PED. 29. Dolor abdominal agudo.

Particularidades del abdomen agudo en el niño.

Etiopatogenia, fisiopatología clínica.

1. RECUERDO ANATOMO-FISIOLÓGICO.

El dolor abdominal agudo puede contar con tres COMPONENTES, de distintas

características : dolor visceral, dolor somático y dolor referido :

Visceral:

· Tiene por origen el tubo digestivo.

· Lo que duele es la distensión (por gases, por ejemplo), el estiramiento de un meso o

la contracción, pero NO el corte ni el tacto.

· Vía nervioso: terminación sensitiva à plexo perivisceral vegetativo (fibras poco

mielinizadas) à ganglio (1ª neurona) à asta post.medular à cruza por la

comisura anterior al otro lado à haz espinotalámico à tálamo (ahí se modula)

à corteza.

Somático

· Son sensibles peritoneo, músculos, fascia y piel.

· Puede ser por alteración química (inflamación, alteración del pH), torsión,

compresión y distensión.

· Vía: fibras aferentes à nervios somáticos (T6-L1) à ganglio de la raíz dorsal (1ª

neurona) à decusación en comisura anterior à haz espinotalámico à tálamo à

corteza.

Ej.: la apendicitis : - al distender el apéndice: dolor visceral (mal localizado).

- al inflamarse y pegarse al peritoneo: dolor somático (más

localizado en fosa ilíaca derecha)

Referido

Por la coincidencia anatómica de vías dolorosas procedentes de vísceras y de otras

regiones del cuerpo, más o menos cercanas, se localiza por la corteza un dolor visceral

en otra región somática.

Ej.: * escápula derecha en enfermedades de la vesícula biliar.

* espalda en pancreatitis.

Nota: al explorar el dolor en un niño, es mejor fijarnos en sus reacciones, movimientos

rictus .... que en lo que nos diga, pues puede que nos engañe, y además en el caso de los

neonatos suele ser difícil mantener una conversación seria con ellos ...

2. DOLOR ABDOMINAL AGUDO.

En pediatría los cuadros más frecuentes de dolor abdominal agudo se

relacionan con la edad:

· LACTANTE (2 meses a 2 años)

· PREESCOLAR (3 - 5 años)

· ESCOLAR (6 - 15 años)

Nota: en los niños, hay algunas peculiaridades reseñables:

· Evolución de los cuadros es más rápida que en los adultos (una apendicitis se perfora

en 12 horas, en un adulto pueden ser 48), por lo que hace falta un diagnóstico y

tratamientos rápidos: peritonitis se manifiesta muy rápidamente.

· AFECTACION GENERAL: en el niño es más pequeña que en un adulto, pueden

estar jugando y con apendicitis.

· LA FIEBRE no orienta, hay menos que en el adulto, puede haber apendicitis con

hipotermia.

· El dolor es mas DIFUSO y difícil de explorar.

· La DEFENSA es menos localizada. Pasa de no existir a un abdomen en tabla

generalizado.

Cuadros más frecuentes (ordenados por frecuencia)

LACTANTE:

· Hay muchísimas causas y en este primer año la anamnesis directa es imposible: hay

que guiarse por signos externos e indirectos para ver cómo es el dolor, dónde y

cuánto duele y qué fenómenos lo acompañan.

· En general no necesita cirugía.

1º) Cólico intestinal:

Lactante previamente sano que empieza a llorar y encoger las piernas sobre el abdomen.

si se le pone calor o boca abajo, se le pasa.

El dolor es pospandrial generalmente, dura pocos minutos, y suele ser un espasmo

intestinal en el que los gases distienden el asa, duele el peristaltismo. Se repite, tipo

cólico.

A veces está relacionado con intolerancia transitoria en algunos disacaridos.

Poco podemos hacer por él, pero no suele ser mayor problema.

2º) Gastroenteritis aguda:

Vírica (sobre todo rotavirus) o bacteriana (sobre todo en niños más mayores).

Vómitos - Fiebre - Diarrea + dolor abdominal (en general)

Tratamiento: - dieta, limonada alcalina

- NO se dan Antibióticos si no estamos seguros de que es bacteriana.

3º) Invaginación intestinal (importante)

Es el cuadro más importante de éstos en el lactante, porque aunque no es el más

frecuente (1/5000 niños), sí es el más peligroso, pues amenaza la integridad del

intestino y, si no se trata bien, también la vida.

Es una situación patológica en la que un intestino entra dentro de otro (dentro de si

mismo), de forma que el cilindro interno queda muy estrechamente abrazo por el

externo, de forma que compromete la vascularización del INTERNO, y a veces también

la del EXTERNO.

Esa invaginación suele ser ILEOCECAL, aunque también puede ser ileoileal,

ileocecocolica o colocolica.

Al comprometer la luz, se produce cierta obstrucción, pero no total, aunque aumenta

por el compromiso del retorno venoso ( edema de la pared, y produce obstrucción

intestinal.

La causa suele ser desconocida, pero es un fenómeno mecánico que suele casi siempre

estar ligado a unas alteraciones anatómica que provocan que un "punto-guía" inflamado

o prominente en la luz digestiva se desplace. En la invaginación idiopática del lactante

ese punto-guía es casi siempre el complejo linfoide del íleon terminal, inflamado, y se

piensa que la causa de esa inflamación es una infección vírica (se suele dar tras una

infección vírica respiratoria, o 3-5 meses tras vacuna).

El punto-guía puede ser también un divertículo de Meckel, linfoma, duplicación, pólipo

o Púrpura de Schönlein-Henoch (en ese caso se puede dar a cualquier edad y con

distintos síntomas).

Clínica:

· Cada onda peristáltica à DOLOR ABDOMINAL.

· Compromiso retorno venoso à rompe pequeña vena à RECTORRAGIA

· Reflejos à VOMITOS (àdeshidratación)

Estos tres conforman la TRIADA TÍPICA.

· Contaminación por gérmenes gastrointestinales: junto con lo anterior, dan: fiebre

(37'5-38'5).

Normalmente, un lactante bien nutrido, en el segundo semestre, empieza

de forma brusca con un cuadro parecido a un dolor abdominal cólico muy fuerte:

pliegan los muslos, y están quietos, pálidos, con sudor frío y cara de sufrir. Estas crisis

se repiten periódicamente, puede ir con nauseas/vómitos y defecar moco sanguinolento

o sangre roja. A veces predominan cuadros atípicos (pérdida de conciencia aparente,

letargia o cuadro pseudoconvulsivo): cuidado con colarnos con una enfermedad

neurológica.

Hablar con la madre: describen cuadro fácilmente reconocible muchas veces.

Pueden que se resuelva espontáneamente, pues las contracciones peristálticas más

intensas puede que devuelvan las cosas a su sitio.

Exploración clínica. Importante (pero más hablar con la madre).

Palpación (si se deja): morcilla de la invaginación en fosa ilíaca derecha, dolorosa.

Tacto rectal: tocamos la morcilla con el dedo al sacarlo es muy sugestivo que aparezca

moco sanguinolento "en jarabe de grosella".

Diagnóstico: va a la par con el tratamiento: El diagnóstico por imagen suele ir

ligado al tratamiento más eficaz (>80%): Se hace por Rayos X (placa simple que

muestra vacío de aire en flanco derecho y región subhepática, e interrupción de la

aireación cólica a algún nivel). Cuando dura mucho o es ileo-ileal, puede haber niveles

obstructivos.

Un enema opaco (con cuidado) da una imagen radiológica de la invaginación en pinza

de cangrejo o pila de monedas. A la vez, la presión del contraste (no mucha), mantenida

empuja la invaginación, reduciéndola (al resolverse se llena de contraste el íleon

terminal). Así, no hay que operar.

Se puede hacer también por ecografía (se ve imagen en escarapela, por el corte

transversal de 3 cilindros intestinales superpuestos.

Se usan, así (escuela china) enemas de aire o suero salino con control ecográfico, con

resultados igual de buenos.

Si con enema se resuelve, puede repetirse el cuadro muchas veces, sin necesidad de

operar si sigue valiendo este método (si son muchas veces o está en edad escolar hay

que plantearse que la cabeza de invaginación sea algo más preocupante, un tumor,

linfoma .... o un divertículo de Meckel, pero la causa del lactante no se da en el niño

mayor).

Si no se resuelve con enemas, el tratamiento es quirúrgico, de forma que se realiza una

pequeña incisión transversal, y se reduce manualmente la invaginación, pero si lleva ya

días .... hay que resecar el bloque, lo que conlleva amputación de la válvula ileocecal,

aunque a veces esa resección puede limitarse.

Se opera si:

· paciente < 6 meses o > 3-4 años.

· lleva > 24-48 horas.

porque hay riesgo de perforación con peritonitis (intestino necrótico).

En el lactante hay dolor abdominal agudo provocado por otras causas menos

frecuentes: malformaciones urinarias, como reflujo vesicouretral, infecciones urinarias

u ORL que dan dolor abdominal agudo, espasmo uretral, y alguno tumores que

comprimen al intestino o a alguna víscera.

PREESCOLAR.

Hay también muchas causas, la mayoría de resolución no quirúrgica.

Cuadros más frecuentes:

· Transgresiones alimenticias.

· Gastroenteritis aguda, bacteriana o vírica, contraída por lo general por el consumo de

agua o alimentos contaminados. El cuadro puede ser el de la vírica, vómitos-

fiebre-diarrea con moco, o con moco y sangre si es importante (ejemplo:

salmonella)

· Infecciones ORL: amigdalitis, faringitis ... dan un cuadro que se parece a la

apendicitis, un dolor en fosa ilíaca derecha por inflamación de ganglios

intestinales de la que pueden acompañarse.

· Enfermedades exantemáticas.

· Infección urinaria más recuente que en lactante.

Menos frecuentes:

· APENDICITIS AGUDA: es un procesos raro pero muy peligros, pues la dificultad

diagnóstica retrasa el tratamiento hasta que perfora y hace una peritonitis en

muchos caso. Descríbase al final.

· Tumores.

ESCOLAR.

Hay numerosas causas, pero la más frecuente e importante es la APENDICITIS

AGUDA.

También son frecuentes:

· Gastroenteritis, sobre todo bacteriana

· Dolor ovulatorio en las niñas; si es en el lado derecho es parecido a apendicitis

· Amigdalitis

· Linfadenitis mesentérica

Menos frecuentes:

· Torsión ovárica

· Colecistopatía

· Ulcus gastroduodenal

· Púrpura de Schönlein-Henoch

· Enfermedad inflamatoria crónica intestinal: Crohn, Colitis Ulcerosa

· Hepatitis (diagnóstico fácil, orina oscura, luego ictericia, y el dolor es más arriba que

el apendicular)

· Neumonía, infección urinaria, pancreatitis, traumas, ciertos tumores

LO QUE MAS SE VE Y HAY QUE SABER. Invaginación intestinal del lactante y

apendicitis Aguada en el niño mayor.

APENDICITIS AGUDA

Es el dolor abdominal más frecuente en escolares y adultos.

Es una situación patológica en que hay una inflamación de la pared del apéndice que, si

no se trata a tiempo, desemboca en necrosis y perforación de la pared, con

contaminación por la flora intestinal que da una peritonitis primero localizada y luego

generalizada.

Etiología:

Hay una obstrucción de la luz apendicular porque haya en su luz un cuerpo extraño,

como un coprolito o fecalito o cualquier otra cosa, o bien porque o porque se inflamen

sus estructuras linfoides submucosas.

Se produce una inflamación e isquemia de su pared, y se perfora, liberándose, así

muchísimos gérmenes del ciego (10²/gr), que pueden ser:

· Gram-: E.coli

· Gram+: S.faecalis (1.000 veces menos que GRAM)

· Anaerobios: B.fragitis

El peritoneo y la pared de vísceras cercanos al apéndice se inflaman y tienden a

localizar la infección, y eso puede originar adherencias (plastrón apendicular)

< 3 años

Clínica: aquí el diagnóstico es muy difícil, y, sumado a que no es frecuente a esta edad,

hace que se diagnostique en estadios avanzados muchas veces.

· Dolor: poco localizado, en el centro del abdomen

· Fiebre: a veces, alta (cuidado: no tiene por qué)

· >25%: - Vómitos

- Diarrea

Evoca gastroenteritis, otitis, otitis, viriasis,…

A veces: - rechazo a apoyar una o ambas piernas en el suelo

- flexión de muslo derecho sobre abdomen

Evocan afección de la cadera o columna.

Examen físico: difícil

· difícil encontrar contractura, defensa o hiperestesia cutánea

· Puede: - orientar localización en lado derecho abdominal

- palparse plastrón (podemos ayudarnos de tacto rectal)

Exámenes complementarios: aportan poco al diagnóstico

· a veces alguna placa de tórax o sedimento urinario

· leucocitosis con fórmula infecciosa: poca aguda (en casi todas las causas de dolor

abdominal, está presente)

(Ante la duda, se opera, antes de peritonitis)

>3 años

· Clínica

· Dolor: - primero periumbilical, luego en fosa ilíaca dcha.

- continuo, invita a quedarse quieto, cede algo con el reposo

- Si el apéndice está:

· retrocecal: dolor en muslo derecho que irradia a la rodilla

· pélvico: con tenesmo rectal o urinario (puede)

· Nauseas, vómitos (primero alimenticios y luego biliosos)

· Fiebre (baja, no >38ºC, pero casi la mitad de los niños con apendicitis no tienen)

· Frecuente estreñimiento, pero no se excluye diarrea (sobre todo en localización

pélvica).

Examen físico: muy importante

· Dolor a la palpación superficial y profunda, con efecto rebote (Signo de Blumberg),

hiperestesia cutánea y defensa abdominal.

· Maniobras:

· del psoaps(la más importante):apretar FID, y que levante la pierna derecha.

El psoaps comprime la zona y duele

· de Blumberg: apretar FID y soltar bruscamente (duele)

· De Roswing: apretar FI izquierda, y, siguiendo el colon, hacia la derecha,

desplazando el aire (es menos segura). Duele.

· Se le puede hacer un tacto rectal (despierta dolor en el lado derecho o se nota una

masa palpable).

Como todo esto puede ser difícil de hacer, es importante la sospecha.

Diagnóstico

Tampoco a edades mayores son de mucha utilidad los métodos convencionales, y

muchas veces se opera ante la duda.

· Hematología : Leucocitosis con fórmula infecciosa. Se encuentra una leucocitosis con

desviación a la izquierda, pero no excesiva:

· hasta 10-12.000 leucocitos

· Linfos : > 10

· Cayados : 3

· Eosinófilos: no

· Basófilos : 2

· Neutrófilos: 70

Típico, pero a veces no es exacto y se da en otras situaciones.

· Radiología : RX simple de abdomen: signos indirectos de inflamación en F.I.D.

· Escoliosis lumbar antiálgica con concavidad derecha

· 80-85 calcificación en FID: coprolito

· Asa centinela: se ve una burbuja de aire pegada a la FID: es el ileon terminal

pegado al ciego con apendicitis.

· Engrosamiento del flanco derecho

· Borramiento del psoaps

Diagnóstico diferencial:

· Neumonía basal derecha :el dolor diafragmático se interpreta como abdominal. Se

descarta con buena auscultación o RX tórax.

· Gastroenteritis o enterocolitis : se distingue por antecedentes y porque son más

diarreicas que dolorosas.

· Infección urinaria : suelen tener síntomas miccionales, se detecta por sedimento o

prueba de nitritos.

Cólico renal: hematíes en el sedimento. O RX: litasis

· Dismenorrea : anamnesis: (niñas > 12 años)

· Torsión de anejos : dolor angustioso, sin síntomas infecciosos. Se ve por ecografía,

pero en el lado derecho puede ser difícil de diagnosticar.

· Adenitis mesentérica (Y. Enterocolítica): fiebre más alta, pero se suele diagnosticar

en la operación. (según Lassaletta es vírica, no se sabe por qué virus, hay

leucocitosis de unos 25.000 y sin desviación izquierda, y linfocitos algo altos, sobre

30. Se ven ganglios inflamados, adenitis inespecífica).

Con todo eso, se admite que hasta el 15% de las apendicitis son "blancas" (se abre y no

tiene nada en el apéndice, nos lo dicen en el informe de AP), pero a más del 95% de

esas se les quita el dolor: ¿por qué?

Tratamiento:

* Es quirúrgico:

Se abre por el punto de Mc Burney (entre espina ilíaca anterosuperior y ombligo, entre

los 2/3 internos y el externo). Se liga el meso y la arteria ICCA, se corta el apéndice y

se hace una "bolsa de tabaco" para que no quede muñón apendicular.

En la operación se coge muestra de pus.

Cuando se opera antes de que se perfore, cura con complicaciones menores del 5%.

Cuando se retrasa, y ya está perforado, las complicaciones (infecciones de la pared,

abscesos intraabdominales, peritonitis, neumoperitoneo), son más frecuentes (hasta

20%) y agravan. Entre esas complicaciones, el absceso de la pared (no grave) se drena,

el intraabdominal, que es más grave, puede a veces forzar a reoperar (el subfrénico es el

peor), y el absceso del fondo de saco de Douglas se diagnostica por tacto vesical y se

drena a través del recto.

Se da a veces una obstrucción por bridas, que suelen desaparecer, pero que pueden

llegar a causar cuadros de obstrucción (si no se resuelve con medicinas, se opera) [En

RX se ve poco aire en el abdomen].

En el niño menor de 3 años suele ya haberse perforado antes del diagnóstico.

* Cuando hay infección peritoneal es necesario un tratamiento antibiótico que:

NUNCA se da antes de decidir operar (enmascara el diagnóstico, selecciona la flora y

aumenta los riesgos y gravedad de complicaciones, además de ocultar síntomas), ni

tampoco en proceso de origen no aclarado.

Para cubrir toda esa flora se da:

· Aminoglicósido (Gentaminicina) + metronidazol; o

· Aminoglicósido + Clindamicina (y puede que + beta-lactámico activo frente a

Gram+ aerobios)

Se da desde 1-2 horas antes de operar, y sólo se mantiene luego si se ha perforado.

* Se empieza a usar laparoscopia.