1
Dr. Jos M. Prez Daz, Catedrtico Auxiliar
Escuela Graduada de Salud Pblica, Recinto de Ciencias Mdicas, UPR
3 de noviembre de 2014
Ponencia ante la Comisin de Derechos Civiles, Participacin
Ciudadana, y Economia Social
Buenos das a todos los aqu presentes en esta honorable comisin.
Hemos recibido conocimiento para deponer en esta comisin el 29 de
octubre del 2014 por via telefnica y correo electrnico. Aunque
consideramos es poco tiempo para desarrollar una ponencia robusta,
desde esta fecha comenzamos a desarrollar una ponencia que cumpla
con el anlisis de los temas requeridos desde nuestra perspectiva y
estamos muy agradecidos por la oportunidad de proponer nuestras
ideas en este importante foro. Antes que nada, permtame la
honorable comisin presentarme; soy el Dr. Jos M. Prez Daz,
miembro de la facultad del Departamento de Administracin de
Servicios de Salud en la Escuela Graduada de Salud Pblica, Recinto
de Ciencias Mdicas. Profesionalmente he sido entrenado para
manejar los riesgos financieros en el sector de la salud; con
bachillerato en matematicas, maestria en administracion en finanzas y
operaciones y doctorado en finanzas, todos estos grados adquiridos de
nuestra gloriosa institucin la Universidad de Puerto Rico. Adems de
ser profesor universitario enseando a los futuros administradores el
manejo de las finanzas en las instituciones de salud fsica y mental,
tambin soy un actuario entrenado y certificado por la Academia
Americana de Actuarios por cerca de 20 aos en el sector de salud de
Puerto Rico. En estos 20 aos de experiencia he trabajado
directamente en proyectos de salud mental pblicos y privados lo cual
me ha capacitado y sensibilizado para evaluar nuestro sistema de
salud mental. Como profesor universitario soy un cientfico y
2
observador social y esto conlleva ser objetivo, apoltico, y no sectario,
y donde mi nico norte es conocer la verdad. En esta ocasin me
preocupan y puedo hablar sobre tres problemas principales:
Problema de la integracin entre salud fsica y salud mental en Puerto Rico
Problema de la provencin y tratamiento de los pacientes de salud mental en Puerto Rico
Problema de la financiacin de la salud mental en Puerto Rico La salud mental, asi como la salud fsica constituyen riesgos mayores
en la sociedad que los gobiernos tienen que enfrentar y manejarlos de
la forma ms eficiente y efectiva. Cuando hablamos de riesgo, es la
probabilidad que de no se puedan manejar adecuadamente tanto la
salud mental como la salud fsica y que de esta forma se puedan
impactar negativamente casi todos los aspectos de la vida en la
sociedad incluyendo los factores econmicos y financieros,
interpersonales, educativos, criminalidad, maltrato contra menores y
envejecidos, y violencia contra la mujer. Y ahora pregunto, No son
estos los mismos factores que agobian a Puerto Rico hoy da? Pues
con mucho pesar manifiesto que la pobre salud mental en nuestra
gente es la fuente de casi todos nuestros problemas como pueblo, y
quizs el mayor reto que enfrenta Puerto Rico hoy da es el mal
manejo de la salud mental.
Segn el Informe de Trancisin de AMSSCA 2008 bajo el Dr. Jos
Galarza: el punto de partida de un sistema de cuidado de salud mental es el ser humano con una enfermedad mental, con el potencial
de padecerla, de recuperarse y rehabilitarse luego de haberla
padecido. El foco de atencin incluye a su familia. Por lo tanto se trata
de un sistema de cuidado de la salud mental para todo el pueblo de
Puerto Rico. La salud mental no debe verse separada de la salud
fsica. Es un componente del ser humano, que junto a los dems
sistemas del cuerpo, hacen una persona completa. Siendo la mente
3
una especie de ente ejecutivo, el ser humano no funciona bien si la
mente est enferma o disfuncional. Esta integracin es indispensable
para la bsqueda del bienestar, la estabilidad y proteccin a lo largo
del ciclo de la vida. La salud mental es indispensable para que un
pueblo pueda trabajar y producir, tener un estilo de vida sano,
educarse, organizarse en comunidad para atender las necesidades
humanas de amar, divertirse, recrearse y crear. La salud mental es la
mdula de la salud general. Es lo que le da sentido y direccin al
bienestar fsico. Clnicamente hablando, la necesidad de esta integracin entre lo
fsico y mental se puede ilustrar a travs de lo que las investigaciones
indican segn la Dra. Mildred Vera del Centro de Investigacin y
Evaluacin Sociomdica, EGSP, Recinto de Ciencias Medicas:
5-10% de los pacientes en cuidado primario tiene depresin clnica.
80% de los pacientes deprimidos reciben tratamiento para condiciones de salud fsica.
Comorbilidad entre las condiciones de salud fsica crnicas y depresin clnica.
Puedo asegurar que el pueblo de Puerto Rico nunca ha tenido una
integracin efectiva y eficiente entre salud mental y salud fsica, y
quizs lo ms cercano ha esta integracin ha sido el proyecto de
regionalizacin del sistema de salud en los aos 50s, 60s y 70s por el Dr. Guillermo Arbona, mediante el cual se establecen tres niveles de
servicio de cuidado mdico en cada una de las siete regiones, y un
centro mdico para los servicios ms complejos y especializados. An
con la implementacin de este exitoso modelo de acceso y
ofrecimientos de servicios mdicos no exista una integracin
eficiente y efectiva de salud fsica y mental. El impacto econmico
social de esta ausencia de integracin entre salud fsica y mental ha
sido monumental para Puerto Rico, y si se fuera a cuantificar hasta el
4
presente en dlares y centavos sera mayor que la actual deuda
agregada del pueblo de Puerto Rico de 17,000 millones. Con el modelo
Arbona todava haba esperanza de que se materializara esta
integracin entre salud mental y fsica, hasta la decada de los 80s cuando comenz el proceso de privatizacin de los centros de salud el
cual concluy con la reforma de salud de 1993. Ahora en el presente
es cuesta arriba forjar una integracin efectiva y eficiente porque no
existen suficientes facilidades pblicas y estratgicamente ubicadas
por regin para realizar el diagnstico, tratamiento y prevencin
efectiva y eficientemente. Es decir, la base de la integracion es una
infraestructura fsica planificada dentro de un modelo de rpido
acceso y tratamiento personalizado para los pacientes. Consideramos
que la creacin de AMSSCA en 1993 fue un gran paso para atender las
necesidades de salud mental en nuestro pueblo pero a travs de los
aos se ha quedado rezagada en trminos de sus funciones
primordiales como la nica administradora e integradora en nuestro
sistema de salud mental. En las ltimas dcadas hemos notado una
desconeccin y desplanificacin entre los esfuerzos realizados por
AMSSCA y las compaas privadas MBHOs contratadas por la ASES, para la realizacin de esta integracin efectiva y eficientemente.
Es por esto que visualizamos un sistema pblico de salud mental
segn el Informe de Trancision de AMSSCA 2008 como:
Un sistema administrado por ASSMCA con los fondos de la agencia y de ASES para asegurar servicios a toda nuestra
poblacin mdico-indigente y a aquella poblacin que no tiene
los medios para financiar su seguro de salud privado de manera
que no queden privados de estos servicios esenciales para lograr
una vida buena. Visualizamos un sistema centrado en la
necesidad de la persona y su familia y donde ambos tengan una
participacin activa en el proceso de recuperacin.
Un sistema donde el nfasis sea en la recuperacin y no solo en el alivio de sntomas y uno donde se provean mltiples
5
modalidades de tratamiento reduciendo la dependencia en el
tratamiento farmacolgico.
Un sistema para el cual ASSMCA ser el responsable de contratar a los proveedores privados de servicios y el pagador
nico por estos servicios prestados a la poblacin.
Un sistema que ser uno abarcador de servicios integrados y continuos, en diferentes niveles de servicios y estos sern
accesibles y ofrecidos con prontitud, confidencialidad, respeto,
efectividad, eficiencia y de la ms alta calidad posible dentro de
los recursos econmicos disponibles.
Un sistema donde se considerar la participacin de organizaciones comunitarias sin fines de lucro, la academia y
escuelas de medicina y grupos privados para operar
componentes del Sistema con mayor accesibilidad, eficiencia y
calidad.
Un sistema de salud fsica y mental a nivel primario (CDTs y CDFs) en colaboracin estrecha con municipios para atender tempranamente al paciente reduciendo la necesidad de transferir
pacientes a unidades de cuidado ms intensivo y a unidades de
hospitalizacin psiquitrica.
Un sistema centrado en la necesidad de la persona y su familia y donde ambos tengan una participacin activa en el proceso de
recuperacin.
Un sistema donde el nfasis sea en la recuperacin y no solo en el alivio de sntomas y uno donde se provean mltiples
modalidades de tratamiento reduciendo la dependencia en el
tratamiento farmacolgico.
Un sistema de servicios de salud mental integrado e interdisciplinario y a travs de Centros de Salud Mental
Comunitarios Regionales y de reas como ejes en la prestacin
de servicios ubicados en aquellas reas que as lo ameriten por
su concentracin de necesidad (prevalencia de la enfermedad),
por su extensin territorial o por dificultades de acceso debido a
condiciones geogrficas.
6
Un sistema con unas las salas de emergencia regionales y municipales preparadas para atender emergencias psiquitricas
formando parte integral del sistema de salud mental del pas.
Un sistema donde la prevencin sea un instrumento poderoso para reducir el grave problema de uso y dependencia de
sustancias psicoactivas y por ende ser un elemento importante
en la reduccin del grave problema de la violencia en Puerto
Rico.
Un sistema donde haya una auto-evaluacin constante y evaluaciones externas que nos indiquen las acciones correctivas
necesarias para asegurar que alcanzamos un sistema de salud
mental de alta calidad.
Un sistema de salud mental donde los profesionales que estn en formacin puedan ejercer su prctica en nuestros Centros
garantizando talleres de entrenamiento excelencia a estudiantes
de Medicina, Psiquiatra, Psicologa y Trabajo Social.
Un sistema que sirva de laboratorio de investigacin con el fin de adelantar el conocimiento sobre las enfermedades mentales y de
adiccin.
Un sistema expandido, fortalecido y accesible para la medicacin del adicto a travs del uso de la metadona y la
ampliacin del uso de la buprenorfina mediante el envolvimiento
y la preparacin de mdicos primarios.
Un sistema donde el profesional de servicios de salud mental no se sienta presionado para abaratar costos en beneficio de una
empresa motivada por el lucro de manera que se conserve la
relacin necesaria medico-paciente.
En resumen visualizamos un sistema de cuidado de la salud mental que est disponible universalmente, de fcil acceso y que
garantice la calidad del servicio en un continuo de servicios que
incluya la prevencin y la promocin, la identificacin temprana
de situaciones estresantes y problemas, el acceso rpido a
servicios de intervencin en crisis, el diagnstico temprano de
enfermedades mentales, su tratamiento interdisciplinario
7
temprano y longitudinal, si es necesario, y su recuperacin y
rehabilitacin para volver a un grado de funcionamiento ptimo.
Ahora bien, dicho todo esto, si no existe una integracin efectiva y
eficiente no podra existir una prevencin efectiva y ms an, no puede
existir un financiamiento de los servicios eficiente. Es una cadena
interdependiente. La integracin de salud mental y fsica no es otra
cosa que un fenmeno de sinerga que provoca que aumente el acceso
de los pacientes, el tratamiento sea ms rpido, la prevencin ms
temprana, no hay replicacin de facilidades y recursos fsicos, y se
generan ahorros en costos porque hay un efecto de pooling cuando se integran los fondos para salud fsica y para salud mental cuando se
trabaja con poblaciones clnicamente controladas.
Para finalizar nuestra ponencia quisieramos relacionar lo antes
discutido con la realizacin de un proyecto piloto demostrativo en el
cual este servidor tuvo el rol de actuario del proyecto. En los aos
2005-2006 prevalece en Puerto Rico un sistema de salud regionalizado
y privatizado con companas de seguros de salud que operan las
diferentes regiones a cambio de un pago de prima mensual por parte
del Gobierno. Las companas APS y FHC, entidades llamadas MBHOs y contratadas por el Gobierno, dominan en el ofrecimiento de un
carved out de servicios de salud mental en las diferentes regiones. El proyecto Transformacin de contratacin directa en AMSSCA surge bajo la administracin 2006-2007 del Dr. Jos Galarza,
distinguido siquiatra en Puerto Rico.
Nuestro trabajo actuarial en este proyecto tuvo que ver con evaluar el
riesgo propuesto, en trminos monetarios, por los objetivos del
proyecto y realizar una proyeccin del costo del proyecto en su
totalidad. Luego evaluar el proyecto financieramente. El proyecto fue
implantado en la regin Oeste y la regin San Juan, las cuales
conformaban una poblacin global de alrededor de 370,000 vidas
8
elegibles. Previamente en el 2004 haba trabajado con el proyecto
demostrativo de contratacin directa de salud fsica en la ASES, lo
cual me sirvi de base junto con los datos de AMSSCA para montar el
costo proyectado de este proyecto, lo cual presentamos a la siguiente
Tabla I:
TABLA I
PMPM Cost Projections FY 2006-2007
Actuarial Estimated
Cost Categories* PMPM Type In Patient $ 1.09 Risk Out Patient $ 1.12 Risk Pharmacy $ 3.52 Risk TPA fees $ 0.80 Non Risk PBM fees $ 0.05 Non Risk Dispensing Fees $ 0.03 Non Risk UR & Quality $ 0.10 Non Risk Invoicing $ 0.08 Non Risk Total Cost $ 6.79
Projected Budget $30,147,600
Fuente: Proyecto Transformacion AMSSCA 2006-2007
*Costs without considering setup costs
Operacionalmente este proyecto de acuerdo a su diseo el cual
supone tres actores principales: AMSSCA el administrador que asume
todo el riesgo y pagador, el TPA (Third Party Administrator) que
supone el ente que procesa las reclamaciones y mantiene
comunicacin directa con los proveedores sin asumir riesgo y los
9
proveedores que brindan el servicio de acuerdo a la cubierta de
servicios y medicamentos establecidos por AMSSCA. La gran pregunta
relacionada con el manejo de este riesgo sera; Es este modelo de
contratacin directa ms costo efectivo que el modelo utilizado por la
ASES para transferir el riesgo a un MBHO como FHC ($7.41 pmpm) o
APS ($5.95 pmpm)? Una peculiaridad importantsima de esta cubierta
Transformacin es que los servicios hospitalarios seran ilimitados y
los medicamentos de primera opcin seran medicamentos de primera
generacin, lo cual encarecera este proyecto demostrativo. Los
resultados operacionales de este proyecto segn el Informe de
Transicin de AMSSCA 2008 se resumen en la siguiente Tabla II:
TABLA II
Fuente: Informe de Trancision de AMSSCA 2008.
10
Segn la Tabla II anterior el proyecto gener un dficit de 4.7 millones,
pero ms tarde sale a relucir que se obtuvo un rebate de
medicamentos de 2.6 millones lo cual reduce el dficit original a 2.1
millones lo cual a su vez representa un 7% del presupuesto original de
30 millones. Este proyecto hay que analizarlo en su justa perspectiva;
se atendi una poblacion clnicamente descontrolada con una alta
morbilidad, se ofreci a los pacientes tratamiento personalizado,
utilizacin medicamentos de primera generacin y servicios
hospitalarios ilimitados. Nuestra proyeccin es que si se hubiera
continuado con el proyecto por ms de tres aos se hubiera observado
una estabilizacin clnica de estos pacientes provocando una
reduccin en costos mdicos de entre 10 20% del presupuesto original combinado con ajustes positivos en los costos fijos y variables
de entre 0 5%. Y lo ms importante es que la satisfaccin de los pacientes y proveedores fue arrolladora donde verdaderamente
sintieron una transformacin.
Top Related