HemoptisisPedro J. Otero (MIR-IV)
C.S. Sárdoma
Hemoptisis
Expulsión de sangre por la boca procedente del área distal a la zona subglótica.
Clasificación
• Leve: <30ml/día. Esputo hemoptoico.
• Moderada: 30-200ml/día.
• Masiva/amenazante: >600ml/día o 150ml de forma instantánea. Amenaza vital
Clasificación
• Leve: <30ml/día. Esputo hemoptoico.
• Moderada: 30-200ml/día.
• Masiva/amenazante: >600ml/día o 150ml de forma instantánea. Amenaza vital
Puede provocar asfixia por ocupar espacio muerto anatómico; en relación con velocidad de sangrado y reserva cardiopulmonar.
Clasificación
• Arterias bronquiales. (generalmente neovasos)
• Arterias pulmonares.
• Microcirculación pulmonar.
Etiologíapor localización
• FOCO VASCULAR PRIMARIOMalformación arterio-venosa Embolismo pulmonar Elevación de PVP Sangrado arterial
• ORIGEN PARENQUIMATOSOTB PneumoníaAbsceso pulmonar Micetoma Hemosiderosis Wegener Goodpasture Lupus
• ORIGEN TRAQUEOBRONQUIALBronquiectasias Neoplasias Bronquitis Bronquiolitis Origen traumático Cuerpo extraño Lupus
• OTRASCIDVon Willebrand
Etiología• ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Cardiopatías congénitas Insuficiencia Cardíaca Estenosis Mitral Endocarditis tricuspídea
• INFECCIONES PULMONARES TBNeumonía necrotizanteAbsceso pulmonar MicetomaInfecciones parasitarias Infecciones víricas Micobaterias no-TB
• TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓNCID, von Willebrand, trombocitopenia…
• ENFERMEDADES PULMONARESBronquitis aguda/crónica Bronquiectasias Enfisema bulloso Secuestro pulmonar Endometriosis pulmonar Malformación AV
• IATROGENIA
• NEOPLASIAS
• AUTOINMUNES, REUMABehçet, Goodpasture, LES, colageniosis
Etiología
• FÁRMACOS Y TÓXICOS Anticoagulantes, antiagregantes Cocaína
• TRAUMATISMOS
• OTROSCuerpos extrañosIdiopática
4812 pacientes (1994-2000) 1.56♂/1♀
UK Primary Care Cohort: Jones R, et al. “Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study.” Bmj. 2009 Aug 13;339:b3094.
Ros Lucas JA, Malia Alvarado D, Fernández Suárez B, Sánchez Caro MD, Lorenzo Cruz M, Sánchez Gascón F. Hemoptisis: revisión de 70 casos.. Emergencias. 2006;18:87-93.
Abdulmalak, Caroline, et al. "Haemoptysis in adults: a 5-year study using the French nationwide hospital administrative database." European Respiratory Journal (2015): ERJ-02182.
ANAMNESIS
Anamnesis• Antecedentes Personales:
• Profesión, hábitos tóxicos, exposición a tóxicos, antecedentes cardiovasculares, digestivos, ORL
• Antecedentes de enfermedades respiratorias, hemoptisis anteriores, bronquiectasias o EPOC.
• Tratamiento.
• Tratamiento anticoagulante activo.
• Enfermedad actual: • Forma de presentación.
• Síndrome general. • Síntomas acompañantes: fiebre, tos, dolor pleurítico, disnea, signos de
infección respiratoria.
• Antecedente de atragantamiento en días anteriores pensando en posible cuerpo extraño.
Exploración Física• Constantes vitales: T.A.,
frecuencia cardíaca, F.R., temperatura, SO2 .
• Inspección de cavidad oral + ORL
• Auscultación cardíaca y valoración de signos de insuficiencia cardíaca
• Auscultación pulmonar
• Otros (edemas, etc)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pruebas Complementarias RX TÓRAX • Normal en el 20-30%.
• p(tumor) <5% aunque NO EXCLUYE.
• HALLAZGOS:
- Atelectasia: TB, Ca, TEP, bronquiectasias
- Derrame: TB, Ca, TEP, neumonía.
- Cavitación/quístico: TB, Ca, absceso,neumonía
- Hilio patológico: TB, Ca, TEP
- Patrón alveolar localizado: TB, TEP, neumonía, bronquiectasias
- Patrón alveolar difuso: TB, neumonía, hemosiderosis, hemorragia pulmonar (anticoagulantes, Wegener, enfermedades hematológicas...)
Pruebas Complementarias ANALÍTICA • Hemograma: Signos de anemización, infección... • Bioquímica: fc.renal• Coagulación• Orina: hematuria• GSA: si el compromiso respiratorio previo o la situación global del paciente la requiere
ECG • TEP: Hasta un 28% pueden presentar hemoptisis.• Valvulopatía mitral.• ICC: Patrón de sobrecarga.
Pruebas Complementarias
• Rx, analítica y ECG constituyen la primera batería de pruebas complementarias básicas accesibles desde una consulta de A.P.
• La normalidad de dichas pruebas, sumadas a datos de la anamnesis y exploración física, harán la mayor parte de las veces que nos inclinemos en un principio a considerar etiología bronquiectásica o bronquítica.
Pruebas Complementarias(II)
• MANTOUX
• CULTIVO DE ESPUTO 3 muestras: Cultivo ordinario, micobacterias y baciloscopia.
• ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO En sospecha de estenosis mitral, ICC... permite también visualizar shunts o MAVs.
Pruebas Complementarias(III)
• BRONCOSCOPIA Indicada sobre todo si (FACTORES DE RIESGO):• > 40 años• Fumador > 30 paq/año• Hemoptisis > 1 semana• Cambios en rx no justificables • Sospecha de malignidad
• TC Estudio de masas pulmonares y bronquiectasias. AngioTC si sospecha de TEP (derivar a S.H.U)
Pruebas Complementarias(III)
• BRONCOSCOPIA Indicada sobre todo si:• > 40 años• Fumador > 30 paq/año• Hemoptisis > 1 semana• Cambios en rx no justificables • Sospecha de malignidad
• TC Estudio de masas pulmonares y bronquiectasias. AngioTC si sospecha de TEP (derivar a S.H.U)
Tratamiento• ABSTENCIÓN DE HÁBITO TABÁQUICO (si tabaquismo activo)
• SINTOMÁTICO Antitusígenos: Codeína 30mg/6h
• ETIOLÓGICO· <40a, no fumador y rx normal --> ¿Bronquitis aguda? --> AB (amoxi/clav 500- 875/125 c/8h 7-10d), BBDD, sintomático· EPOC moderada-grave, agudizado, sin cambios en rx --> AB (amoxi/clav 500-875/125 c/8h 7-10d), BBDD (b-2 corta, br. ipatropio) , CC si EPOC grave.· Bronquiectasias conocidas: AB (amoxi/clav 500-875/125 c/8h 7-10d). Si sospecha de Pseudomonas (mala evolución), Ciprofloxacino 750mg/12h 15 días. ·NAC: (amoxicilina 1g/8h-amoxi/clav 875mg/8h 10d o fluoroquinolonas)
• Los pacientes con hemoptisis franca y rx tórax normal deben ser derivados para realización de PPCC así como aquellos con hemoptisis leve con FFRR (>40 años, >30p/año...).
• Pacientes con hemoptisis franca, rx tórax normal y buen estado general: pueden ser seguidos de forma ambulatoria. Si no hay causa conocida, la broncoscopia debería ser realizada.
• En hemoptisis leve, si no hay factores de riesgo de malignidad, se realizarán pruebas complementarias a mayores de la batería inicial en caso de recurrencia o aumento en la cantidad de sangrado.
Hemoptisis masiva/amenazante
TRASLADO A SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO DE FORMA URGENTE/EMERGENTE
• Dieta absoluta
• Decúbito lateral sobre pulmón supuestamente hemorrágico, en caso de no sospecha: Trendelenburg
• Vía venosa con S.F.
• O2 si compromiso respiratorio.
• Intubación con tubo nº8 si compromiso respiratorio.
• Ácido tranexámico 500 mg-1 g/8h iv
• Codeína 30mg/6-8h
• Amoxi/Clavulánico o Levofloxacino iv.
• Midazolam 0.1mg/kg lento s/p.
Bibliografía• Sendín, D. Sánchez, et al. "Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemoptisis en Urgencias."
Medicine- Programa de Formación Médica Continuada Acreditado 11.88 (2015): 5289-5295.
• Abdulmalak, Caroline, et al. "Haemoptysis in adults: a 5-year study using the French nationwide hospital administrative database." European Respiratory Journal (2015): ERJ-02182.
• Nogueira-Santás, C. “A propósito de un síntoma: Hemoptisis” AMF 2011;7(2):100-102
• Elizondo, Leonardo Jesús Fonte, Andrés Gil García, and Ernesto Cerrada Cerrada. "Actitud ante un caso de hemoptisis." FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 23.6 (2016): 335-338.
• Martínez, C. Montero, and MM Fernández Marrube. "Protocolo diagnóstico terapéutico de la hemoptisis." Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado 10.66 (2010): 4547-4550.
• Bidwell, Jacob L., and Robert W. Pachner. "Hemoptysis: diagnosis and management." Am Fam Physician 72.7 (2005): 1253-1260.
• Earwood, John Scott, and Timothy Daniel Thompson. "Hemoptysis: evaluation and management." American family physician 91.4 (2015).
• Cortés Sancho, R., et al. "Actitud diagnóstica y terapéutica ante el paciente que acude con hemoptisis." Medifam 13.4 (2003): 22-28.
• “Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis” SEPAR 2016
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