Patricia Mena Nannig Neonatologia Hospital Dr Stero del Ro
ACTUALIZACION EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE EN LA INFANCIA Diciembre
2014
Diapositiva 3
Presentacin Prematurez: Problemas nutricionales Restriccion del
crecimiento postnatal Lactancia Crecimiento recuperacional Riesgo
de enfermedades crnicas Intervencin nutricional: PNAC del prematuro
Suplementos Inicio de slidos
Diapositiva 4
Crecimiento fsico Composicin Corporal Desarrollo cerebral
Programacin metablica Lpidos,Proteinas y CHO hormona,receptor,gen
Dieta tempran a Inmunidad Capacidad de trabajo Obesidad Diabetes
Enfermedad Cardiovascular Infarto cerebral Hipertensin Cncer
Envejecimiento Capacidad Intelectual y de Educarse
Nomenclatura Segn peso de nacimiento Segn peso de nacimiento
Bajo peso de nacimiento95 % Se hospitaliza el 100%10- 30 dias Alta
con transicin y adaptacin completa 34 - 36 +6 semanastardo 6 % de
nacidos vivos, sobrevive 40-60% alta a las 48-72 horas En perodo de
adaptacin. ochomesino
Diapositiva 8
Prematuro tardo 34-36 +6 4-6 % 10.000-15.000/ao/pas Criterios
variable de hospitalizacin Criterios variable de hospitalizacin
Peso Peso Edad gestacional Edad gestacional 40 -50 % se
hospitaliza, 40 -50 % se hospitaliza, SDR SDR Hipoglicemia
Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia, con hospitalizacin 48 horas 7
dias Hiperbilirrubinemia, con hospitalizacin 48 horas 7 dias Mayor
factor de riesgo de hospitalizacin postalta Mayor factor de riesgo
de hospitalizacin postalta Pretermino tardio con alta desde el
puerperio Pretermino tardio con alta desde el puerperio Riesgo poco
considerado si el nio pesa mas de 2500 g Riesgo poco considerado si
el nio pesa mas de 2500 g 30% a las 34 sem pesan > 2500 30% a
las 34 sem pesan > 2500 55% a las 35 sem pesan > 2500 55% a
las 35 sem pesan > 2500 80% a las 36 sem pesan > 2500 y el
30% > 3 K 80% a las 36 sem pesan > 2500 y el 30% > 3
K
Diapositiva 9
Prematuro tardo mayores factores de riesgo Madre primipara
Madre primipara No reconoce signos de alarma No reconoce signos de
alarma Lactancia exclusiva Lactancia exclusiva Succin ineficiente e
insuficiente Succin ineficiente e insuficiente Nio grande Nio
grande Se subestima su inmadurez y dificultades Se subestima su
inmadurez y dificultades
Diapositiva 10
Prematuro tardo Dificultades postnatales inmediatas
Termoregulacin Termoregulacin Hipoglicemia Hipoglicemia Alimentacin
Alimentacin Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia Infeccin o
riesgo de infeccin Infeccin o riesgo de infeccin
Diapositiva 11
Prematuro tardo Alta desde el puerperio Alta Alta > 48 h en
36 sem > 48 h en 36 sem > 60-72 h en 34 35 sem > 60-72 h
en 34 35 sem Alimentndose bien ltimas 24 horas Alimentndose bien
ltimas 24 horas Descenso de peso menor al 10% Descenso de peso
menor al 10% Control de bilirrubinemia previo al alta (excepto
ausencia total de ictericia) Control de bilirrubinemia previo al
alta (excepto ausencia total de ictericia) Control ambulatorio de
bilirrubina segn niveles Control ambulatorio de bilirrubina segn
niveles
Diapositiva 12
Prematuro tardo Alta desde el puerperio Madre alerta sobre
signos de riesgo y con educacin de manejo general Madre alerta
sobre signos de riesgo y con educacin de manejo general Alimentacin
ineficiente Alimentacin ineficiente Riesgo de apnea y conducta
Riesgo de apnea y conducta Cuidados posturales Cuidados posturales
Lavado de manos antes de atencin al menos hasta que pase el
invierno Lavado de manos antes de atencin al menos hasta que pase
el invierno Control ambulatorio precoz < 72 horas Control
ambulatorio precoz < 72 horas
Diapositiva 13
Restriccion de crecimiento Intrauterino Compromiso del
crecimiento fetal Operacionalmente se emplea PEG : menor del p10
Extrauterino Compromiso del crecimiento postnatal del prematuro en
el que se observa deterioro de su ubicacin en la curva: menor del
p10 El crecimiento craneano inadecuado extrauterino tiene valor
pronstico en neurodesarrollo
Diapositiva 14
RCIU Evolucin a largo plazo Crecimiento postnatal Depende de la
etiologia, magnitud y duracin de la RCIU No recuperacin de talla a
los 3-4 aos uso de Horm Crec? Desarrollo Trastorno de aprendisaje
Deficit atencional e hiperactividad Enfermedades crnicas del adulto
RCIU simetricoHipertensin RCIU asimetricoDiabetes BPN + gran
crecimientoObesidad Diabetes Hipertensin mujerEnf. Cardiovascular
BPN + pobre crecim + hombreEnf Cardiovascular
Diapositiva 15
% de peso talla y CC bajo p10 al alta segn EG al nacer RCEU
Clark R Pediatric 2003 111:986
Diapositiva 16
Factores asociados a alteracin del crecimiento Edad gestacional
Peso de nacimiento Crecimiento intrahospitalario Severidad de
morbilidad postnatal Enterocolitis necrotizante III (Quirrgica)
Displasia broncopulmonar Ventilacin asistida prolongada Sepsis
connatal y tarda Alteracin de la composicin corporal Programacin de
enfermedades crnicas del adulto
Diapositiva 17
Crecimiento postnatal y desarrollo en preterminos AEG y PEG
Crecimiento postnatal y desarrollo en preterminos AEG y PEG Cooke
NN 2010 65: 85-98
Diapositiva 18
Prematuros en riesgo de desnutricin y alteracin del desarrollo
Mejora de apoyo nutricional precoz ha mejorado Nios que siguen
malnutridos al alta tienen una ventana de posibilidad entre los 2 y
3 meses, para crecimiento recuperacional y mejor evolucin
neurolgica Intervenciones postalta han dado resultados variables,
Prematuros normales hombres parecen beneficiarse Potencial mejora
en dao neurolgico previo
Diapositiva 19
Desarrollo y CC al nacer y 24 meses en EBPN Desarrollo y CC al
nacer y 24 meses en EBPN Kuban J Pediatr 2009; 155:344-9
Microcefalia Disfuncin neurologica Nacer24mePC MDI
Crecimiento acelerado (catch up): lo malo Malo: 1.-Ganancia
precoz, aumenta riesgo de obesidad (2-3 v) si cruzan > canal o
(ZP > 0,67) 2.- Mayor adiposidad relacionada con crecimiento
lineal y ganancia de grasa abdominal en PEG 3.-Insulino
resistencia, diabetes 4.-Mayor riesgo CV 5-Obesidad Ong K. 2007
Curr Opin Endocrinol DiabetesObes14:3034
Diapositiva 30
Diapositiva 31
Evaluacion Grasa Subcutanea y Visceral
Diapositiva 32
Alteracin del tejido adiposo en el EBPN Uthaya, Ped Research
2005; 57:211. PreterminoTerminop N3829 Z peso-1,15-0,550,012 Z
talla-1,190,59
Crecimiento lineal y adiposidad : peso posterior y coeficiente
intelectual Belfort, J Pediatr 2013:163:1564-9 Estudio
observacional, Australia 941 a 8 aos y 645 a 18 aos Pret >37 sem
33 +2,6,
Desarrollo a los 30 meses en EBPN y lactancia materna Vohr,
Pediatrics 2007; 120:e953 LMnMDI Reg emoc Rehos Sin180775132 <
20%94765837 20-40110775436 40-60120836435 60-80135866227
>80134906616
Diapositiva 50
La aparente paradoja de leche materna en el MBPN: relacin entre
leche materna, ganancia de peso precoz y neurodesarrollo, basada en
dos cohortes, EPIPAGE y LIFT Roz BMJ Open 2012-000834 Lactancia al
alta asociado a mejor neuro desarrollo ajustado por edad
gestacional y peso de nacimiento, pese a menor puntaje Z al alta
del grupo con lactancia
Diapositiva 51
Dean, Pediatr Res 2014 Jan;75(1-2):227-33. Alteracin de la red
neuronal Retraso y alteracin cognitiva / intelectual/motora
Diapositiva 52
RNM, estudio de vias de conduccin de la substancia blanca
Anisotropia fraccional en Diffusion Tensor Imaging (DTI) es
sensible a la integridad y organizacin del axn difusividad axial
detecta prdida axonal difusividad radial es sensible a la
desmielinacion Diferencias en anisotropia en diferentes zonas Gnero
Edad Autismo Alteraciones conductuales Deficit de Atencin Nivel
cognitivo Patologa psiquiatrica Lactancia materna
Diapositiva 53
Antecedentes perinatales de alteraciones microestructurales en
imgenes de DTI tensor en EBPN Pogribna PLOS ONE 2013 8,8, e72974
RNT a las 40 semanas vs
Diapositiva 54
ABIERTO EN EMBARAZO VIA PARACELULAR VIA TRANSCELULAR lactosa
Ca, PO4 Citrato Proteinas LipidosH20 Na K Cl IgA Otras prot. plasm.
clulas Na Proteinas cerrado en lactancia madura MEMBRANA BASAL
Diapositiva 55
Protenas en leche de madre de RN de trmino y de pretrmino
Anderson, Am J Clin Nutr 1981,81;34:258
Diapositiva 56
Lpidos en leche de madre de RN de trmino y de pretrmino
Anderson, Am J Clin Nutr 1981,81;34:258
Diapositiva 57
Evaluacin de la composicin de la LM de prematuros en primeras
8sem vida, J. Bauer J Clinical Nutrition; 2011;30:215-220
Diapositiva 58
Contenido promedio de 8 semanas de leche de prematuro y de
termino LMpor dL
Contar con LH de su madre Primera extraccin antes de 6 horas de
nacido Extraccin >8 veces al da primeras dos semanas Contacto
piel a piel, 2 horas /dia Apoyo psicosocial. Influencia de los
pares Uso de bomba elctrica en el hogar Vigilar produccin de leche:
decaimiento en 3 -4 semana Uso de galactogogos: domperidona Educar,
acompaar, gratificar
Diapositiva 62
Lactancia en prematuro tardio En general nutritivamente
adecuada y suficiente Dificultades de lactancia por inmadurez de
succin deglucin Vaciamiento glandular inefectivo Alto riesgo de
hipoalimentacin Hipernatremia Hiperbilirrubinemia (riesgo de
kernicterus) Supervisar estrechamente Clinica de lactancia Usar
sonda al pecho
Diapositiva 63
Frmulas para prematuro Formulas intrahospitalaria 60 % mas
proteinas 20 % mas energia Ms minerales y vitaminas Cubre requer Fe
Y Zn Frmulas de continuacin para prematuros Intermedias entre
frmula para prematuro y para el nio de trmino: 30 % mas proteinas,
10 % mas energia, minerales y vitaminas intermedios Metanalisis de
estudios con formula de continuacin no muestra ventajas en
desarrollo
Diapositiva 64
Bayley a los 18 meses segn alimentacin postalta Lapillonne
Diapositiva 65
Alimentacin de prematuros postalta hospitalaria RJ Cooke
Pediatr Res 1998 Frmula para prematuros desde el alta hasta los 6
meses. (30) Frmula para prematuros desde el alta hasta los 6 meses.
(30) Frmula de trmino desde el alta hasta los 6 meses (31) Frmula
de trmino desde el alta hasta los 6 meses (31) Frmula de prematuros
hasta 40 semanas y frmula de trmino hasta los 6 meses.(25) Frmula
de prematuros hasta 40 semanas y frmula de trmino hasta los 6
meses.(25)
Diapositiva 66
Alimentacin de prematuros postalta hospitalaria: crecimiento RJ
Cooke Pediatr Res 1998 Modificacin del volumen de ingesta determina
alimentacin isocalrica entre los grupos (volumenes de 220 (170-270
ml/Kg/dia) vs 170 (150-200 ml/kg/dia) pero diferente en protenas
Modificacin del volumen de ingesta determina alimentacin isocalrica
entre los grupos (volumenes de 220 (170-270 ml/Kg/dia) vs 170
(150-200 ml/kg/dia) pero diferente en protenas Nios con Frmula de
trmino desde el alta hasta los 6 meses tienen menor ganancia de
peso, talla y CC, menor Nitrogeno Ureico Nios con Frmula de trmino
desde el alta hasta los 6 meses tienen menor ganancia de peso,
talla y CC, menor Nitrogeno Ureico
Diapositiva 67
Composicin Corporal en prematuros con diferentes dietas Cooke,
Ped Research 2010:;67:660 Variacin en ingesta proteica explica 40%
de la variacin de ganancia de peso Mejor crecimiento recuperacional
con frmula para prematuro Crecimiento recuperacional aumenta masa
grasa y no grasa Mayor deposito graso en extremidades a mayor
crecimiento recuperacional No se muestra anlisis por sexo
Diapositiva 68
Intervencin nutricional postalta La regulacin de la ingesta en
el lactante sano se hace por concentracin de Energa Uso de frmulas
especiales, con mayor aporte de protenas y minerales puede mejorar
Talla, Circunferencia craneana Composicin corporal, Mineralizacin
sea, Las diferencias son ms relevantes en NiOs que en las niAs Pret
PEG que AEG Mayor restriccion de crecimiento postnatal
Diapositiva 69
Obesidad en nios BPN Casey, J Perinat 2012;32:91-96 Regresion
logistica OR ajust Obesidad mater 3,4 Madre hispana 2,8 Ganancia
peso 1 ao 2,7 PN >2000 vs
. Z IMC normal: 63,8% Z IMC alto >1: 19,8% Malnutrici n por
exceso Z IMC bajo
Comentarios Peso menor de 1000 cierto factor de riesgo de
malnutricin por deficit Peso nacimiento >1500g puede ser un
valor de corte de atencin para riesgo de malnutricin por exceso
Velocidad crecimiento 30g /dia en el primer mes de edad corregida
debe ser considerado un factor de riesgo En los controles
posteriores, el Z IMC a 6m > 1,6 debe ser considerado como
factor de riesgo para intervenir. Intervencin ??? el uso de frmulas
con menor contenido de protenas. ? Potenciar la alimentacin
complementaria con alto contenido de fibra, pueden ser alternativas
Estmulo de actividad fsica Flexibilizar el PNAC prematuro
Diapositiva 76
Composicin por dL Autor (ao) n Prot g Kcal Ca/P mg Lucas (1992)
311,857270/35 Chan (1993) 591,965120/70 Cooke (98-99-01)
862,280108/54 Carver (2001) 1231,97376/45 Lucas (2001)
2291,857270/35 Agosti (2003) 1212,480100/50 Koo (2006) 891,97376/45
Picaud (2008) 822,381100/53 Frmula de trmino 1,46654/27
Diapositiva 77
Frmula para nio de trmino (FT) con leche de vaca descremada al
2% (LVD), frmula para el prematuro (FPreT) y frmula para el
prematuro postalta (Fpret postalta) FT 11% + 2%LVDFTFPreTFpret
postalta Energa Kcal71,6678175 Protenas g2,181,52,21,9
p%12,29,010,910,1 Lpidos g3,543,44,54,1 Carbohidrat g8,167,28,57,5
Calcio mg785214678,1 Fsforo54307346,1 Sodio mg28,6174124,5 Potasio
mg10374114105,6 Cloro mg72,6517355,8 Magnesio7,55,1106,7 Hierro
mg0,90,70,371,4 Zinc ug5404901210900 Cobre ug453820289,3 Prot
/100Kcal32,22,72,5
Diapositiva 78
Objetivos de la alimentacin del prematuro Antes de los 3 a 4
meses de edad corregida: Lograr el ptimo crecimiento y desarrollo
neurolgico Reducir el retardo de crecimiento extrauterino y
recuperar el intrauterino Protenas, energa, micronutrientes, leche
materna Despues de los 3-4 meses de edad corregida Lograr un buen
crecimiento lineal con buen incremento de masa magra Balancear el
crecimiento con prevenir el riesgo de enfermedades crnicas del
adulto Reducir el aporte de proteinas lctica en la formula, segn
estado nutricional Aumentar el aporte energtico para usar la
autoregulacin y reducir las protenas?????
Diapositiva 79
Torola, Inf Behav Dev 2012, 35: 187 Alimentacin
complementaria
Diapositiva 80
Dificultades en la alimentacin del extremo bajo peso. Thoyre,
JOGNN 2007 36, 366-376 Alimentacin slo con determinados alimentos.
Poco hbil para comer slidos Dificultades con los cambios de textura
Neofobia Problemas alimentarios mayores Vomitador y regurgitador
Anormalidad de la funcin motora oral Gran estress familiar Asociado
a Deficit nutricional y de crecimiento Retraso del desarrollo
motor, cognitivo, lenguaje Alteraciones conductuales y de la
regulacin emocional Trastornos de relacin familiar
Diapositiva 81
Introduccin de slidos a prematuros en paises desarrollados
Palmer & Makrides Ann Nutr Metab 2012; 60(s2) 31 Desarrollo
Control ceflico, sentado con apoyo, disminucin reflejo de extrusin,
abre la boca y aprende a aceptar la cuchara Estudios descriptivos
17-20 sem reales 11 a 15 sem de edad corregida Practicas sociales :
a 4 meses de edad corregida Inglaterra 98% USA 67% Chile 41%
Riesgos Infeccin Maduracin renal avanza con edad postnatal Alergias
igual incidencia que nacido a trmino. Un estudio muestra mayor
eccema con slidos antes de las 10 semanas Sugerencias 6 a 9 meses
reales Mas de 3 meses de edad corregida