Jéssica Moreno MoranteGrupo 8
PLACENTA
PREVIA
Concepto
Es una complicación del embarazo en la que laplacenta se implanta y desarrolla en el segmentoinferior del útero.La placenta se denomina previa porque antecede ala presentación a partir de la semana 20 de gestación.
Incidencia
1/200 partos y causa el 15-20% de las hemorragias de la segunda
mitad de gestación
Para nulíparas la incidencia es de 0.2%, mientrasque en multíparas puede ser mayor a 5%La placenta previa ocurre en el 1% de lasembarazadas después de una cesárea.
Etiología
Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto.
Capacidad de fijación del
endometrio disminuida.
Causas placentarias
ovulares.
Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la
placenta o bien su superficie de implantación. o por procesos específicos que afectan a los
vasos vellositarios interfiriendo en la nutrición fetal Tales como:
Reducción en el oxigeno
úteroplacentario
Embarazo gemelar
placenta capsular
Un retardo en la actividad histolítica
del trofoblasto
Diabetes
Anemia
Causas maternas
Uterinas.
todas aquellas que alteran el endometrio o al miometrio
perturbando la nidaciónnormal de la placenta Tales
como:
Antecedentes de cesárea
legrado uterino enérgicoso abortos a repetición
multiparidad
edad sobre 35 años
intervalo intergenésicocorto
miomas submucosos y pólipos endometriales
endometritis
antecedente de Placenta Previa
Factores de riesgo
Mujeres multiparas
Edad avanzada
Cesáreas previas
Hábito de fumar
Embarazo múltiple
Clasificación
se clasifica en 4 tipos que derivan de la relación de proximidad que existe entre el disco placentario y el
orificio cervical:
1. Placenta oclusiva parcial2. Placenta oclusiva total3. Placenta marginal4. Placenta de inserción baja
Placenta oclusiva parcial
La placenta cubreparcialmente el OCI.
Una placenta oclusivaparcial al comenzar eltrabajo de parto puedetransformarse en unamarginal por dilatación delcuello.
Placenta oclusiva total
El orificio cervicouterinointerno está cubierto porcompleto por laplacenta.
Placenta marginal
cuando el borde de laplacenta esta en contactocon el orificio cervicalinterno, pero sin cubrirlo.
Puede convertirse duranteel trabajo de parto en unaplacenta oclusiva parcial
Placenta de inserción baja
cuando la placenta estalocalizada cerca (a 3 cm.)pero no está en contactocon el orificio cervicalinterno.
Cuadro clínico Las Hemorragias
sangre líquida, roja rutilante sin
coágulos. Cantidad moderada
Aparece en forma brusca e inesperada e indolente, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el
sueño
Por lo común comienzan su cuadro hemorrágico después
del 7mo mes en especial en el 8°
Existe tendencia a la hemostasia
espontánea con el simple reposo.
En las placentas oclusivas totales recién sangran al comienzo del
parto con dramática intensidad.
Estado hematológico: Disminución del hematócritoDisminución de los glóbulos rojos y
hemoglobina
Hipotensión Taquicardia
Palidez y mareos
Cuadro clínico Signos
Generales
Durante el embarazo
Presentaciones atípicas
Útero de consistencianormal, lo cual permiteuna fácil palpación
Latidos cardiacosfetales normales
Tacto vaginalcontraindicado
Cuadro clínico Signos físicos
Durante el parto
Dificultad para la acomodación y el encaje
Diagnóstico
• debe estar enfocada adeterminar los factores deriesgo condicionantes de unaplacenta previa
elaboración de una historia
clínica completa :
• la evaluación ginecológica conespéculo
• debe evitarse el tacto vaginal• la evaluación abdominal
revelará una posición fetalanómala (Podálico,transverso, oblicuo)
• y si hay una situación fetallongitudinal (podálico ocefálico), la presentación noestará encajada
el examen clínico incluirá :
Métodos complementariosECOGRAFÍAEs el método más simple,preciso y seguro, se utiliza paralocalizar la placenta conexactitud.la cual permite establecer conexactitud el diagnóstico enun 98% de los casos.La USG transvaginal es unatécnica segura que hapermitido mejorar la exactituddiagnóstica.por ello el diagnóstico final lodetermina la ecografía del IIItrimestre.
PLACENTA PREVIA
Intern
a
Pronóstico MATERNO
Varía según:
El tipo anatomoclínico
Abundancia y frecuencia de las hemorragias
Estado de la paciente a su llegada a la maternidad
Método de tratamiento
Frecuencia de mortalidad en pacientesno internadas 15%internadas 0,60%
Pronóstico FETAL
Mortalidad perinatal 40 – 50% en casos atendidos fuera de la clínica
12% para las pacientes internadas
Factores que condicionan este pronóstico:a) Prematurez frecuenteb) Procidenciasc) Hipoxia- anoxiad) Anemiae) Riesgo operatorio
Conducta obstétrica a seguir:
En los casos de hemorragia masiva y
persistente se realizará de inmediato cesárea.
En los demás casos, las medidas son las
siguientes:
Reposo en cama y administración de
sedantes del miometrio
Valoración de la pérdida sanguínea
(Hb y HCT) y tipificación de la
sangre.
Constatación de la vitalidad y estado
fetal
No practicar tactos vaginales
Localización de la placenta por ecografía
Antes de las semanas 33 – 34 de embarazo, la
conducta expectante es la habitual, tratando de
ganar 3 – 4 semanas. Están indicados los
corticoides
Después de la semana 37, ante
cualquier pérdida hemorrágica
importante se impone la cesárea.
Conductas durante el parto:
Vía abdominal mediante operación cesárea:
El objetivo es detener lahemorragia por vaciamientorápido del útero.
En caso de placentasoclusivas o en primíparascon cuello permeable y enpresentaciones atípicas.
Vía vaginal:
Su objetivo es tratar dedetener la hemorragia pordescenso de la presentacióny compresión de loscotiledones desprendidoscontra la pared del útero.
En caso de placentas nooclusivas con cuellopermeable de multiparas
Tratamiento
Tocolíticos
Sulfato de magnesio 4g de carga y luego 2g/hora
Nifedipina 10 mg c/8 h
Corticoides
Betametasona 12 mg c/24 h se puederepetir a la semana en casa degestación de menos de 34 semanas
Complicaciones
•Hemorragia (shock)
•Infección
•Acretismo placentarioMaternas
•Prematuridad
•Hemorragia (hipoxia, SF)
•Prolapso del cordón
Fetales
CASO CLÍNICO
Nombre: Gloria Regina Sánchez SánchezEdad: 38 añosResidencia actual: El Triunfo - Guayas
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Sin antecedentes familiares de importancia, no ha asistido a controles prenatales
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Menarquía: 12 AÑOS Ciclo menstrual: REGULAR Anticoncepción previa al embarazo: NO
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
G4 P2 C2 A0 V4Ultimo embarazo terminó en cesárea.Período intergenésico: 3 años
EMBARAZO ACTUAL
FUM : 02 /11/ 2012Fecha probable de parto: 09/08/2013
SIGNOS VITALES
PA: 120/80 PULSO: 78 lpmTEMPERATURA: 37°RESPIRACIÓN: 22 rpm
MOTIVO DE INGRESO
El día 23/06/2013 acude por primera vezal hospital al servicio de urgencias, refierehaber estado realizando sus quehaceresdomésticos cuando sin el menor esfuerzocomenzó a sangrar de forma rutilante, nodolorosa.Comenta haber presentado dos episodiossimilares de sangrado transvaginal en lasultimas 3 semanas.
EXAMEN FÍSCO INICIAL
Paciente con buen estado general, ligera palidezde tegumentos, hidratada.C/P: sin compromiso aparente.ABD: globoso a expensas de útero gestante,blando y doloroso a la palpación.Se encuentra una FCF de 130 latidos.G/U: se evidencia sangrado escaso.No se realiza tacto vaginal
Resto del examen físico normal.
EXAMENES SOLICITADOS
Eco abdominal
Corte longitudinal: se objetiva útero gestante, confeto de 33 semanas, presentación podálica,comprobándose una imagen ecogénicahomogénea que corresponde a placenta quecubre todo el orificio cervical interno.
Eco abdominal
IDx: Embarazo feto único vivo de 33 semanaspresentación podálica.Placenta previa oclusiva total.
Exámenes solicitados
•Biometría hemática•Tiempo de coagulación•Glicemia•HIV•Grupo sanguíneo y factor Rh
Biometría hemática
Manejo hospitalario (ingreso a cuidadosintermedios)
Reposo absolutoNo tacto vaginalControl de pérdidas hemáticas.Control periódico del bienestar fetal.Aceleración de la maduración pulmonar con corticoides
Medidas terapéuticas
1. Lactato Ringer 45 a 90 ml / hora2. Nifedipina 10 mg c/8 horas3. Dexametasona: 12 mg diarios por 2 días4. NPO hasta estabilizar el cuadro ( las
primeras 6 a 12 hrs).
Nota médica26/06/2013Estado materno-fetal adecuado72 horas de ausencia de hemorragia.Paciente dada de alta.
Manejo ambulatorio:Reposo.No relaciones sexualesEducación al paciente
Reconsulta2/07/2013
Paciente es traída desde su domicilio porpresentar hemorragia abundante.A su ingreso se constata el sangrado genital,encontrándose piel pálida, fría y sudorosa.
Reconsulta2/07/2013FC:84 lpmFR:23 rpmP/A:110/70 mmHg. Examen obstétrico: útero con tono normal, FCF 140 y dinámica uterina positiva, sin signos peritoneales.
Reconsulta2/07/2013
Reconsulta2/07/2013
Reconsulta2/07/2013
Reconsulta2/07/2013
Conducta a seguir:
Dada la persistencia de hemorragia severase decide cesárea, con Dx de:
Embarazo de 35 semanas.Hemorragia del 3º trimestre.Placenta previa oclusiva total.
Informe del nacido vivo
R.N: peso 2600 gApgar 8-9Presentación: PodálicaSexo: masculino.Talla: 37 cmDuración de la cirugía; 1 hora