31 kg/m2; PA = 106 cm.
• Además de su trabajo realiza actividad física: camina 40‐60 min 2‐ 3 veces a la semana, sobre todo Sábados y Domingos.
• No presenta ningún otro factor de riesgo, dejó de fumar hace 5 años y sus cifras de TA están dentro de rango normal.
• En la última analítica resalta una GB de 196 mg/dl, HbA1c de 8,4%, y HDL‐c de 28 mg/dl. Hace 6 meses su HbA1c era de 8,2%.
DM2: Diabetes Mellitus tipo 2; IMC: Índice Masa Corporal; PA: Perímetro Abdominal; TA: Tensión Arterial; GB: Glucosa Basal; HbA1c: Hemoglobina Glicosilada; HDL‐c: Lipoprotreína de Alta Densidad
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Problem Based Learning (PBL)
• ¿Cuál es el objetivo de control glucémico a alcanzar en este paciente?
• ¿Cuáles son las estrategias farmacológicas tras el uso de metformina en monoterapia?
• ¿Cuáles son los fármacos más adecuados para utilizar en personas con diabetes y obesidad?
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¿Cuál debería ser su objetivo de control glucémico?
Modificado de Ismail‐Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154(8):554‐9
Factores psicosociales
6% 8%7%
Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo
Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo
Riesgo de hipoglucemia
Edad del paciente (años)
Duración de la DM (años)
Comorbilidad
Complicaciones vasculares establecidas
Bajo Moderado Alto
40 45 50 55 60 65 70 75
5 10 15 20
Ninguna Poca o ligera Múltiple o grave
Macrovascular: Ninguna Enfermedad cardiovascularMicrovascular: Ninguna Incipiente Avanzada
‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%
‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%
Más estricto Menos estricto
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Algoritmo de tratamiento de la DM2 modificado del propuesto por la ADA/EASD 2012. Una aproximación centrada en el paciente.
ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of DiabetesModificada de Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012; 35(6):1364‐1379
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¿Qué tratamiento antidiabético es mejor?
RedGDPS. Diabetes Práctica 2014;5:18‐20. Disponible en: http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf
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Presentación del caso clínico
• El paciente no ha alcanzado los objetivos prefijados con metformina en monoterapia, por lo que se decide introducir terapia combinada con otro fármaco antidiabético.
• Nuestro paciente es obeso, con una actividad laboral activa y además realiza ejercicio físico regularmente, por lo que deberemos valorar este aspecto a la hora de añadir otro fármaco.
• Se decide introducir terapia combinada con un agonista de los receptores de GLP‐1. Este grupo de fármacos presentan un bajo riesgo de hipoglucemia, producen pérdida de peso y dada su eficacia podría permitirnos alcanzar el objetivo de HbA1c prefijado.
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Inyectables no insulínicos: GLP‐1
NOMBRE % HOMOLOGÍA AL GLP HUMANO
MECANISMO PRINCIPAL
FRECUENCIA DE LA DOSIS
Liraglutida 97%Aumenta la secreción de la
insulina, disminuye el glucagón
Una vez al día
Lixisenatida 50% Inhibe el vaciado gástrico Una vez al día
Exenatida 53% Inhibe el vaciado gástrico Dos vez al día
Exenatida LAR 53%Aumenta la secreción de la
insulina, disminuye el glucagón
Una vez a la semana
Albiglutida (aprobada en Europa) 96%Aumenta la secreción de la
insulina, disminuye el glucagón
Una vez a la semana
Dulaglutida (aprobada en Europa) 93%Aumenta la secreción de la
insulina, disminuye el glucagón
Una vez a la semana
Semaglutida (fase 3 de investigación)Aumenta la secreción de la
insulina, disminuye el glucagón
Una vez a la semana
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Características de los agonistas de los receptores del GLP‐1
EXENATIDA LIXISENATIDA LIRAGLUTIDA EXENATIDA‐LAR DULAGLUTIDA ALBIGLUTIDA
Disminución de la HbA1c
‐0,94% a ‐1,18% ‐0,7 % a ‐0,92% ‐0,8% a ‐1,4% ‐0,9% a ‐2% ‐0,71% a ‐1,59 % ‐0,76% a ‐1,04%
Disminución PPG
+++ +++ ++ ++ ++ ++
Disminución GA + + +++ +++ +++ +++
Tolerabilidad Náuseas y vómitos
Náuseasy vómitos
Náuseas y vómitos
Náuseas y vómitos
Náuseas y vómitos
Náuseas y vómitos
Dosis 10‐20 mcg/día 10‐20 mcg/día 0,6‐1,8 mg/día 2 mg/semana0,75‐1,5 mg/semana
30‐50 mg/semana
Frecuencia de administración
Cada 12 horas Cada 24 horas Cada 24 horas 1 vez a la semana 1 vez a la semana 1 vez a la semana
Vía de administración
Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea
PresentaciónSolución inyectable de 0,25 mg/ml
Solución inyectable de 0,50 mg/ml
Solución inyectable de 0,5 mg/ml
2 mg polvo y disolvente para suspensión inyectable
Solución inyectable de 0,75mg en 0,5 ml
30 mg polvo y disolvente parasolución inyectable
GA: Glucemia en Ayunas
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Abordaje de terapias inyectables
• El miedo a las inyecciones en general, incluye dos aspectos fundamentales:• Miedo al dolor• Fobia a las agujas
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Cuando los inyectables son GLP‐1: Consejos prácticos
• Presente el dispositivo: haga hincapié en la facilidad de la dosificación (dosis preestablecidas), el tamaño tan reducido de las agujas, en algún caso el paciente ni siquiera las visualiza.
• NO provocan hipoglucemias.• Refiera la posibilidad de la DISMINUCIÓN de peso.• La FLEXIBILIDAD en los horarios de administración.
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Inicio de Terapia con Insulinas
• Viaje del paciente en un punto de inflexión de mayor impacto
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
• Chelo es una paciente de 70 años con DM2 desde hace 15 años. Hace 2 años el control de su enfermedad empeoró, desde entonces está en tratamiento con insulina. Oigamos a Chelo hablar sobre el momento en que le comunicaron la necesidad de inyectarse y lo que recuerda de aquella experiencia.
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
2ª Caso clínico: inicio de terapia insulínica (2 años antes)
• Chelo era una paciente de 68 años con DM2 de 13 años de evolución. Estaba en tratamiento con metformina asociada a DPP‐4 y repanglinida. Hacia más de 6 meses que sus HbA1c no bajaban de 8,7%.
• Su equipo de salud le comunicó la necesidad de iniciar tratamiento con insulina.
DPP‐4: Dipeptidil Peptidasa 4
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Problem Based Learning (PBL)
• ¿Cuál es el objetivo de control glucémico a alcanzar en esta paciente?
• ¿Qué estrategias de insulinización es la más adecuada con esta paciente?
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Objetivos de control a alcanzar en personas con diabetes
HbA1c: Hemoglobina Glicosilada; LDL: Lipoproteínas de Baja Densidad; HDL: Lipoproteínas de Alta Densidad; ECV: Enfermedad CardiovascularAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1‐s93
CONTROL GLUCÉMICO:
HbA1c < 7%
Glucemia capilar preprandial 80 –130 mg/dl
Glucemia capilar postprandial < 180 mg/dl
Presión arterial: < 140/90
(< 130/80 en jóvenes)
CONTROL LIPÍDICO:
Colesterol LDL < 100 mg/dl Con ECV < 70 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)
ABANDONO DEL TABACO
LOGRAR Y MANTENER UN PESO ADECUADO
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¿Cuál debería ser su objetivo de control glucémico?
Modificado de Ismail‐Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:554‐559
Factores psicosociales
6% 8%7%
Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo
Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo
Riesgo de hipoglucemia
Edad del paciente (años)
Duración de la DM (años)
Comorbilidad
Complicaciones vasculares establecidas
Bajo Moderado Alto
40 45 50 55 60 65 70 75
5 10 15 20
Ninguna Poca o ligera Múltiple o grave
Macrovascular: Ninguna Enfermedad cardiovascularMicrovascular: Ninguna Incipiente Avanzada
‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%
‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%
Más estricto Menos estricto
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
* Puede plantearse un objeto de HbA1c ≤ 6,5 % en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia.** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.
Basado en: Ismail‐Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:554‐559
EDAD DURACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS, PRESENCIA DE COMPLICACIONES O COMORBILIDADES HbA1c OBJETIVO
≤ 65 añosSin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0%*
> 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves < 8,0%
66 – 75 años
≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0%
> 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0 – 8,0%
Con complicaciones o comorbilidades graves < 8,5% **
> 75 años < 8,5% **
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Indicaciones para la insulinización en DM2
• Fracaso del tratamiento con ADOs (HbA1c > 7%) a pesar de estar con dosis máximas de tratamiento.
• Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicación hiperosmolar.
• Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda.
• Glucocorticoides.• Embarazo.• Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa.
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Estrategia secuencial de insulinización en la DM2. ADA/EASD 2015
American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41‐s48
Flexibilidad
• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal la misma can�dad.
• Ajuste: ↑dosis 1‐2 UI o 10‐15% una‐dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre.
• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10‐20%.
Insulina basal (normalmente con metformina +/‐ otro antidiabético)
Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (bolo‐basal)
Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa
Cambiar por insulina premezcla dos veces al día
Menos flexibleMás flexible
Inyecciones Complejidad
Baja
Alta
1
3+
2
Mod
erad
a
• Comienzo: 10 UI/día o 0,1‐0,2 UI/Kg/día• Ajuste: 10‐15% o 2‐4 UI una‐dos veces/semana hasta alcanzar GA• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o 10‐20%
• Comienzo: dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde o ½ por la mañana y ½ por la tarde
• Ajuste: ↑dosis 1‐2 UI o 10‐15% una‐dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre
• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI
Si no está controlado, considerar bolo‐basal
• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal, la misma can�dad
• Ajuste: ↑dosis 1‐2 UI o 10‐15% una‐dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre
• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10‐20%
Si no está controlado, considerar bolo‐basal
Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0,5
UI/Kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en sangre con insulina a la hora de las comidas. (Considerar
prueba inicial con aGLP‐1)
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
SU: Sulfonilureas; iDPP‐4: inhibidores de la deipeptidil peptidasa 4; TZD: tiazolidindionas; GLP‐1: péptido similar al glucagón 1Sociedad Española de Diabetes. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1‐e9.
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Recomendaciones para la insulinización en DM2
• Insulina basal de inicio + ADOs• Dosis bajas de inicio (fijas o según peso corporal)• NPH/análogos:
• Hipoglucemias nocturnas• Horario de administración• Dosis total
• Ajustar según glucemia basal• HbA1c a los 3 meses
ADOs: Antidiabéticos Orales
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Tipos de insulina basal
Tipo Comienzo de acción Acción máxima Duración de la acción
NPH 2‐4 h 4‐6 h 10‐16 h
Glargina 2‐4 h Sin pico 20‐24 h
Detemir 2‐4 h Sin pico 12‐20 h
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Problem Based Learning (PBL)
• Si la insulina basal elegida es glargina o detemir en una sola dosis al día ¿cuál sería el plan de cuidados a aplicar?
• Si la insulina basal elegida es NPH/NPL (insulinas intermedias) en una sola dosis/día ¿cuál sería el plan de cuidados a aplicar?
• Si la insulina Basal es NPH/NPL en dos dosis al día ¿qué Plan de cuidados tendremos que aplicar conjuntamente con la/el paciente?
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Personalizando planes de cuidados
En los planes de cuidados es imprescindible que se incluya:• Técnica correcta de inyección subcutánea. • Nº de ingestas de HC/día y elección del tipo de planes de alimentación (método del plato, dieta semáforo, dieta por raciones).
• Flexibilidad en los horarios tanto de inyección de insulina como de ingestas.
• Nº y frecuencia de Autoanálisis.• Prevención y tratamiento de hipoglucemias.
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Insulinas basales: 1 sola dosis
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Plan de cuidados (I)
Si la insulina basal elegida es un análogo de lenta administrada en una sola dosis:• Nocturna: incluir un refrigerio a la hora de acostarse solo si las glucemias postcenas son bajas, y 3 comidas durante el día sin necesidad de suplementos a media mañana ni a media tarde. Horarios de comidas flexible.
• Por la mañana: no es necesario ningún tipo de suplemento.
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Plan de cuidados (I)
• Si la insulina es NPH/NPL, administrándola por la mañana: Además del desayuno, comida y cena, un suplemento a media mañana para evitar posibles hipoglucemias en las horas cercanas a la comida del mediodía*.
• Si la insulina basal (intermedia) es NPH/NPL, administrándola por la noche: incluir un refrigerio a la hora de acostarse para evitar hipoglucemias nocturnas.
• Los horarios de administración de las insulinas basales, análogos de lenta o intermedias, es aconsejable que sean fijos.
*en cualquier caso, son las glucemias del paciente lo que priorizará las recomendaciones.
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Insulina basal
0 12 24Horas
Dos vecesal día
Horas
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Plan de cuidados (II)
• Nº de ingestas de CH/día, cinco: desayuno, media mañana, comida, cena y resopón. Cantidades fijas de raciones en cada ingesta.
• Horarios tanto de administración de insulina como de ingestas de comidas poco flexibles. Aconsejable fijos.
• Tendencia a hipoglucemias en las horas cercanas a la comida de mediodia y nocturnas (2‐3 am).
CH: carbohidratos
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Si con la insulina basal no conseguimos cumplir los objetivos fijados. Intensificación de tratamiento.
Problem Based Learning (PBL)
• ¿Qué estrategias de intensificación del tratamiento se pueden utilizar si no se alcanzan los objetivos fijados?
• ¿Qué planes de cuidados deben acompañar a los distintos tipos de tratamiento insulínico?
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41‐s48
Estrategia secuencial de insulinización en la DM2. ADA/EASD 2015
Flexibilidad
• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal la misma can�dad.
• Ajuste: ↑dosis 1‐2 UI o 10‐15% una‐dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre.
• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10‐20%.
Insulina basal (normalmente con metformina +/‐ otro antidiabético)
Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (bolo‐basal)
Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa
Cambiar por insulina premezcla dos veces al día
Menos flexibleMás flexible
Inyecciones Complejidad
Baja
Alta
1
3+
2
Mod
erad
a
• Comienzo: 10 UI/día o 0,1‐0,2 UI/Kg/día• Ajuste: 10‐15% o 2‐4 UI una‐dos veces/semana hasta alcanzar GA• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o 10‐20%
• Comienzo: dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde o ½ por la mañana y ½ por la tarde
• Ajuste: ↑dosis 1‐2 UI o 10‐15% una‐dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre
• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI
Si no está controlado, considerar bolo‐basal
• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal, la misma can�dad
• Ajuste: ↑dosis 1‐2 UI o 10‐15% una‐dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre
• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10‐20%
Si no está controlado, considerar bolo‐basal
Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0,5
UI/Kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en sangre con insulina a la hora de las comidas. (Considerar
prueba inicial con aGLP‐1)
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Tipos de insulinas. Presentaciones INSULINA VIALES JERINGA PRECARGADA
(bolígrafos)* Inicio Picomáximo Duración Aspecto
PRANDIALESULTRARRÁPIDAS
ASPARTa NovoRapid Flexpen®
10‐15 m 1‐2 h 3‐5 h ClaroLISPROa Humalog® Humalog KwikPen®
GLULISINAa Apidra® Apidra Solostar®
RÁPIDA Actrapid®Humulina Regular® Actrapid Innolet® 30 m 2 ‐ 4 h 6 h Claro
BASALES
INTERMEDIASNPH Insulatard®
Humulina NPH®Insulatard FlexPen®Humulina NPH KwikPen® 1‐2 h 4 ‐ 8 h 12 h Turbio
NPLa Humalog Basal KwikPen® 1‐2 h 4 ‐ 8 h 12 h Turbio
PROLONGADASGLARGINAa Lantus® Lantus Solostar® 1‐2 h Sin pico 20‐24 h Claro
DETEMIRa Levemir Flexpen®Levemir Innolet® 1‐2 h Sin pico 12‐18 h Claro
MEZCLAS**
RÁPIDA + NPH Mixtard 30®Humulina 30/70®
Mixtard 30 Innolet®Humulina 30/70 KwikPen® 30 m Doble 12 h Turbio
ASPART + NPA***NovoMix 30 Flexpen®NovoMix 50 Flexpen®NovoMix 70 Flexpen®
10‐15 min Doble 12 h Turbio
LISPRO + NPL Humalog Mix 25 KwikPen®Humalog Mix 50 KwikPen® 10‐15 min Doble 12 h Turbio
a Análogo de insulina*Plumas o bolígrafos: Su nombre consta de 2 palabras: la 1ª se refiere al nombre comercial de la insulina. La 2ª es el nombre del tipo dispositivo (bolígrafo)**Mezclas: el número que aparece (si sólo hay 1) o el primero que aparece (si hay 2). Hace referencia a la proporción de insulina prandial que lleva la mezcla.***NPA es un análogo de acción intermedia que no existe comercializado por si mismo, pero sí en esta mezcla. Su perfil es como el de NPH y NPL.
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Perfil farmacocinético
Análogo rápido (inicio 10‐15’; pico 1‐2 h; 3‐5 h de duración)
Rápida (inicio 30’; pico 2‐4 h; 5‐8 h de duración)
NPH/NPL (inicio 1‐2 h; pico 4‐8 h; 10‐16 h de duración)
8 h 12 h 14 h 22 h 8 h
Análogo basal: • Glargina ~ 24 h de duración• Detemir ~ 18 h de duración
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Intensificación del tratamiento con insulina
• Cuando se alcance la glucemia basal objetivo, pero la HbA1c continúe elevada 3 ‐ 6 meses después del ajuste de la dosis de insulina basal, se monitorizarán las glucemias posprandiales y si estas están elevadas se procederá a la intensificación del tratamiento añadiendo insulina prandial.
• Existen varias alternativas terapéuticas disponibles para intensificar el tratamiento con insulina y tratar de controlar las glucemias posprandiales. • Basal‐plus• Insulinas premezcladas• Bolo‐basal
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Intensificación del tratamiento con insulina. Pauta basal plus
4:00 16:00 20:00 24:00
Desayuno Comida Cena
12:008:00
Tiempo
Glargina o Detemir o NPH o NPL
Insulin
aPlasma(U/m
L)
AspartGlulisinaLisproRápida
25
50
75
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Plan de cuidados (III)
Mantener mismos cuidados que en el Plan (I) si Insulina Basal en una sola dosis: • Habitualmente se aconseja usar análogos de lentas o NPH/NPL en una sola dosis.
Mantener mismos cuidados que en el plan (II) si usamos insulina basal en dos dosis de NPH/NPL/día.• Asegurarse la ingesta de CH (raciones fijas) en aquella comida en que se administre la insulina rápida.
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Intensificación del tratamiento con insulina. Insulinas premezclas
4:00 16:00 20:00 24:00
Desayuno Comida Cena
12:008:00
Tiempo
Premezclas
Insulina Plasma(U/m
L)
25
50
75
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Plan de cuidados (IV)
• Valorar riesgo de hipoglucemias o el aumento de peso frente a las otras pautas.
• Horarios de ingestas y de administración de insulinas regulares (fijos).
• Número de ingestas: 5‐ 6/día: Desayuno‐media mañana‐comida‐merienda (*obligado si usamos 3 mezclas/día)‐cena y resopón.
• Nº de Raciones de CH fijas.• VENTAJAS:menos errores de dosificación, menor número de inyecciones.
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Intensificación del tratamiento con insulina. Pauta Bolo‐Basal
4:00 16:00 20:00 24:00
Desayuno Comida Cena
12:008:00
Tiempo
Insulina basal
AspartGlulisinaLisproRápida
Insulina Plasma (U/m
L)
AspartGlulisinaLisproRápida
AspartGlulisinaLisproRápida
25
50
75
MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable
Pero… para tener alguna garantía de éxito
• Establecer planes de cuidados atendiendo a:• Conocimientos e implicación del equipo de salud• Características del paciente y nivel de manejo• Adherencia
• Sin estas premisas, el tratamiento bolo/basal se convierte simplemente en utilizar múltiples dosis de insulina, sin garantizar la mejora de los objetivos fijados.
Farmer A, et al. Diabet Med. 2005;22(10):1372‐8; M Vidal, et al. Av Diabetol. 2010; 26 (Supl1): S15 – 28; Cavanaugh K, et al. Ann Intern Med. 2008;148(10):737‐46
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Plan de cuidados. Nivel básico de aprendizaje (Modificación de insulinas por el equipo de Salud)
Contenidos del programa educativo básico para pacientes en terapia bolo/basal:
• Enseñanza de dieta por equivalencias.• Ajustar y fijar el número de raciones de CH en cada comida. • Enseñanza de las insulinas a utilizar.• Individualizar objetivos de control glucémico pre y postprandial.
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Plan de cuidados. Nivel medio de aprendizaje
Contenidos del programa educativo nivel medio para pacientes en terapia bolo/basal:
• Enseñanza de dieta por equivalencias.• Ajustar y fijar el número de raciones de CH en cada comida. • Enseñanza de las insulinas a utilizar.• Individualizar objetivos de control glucémico pre y postprandial.
• Enseñanza del concepto del Factor de Sensibilidad a la Insulina: 1800/dosis total insulina diaria (basal + bolos prandiales).
• Elaboración personalizada del algoritmo de modificación de Insulinas prandial, según glucemias preprandiales.
• Individualizar número y frecuencia de autoanálisis.• Enseñanza para interpretación/modificación según resultados glucémicos.
DAFNE Study Group. BMJ. 2002;325(7367):746; Vidal M, et al. Av Diabetol. 2006; 22(4):262‐68; Jansá M, et al. Actividad Dietética (Barc). 2004;22:20‐8; American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011; 34 (Suppl.1): 511‐61; Ampudia‐Blasco FJ, et al. Av Diabetol. 2005; 21 (2): 123‐28; Owens, et al. Practical Diabetes Int. 2009; 26:70‐7; Merchante Á. Av Diabetol. 2010; 26: 339‐46. Amaya M, et al. Guía Práctica de Autoanálisis en diabetes. 1ª edic. 2011. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011; 34 (Suppl. 1): s17‐18.
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Recomendaciones: nº y frecuencia de autoanálisis: Factores a tener en cuenta
El autoanálisis es una herramienta educativa individualizar según:• Tipo de DM• Tipo de tratamiento administrado• Edad y expectativa de vida• Tiempo de evolución de la diabetes• Grado de control de la enfermedad• Situaciones especiales como:
• Períodos de inestabilidad metabólica• Enfermedades intercurrentes (diarrea, vómitos, fiebre, …)• Cambios de tratamiento de la DM• Otros tratamientos (corticoides, quimioterapia)• Embarazo o planificación de embarazo• Cambios de estilo de vida (aumento de actividad física, horarios, turnos, etc.)
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Recomendaciones SED 2010Frecuencia de autoanálisis en diabetes no gestante
Menéndez E, et al. Consenso sobre la automedición de la glucemia capilar. Grupo de trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la SED, 2010
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Pacientes con diabetes en tratamiento con Insulina Basal (Control estable)
DÍA ANTES DEL DESAYUNO
L X
M
MX X
J
V X
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Pacientes con Insulina Basal y control inestable
DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO
ANTES DE LA COMIDA
2 H POSTCOMIDA
ANTES DE LA CENA
2 H POSTCENA
L X X X
M
MX
J X X X X
V
S X X X X X X
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Pacientes en tratamiento con Insulina Bifásica o Bolo Basal a dosis fijas y control estable
DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO
ANTES DE LA COMIDA
2 H POST COMIDA
ANTES DE LA CENA
2 H POST CENA
L X X X
J X X X X
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Pacientes en tratamiento con Insulina Bifásica o Bolo‐Basal a dosis fijas y control inestable
(*) Día previo a la consulta
DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO
ANTES DE LA COMIDA
2 H POST COMIDA
ANTES DE LA CENA
2 H POST CENA
L X X X
MX X X X X
V X X X
D X X X X
(*) X X X X X X
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Pacientes en tratamiento Bolo‐Basal y modificación de insulinas por parte del paciente
DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO
ANTES DE LA COMIDA
2 H POST COMIDA
ANTES DE LA CENA
2 H POST CENA
L X X X X
M X X X X
MX X X X X
J X X X
V X X X X X X
S X X X
D X X X X
L X X X X
M X X X X
Continuar con la misma frecuencia de autoanálisis
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Personas en tratamiento Bolo‐Basal y control inestable
DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO
ANTESDE LA COMIDA
2 H POST COMIDA
ANTES DE LA CENA
2 H POST CENA
L X X X X
M X X X X
MX X X X X
J X X X
V X X X X X X
S X X X
D X X X X
L X X X X
M X X X X
Continuar con la misma frecuencia de autoanálisis y revisión por equipo de salud en 15 días máximo.
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Bibliografía• Modificado de Ismail‐Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus:
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Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient‐centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35(6):1364‐1379
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