ANATOMÍA DE LAS VIAS BILIARES
La vesícula biliar es un saco en forma de pera, de 7 a 10 cm de largo,
con una capacidad promedio de 30 a 50 ml.
La vesícula biliar difiere del resto del tubo
digestivo porque carece de muscular de la
mucosa y submucosa
CONDUCTOS BILIARES
INTRAHEPÁTICOS
Se inician en los canales de Hering, que son
conductillos o canalículos limitados por la
membrana de los hepatocitos; estos canales
se continúan con conductos de calibre
progresivamente mayor hasta conformar el
conducto hepático derecho e izquierdo.
VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA
Los conductos biliares extrahepáticos están constituidos por los
conductos hepáticos derecho e izquierdo, el conducto hepático
común, el cístico y el colédoco. Este último penetra en la segunda
porción del duodeno a través de una estructura muscular, el
esfínter de Oddi.
Los dos conductos hepáticos se unen cerca de su salida del hígado
para formar un conducto hepático común. Este último tiene 1 a 4
cm de largo y un diámetro aproximado de 4 mm.
El conducto hepático común se une en ángulo agudo con el
conducto cístico para formar el colédoco.
El colédoco tiene alrededor de 7 a 11 cm de largo y 5 a 10 mm de
diámetro.
El conducto colédoco ha sido dividido en cuatro porciones:
supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intraparietal
El conducto hepático común, el borde del hígado y la arteria cística
forman el triángulo de Calot
VÍA BILIAR ACCESORIA. VESÍCULA BILIAR
Una evaginación de la vía biliar principal constituye la
vía biliar accesoria, representada por la vesícula
biliar y su conducto excretorio, el cístico.
CONDUCTO CISTICO:
Es el conducto excretorio de la vesícula. Se origina a
continuación del cuello vesicular, con una longitud de
unos 2 ó 3 cm, y 2 a 3 mm. de diámetro.
IRRIGACIÓN E INERVACION DE LAS VIAS
BILIARES
La arteria cística que riega la vesícula biliar es casi siempre una rama de la arteria hepática
derecha.
La irrigación coledociana está dada principalmente por ramas de la pancreático duodenal superior
derecha, rama de la Gastroduodenal.
Los nervios de la vesícula biliar provienen del vago y ramas del
simpático que discurren a través del plexo celiaco.
COLELITIASIS
Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar
El espectro de enfermedades causadas por este hecho son:
AsintomáticosCólico biliar / Colecistitis aguda / Colecistitis crónica /
Coledocolitiasis / Colangitis / Cirrosis biliar secundaria /Carcinoma de vesícula
80 % de estos pacientes son asintomáticos
La probabilidad acumulada de presentar alguna complicaciónde la litiasis biliar es de 3% a 10 años.
FORMACIÓN Y
COMPOSICIÓN DE LOS
CALCULOS BILIARES
Hipomotilidad
Cristales
Nucleación
Sobre-
saturación
Absorción de agua
Cálculos
Cristales de colesterol
Moco vesicular
•90% son litos de colesterol (>50% de
colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol)
•10% pigmentarios (<20% de colesterol,
bilirrubina amorfa y sales de calcio)
Factores que favorecen
formación de cálculos
• Aumento de la excreción hepática
de bilirrubina libre
• Deficiencia de factores
solubilizadores de la bilirrubina libre
• Desconjugación de la bilirrubina en
la bilis
COLECISTITIS
Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o
crónica de acuerdo a la lesión histopatológica.
La colecistitis aguda es la complicación más
frecuente de la litiasis biliar (10% de la
población general).
FISIOPATOLOGÍA
Colecistitis es la inflamación de la vesícula
causada usualmente por obstrucción del
conducto cístico por cálculos y puede tener
una sobre infección bacteriana.
Cálculos existen de tres tipos:
Pigmentarios (hemólisis, cirrosis, infecciones)
Colesterol (Bilis supersaturada)
Mixtos
Distensión de la vesícula
P A T O G E N E S I S
Pared vesicular edematosa
Conducto cístico
Lito impactado en el saco de Hartman
Distensión de la vesícula
Secreción de fluidos
Secreción de Prostaglandina I2 y E2
Aumento en la presión intraluminal
Factores desencadenantes
Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%)
Lesión de la mucosa vesical
•Obstrucción intermitente
lleva a un aumento en la
presión intraluminal y junto
con bilis supersaturada de
colesterol estimulan
respuesta inflamatoria.
• El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
síntesis de prostaglandinas I2y E2 que median respuesta
inflamatoria
CUADRO CLÍNICO:
Dolor de la colecistitis aguda se inicia como el del cólico
biliar, pero se torna constante (dura más de seis horas)
y puede asociarse a fiebre.
En caso de que el cuadro clínico esté asociado a ictericia,
coluria o acolia, se debe descartar coledocolitiasis.
AL EXAMEN FÍSICO:
SIGNO DE MURPHY
Es la interrupción de la inspiración durante palpación por
debajo del reborde costal derecho, produce un aumento
del dolor cuando el paciente realiza una inspiración
profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano.
DIAGNÓSTICO
Cólico biliarDolor en HD
Colecistitis agudaDolor en HD / Fiebre / Vesícula palpable o Murphy / Vesícula grande en
ECO / Evidencia de obstrucción
Colecistitis crónicaColecistitis a repetición / Engrosamiento de la pared de la vesícula
Colédoco litiasisAntecedentes de cólico, colecistitis aguda y/o crónica / Ictericia
ColangitisFiebre alta en aguja / Ictericia / Dolor
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
DE LABORATORIO:
Hemograma: Leucocitosis, la cual suele ser proporcional a la gravedad
IMÁGENES:
Son las que dan diagnóstico
Radiografía simple (30% son visibles los cálculos calcificados o mixtos)
Ecografía: Es el examen de elección, porque los cálculos son impermeables al sonido; engrosamiento de la pared (> 3mm), diámetro transverso (> 4,5 cm)
ERCP (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) se hacía antes y se está dando paso a la Colangioresonancia (CPRM) el que es el examen de elección cuando se quiere visualizar con mucha precisión la vía biliar
CPRE
Colangio
Pancreato
Retro-
Endoscopica
FINALIDAD
Exploracion y drenaje
Extirpacion de
Calculos
coledocianos
Esfinterotomias y
Colocacion de stents
Colangiografias
TRATAMIENTO
Médico:Reposición Hidroelectrolítica
SNG
AINES
ATB
Quirúrgico: Colecistectomía Laparoscópica o Convencional
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Disolución con fármacos: Quenodesoxicolatos y urodesoxicolatos, se usan en cálculos de poco tamaño, de colesterol, con vesícula funcionante.
Disolución por contacto: Se instila etermetilterbutilo dentro de la vesícula, por catéter percutaneo, se disuelven en 4 a 12 hs
Litotripsia : por ondas de choque
Tto endoscopico : en pctes con riesgo Qx, por papilotomia se extraen los litos con canastilla
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas
20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia
COLECISTECTOMIA ABIERTA
La mayoría de las colecistectomías (90)% se llevan a cabo actualmente
por vía laparoscópica.
En cuanto a las colecistectomías abiertas,
estas se desarrollan en mayor parte debido a:
Conversión de cirugía laparoscópica
(principalmente debido a inflamación severa y mala
visualización de las estructuras del triángulo de
Calot).
Hemorragia intraoperatoria incontrolable
laparoscópicamente.
COLECISTECTOMIA ABIERTA
Se puede realizar a través de una incisión en la línea media o
una incisión subcostal derecha.
Abierto peritoneo.
Se toma el ligamento redondo y el ligamento falciforme y se seccionan.
A continuación se procede a realizar la palpación cuidadosa de la
vesícula
Se coloca un separador autoestático tipo Balfour, se colocan las
compresas de gasas.
Tomando la vesícula con una pinza atraumática se tracciona hacia
arriba lo que expone la cara inferior del hígado y permite la
colocación de una compresa y valva que separa el ángulo hepático
del colon, el colon transverso hacia abajo, y una segunda compresa
y valva que separa el duodeno hacia arriba y adentro.
Queda expuesta la vesícula biliar. La ablación de la vesícula puede
realizarse de fondo a cuello o de cuello a el fondo vesicular.
La VB es removida con instrumentoscolocados dentro de 4 incisionespequeñas que se hacen en elabdomen.
Se inserta un puerto (tubo de goma)dentro de una de las incisiones y seinfla el abdomen con CO2. A travésde otra de las incisiones se insertaun laparoscopio . En las otras dosincisiones se insertan otrosinstrumentos quirúrgicos los cualesse utilizan para remover la VB
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Administrar antibióticos en las primeras 48 hs delpostoperatorio si se advierten signos de infección.
No se debe administrar alimentación oral hasta que laperistalsis intestinal se haya normalizado
El pte. debe movilizarse en la cama y levantarse en lasprimeras 24 hs...
Si tiene ileo colocar SNG durante el primer día postoperatorioo hasta la resolución del íleo.
COLANGITIS
La colangitis aguda es la
infección severa de la bilis dentro de los conductos
biliares intra y extra hepáticos.
La colangitis aguda es
causada con mayor frecuencia
por flora bacteriana entérica.
Su etiología es debido a enfermedades concomitantes
(colangitis primarias: coledocolitiasis (70%),
colangititssecundarias).
FISIOPATOLOGÍA:
Obstrucción del flujo + bactibilia
ObstrucciónColedocolitiasis (80%)Estenosis benigna Estenosis malignaObstrucciones parasitarias
BactibiliaCanalicular (lo más probable)LinfáticaHematógena
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Triada de Charcot : fiebre, ictericia y dolor en HCD la cual está
presente en el 50-100% de los casos.
La tríada de Charcot junto con signos clínicos de sepsis y
alteración del estado neurológico forman la pentada de
Reynolds
DIAGNÓSTICO
Historia clínica completa. Investigar dirigidamente
Laboratorio: Aumento variable de las bilirrubinas más de 2mg/dl y enzimas
de colestasis (FA, TGO, TGP).
Leucocitosis con desviación a la izquierda, cifras altas en torno a
20.000 por mm3.
TRATAMIENTO
Suspender vía oral, administración de líquidos parenterales,
antibióticos y analgésicos así como monitoreo de presión arterial,
pulso y flujo urinario
El 85% de las
colangitis se
resuelven con
tratamiento
médico, y se
procederá
después al tto
definitivo de la
coledocolitiasis
por vía quirúrgica
o endoscópica.
El 15% restante
progresa,
persistiendo fiebre y
otros signos de
infección 24-48 horas
después de iniciado
el tto médico. En
tales casos está
indicado el drenaje
biliar precoz urgente,
habitualmente no
quirúrgico:
percutáneo (CTPH) o
endoscópico (CPRE).