Andrea Ramírez García Fernando Pabón Navarro
Facultad de MedicinaUniversidad de Cartagena
PLACENTA PREVIA Y
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
PLACENTA PREVIA
• La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI).
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
• La PP previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical:
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
Completa o total: cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical
Parcial: cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno
Marginal: cuando el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo
De inserción baja: cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no está en contacto con el orificio cervical interno.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
• Las placentas “de inserción baja” como consecuencia del desarrollo del segmento uterino inferior a partir de las 32 semanas, la placenta es desplazada en sentido cefálico. • Durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente oclusiva al comenzar el trabajo de parto puede transformarse en una marginal, por dilatación del cuello.
EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia general PP 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas >20 sem• La frecuencia de aparición con la paridad aumenta • Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%. • Factor de riesgo más importante es tener una cesárea previa. • La PP ocurre en el 1% de las embarazadas después de una cesárea. • La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
ETIOLOGIA
• La etiología de la PP es desconocida, pero se suponen hipótesis fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, así:
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
UterinasAntecedentes de alteraciones
endometriales o miometriales que puedan perturbar la implantación.
cesárea, legrado uterino, multiparidad, >35 años,, miomas
uterinos, endometritis, antecedente de Placenta Previa
PlacentariasTodas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie
de implantación. Una reducción en el oxigeno
úteroplacentario. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo
masculino, tabaquismo y Cocaina.
FACTORES PREDISPONENTES • Los factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología suelen incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
Endometritis Crónica
Multiparidad
Gestaciones múltiples
AnemiaPeriodo
intergenesico corto
Legrados
Hieroscopia Operatoria
CesáreasCicatriz previa
por miomectomia
Antecedente de placenta
previa
Cocaína
Tabaquismo
FISIOPATOLOGÍA• El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar:
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más delgada y con menor
vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso
desarrollo de tabiques entre cotiledones. Musculatura: menos fibras musculares y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo
hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la
hemostasia.
Membranas: en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe
mayor frecuencia de RPM.
Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de
decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón.
CUADRO CLINICO
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
• Hemorragia genital sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño.
• El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; hemorragia + dinámica uterina en un 10-20% y un 10% son asintomáticas, detectadas sólo por ecografía.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
DIAGNOSTICO
• HC completa determina factores de riesgo• Examen clínico evaluación ginecológica con espéculo.• Ante la sospecha de esta patología debe evitarse el tacto vaginal• Soplo placentario bajo• Posición fetal anómala (Podálico, transverso, oblicuo),
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
• Examen dx más efectivo ecografía, la cual permite establecer con exactitud el diagnóstico en un 98% de los casos. La ecografía puede realizarse transabominal y/o transvaginal.
• Embarazo temprano alta frecuencia de falsos positivos, por ello el dx final lo determina la ecografía del III trimestre.
• Las imágenes de RM han sido reportadas útiles en el dx de PP cuando las imágenes de ecografía abdominal no han sido satisfactorias.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
TRATAMIENTO
• Se tendrá en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto.• En el manejo de la placenta previa los pilares terapéuticos son:
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
Evitar las complicacionesAsegurar el estado fetal
Asegurar el estado materno
• Definir el estado hemodinámico inicial y las perdidas estimadas - Leve, moderado o severo. - Definir la necesidad de transfusión, si: 1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación. 2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl. 3. Sin respuesta a la reanimación.
• La gestante que cursa con PP, sangrado vaginal leve y embarazo de pretérmino con feto inmaduro se le instaurará un manejo contemporizador del embarazo con: • Reposo absoluto• Tocolíticos nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día• Inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis en gestaciones de 26 a 34 semanas.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
El cuadro de DPPNI, o “Abruptio Placentae” se define como la separación accidental de la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o total.
EPIDEMIOLOGIA.
Aproximadamente 1% de los partos.
El 50% ocurre en embarazos con síndrome hipertensivo del embarazo
La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un 35%
Actualmente la mortalidad materna es infrecuente, pero la morbilidad es común y puede ser severa
En un estudio de cohorte de población de US de 7, 508,655 embarazos se encontró una mortalidad perinatal de 119 por 1000 nacimientos entre embarazos complicados por abruptio, comparado con 8,2 por 1000 en otros nacimientos.
ETIOLOGIA
Enfermedad hipertensiva asociada al embarazo.
Antecedentes de desprendimiento .
RPM, traumatismo abdominal grave.
Descompresión uterina brusca.
Leiomiomas uterinos.
Consumo de cocaína.
Tabaquismo.
Clínica. Cuadro clásico.
propio de la segunda mitad del embarazo.
dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento
palidez taquicardia, pero las cifras de presión pueden aparentar normalidad si existe SHE
La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin coágulos o muy lábilesútero de consistencia
“leñosa”, típico de este cuadro.
En el tacto vaginal podemos encontrar dilatación cervical, la que progresa rápidamente debido a la hiperactividad uterina
Liquido amniótico de color “vinoso”
Clasificación.
Grado 0: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto.
Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal
Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertonía), y signos de sufrimiento fetal.
Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque materno, muerte fetal y signos de coagulopatías de consumo.
Protocolo desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.I.) Dr. Guillermo Vergara Sagbini. Subgerencia científica ESE Clínica maternidad Rafael Calvo.
Clasificación. Grado SHER PAGE
0 -------- El desprendimiento es menor a 1/6 de la superficie placentaria. Asintomático. Diagnostico post parto con la visualización del coagulo
I Hemorragia escasa o ausente con hematoma retroplacentario de 150 ml o menos. Asintomático. Diagnostico post parto
Desprendimiento menor al 20%. Hemorragia vaginal escasa, oscura. Hipertonía uterina dolor abdominal leve. Feto vivo. Madre estable.
II Hemorragia vaginal, signos clásicos de DPPNI, inestabilidad hemodinámica materna. Feto con alteración de la frecuencia cardiaca, mortalidad perinatal alta en especial si el parto es vaginal
Hemorragia oculta o vaginal. Hipersensibilidad uterina. Inestabilidad hemodinámica materna y sufrimiento fetal.
III Grado II+ muerte fetal- Hemorragia oculta o vaginal, hipersensibilidad uterina. Muerte fetal. Coagulación intravascular diseminada.
F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010
Diagnostico.
Diagnostico Clínico.
se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20 semanas que presenta sangrado por genitales o dolor abdominal o ambosuna historia de trauma o aquellas que presentan trabajo de parto pre término no explicado.
Ecografía.
Complicaciones. Materna
s.Coagulació
n intravascul
ar diseminad
a.Shock
hemorrágico.
Ruptura o hipotonía uterina.
Falla renal.
Necrosis isquémica de órganos distales (Riñón, suprarrenales, hipófisis) .
Fetales.
Asfixia fetal por hipoxia.
Anemia, RCIU.
Anomalías del SNC.
Muerte Fetal.
Tratamiento
Ante la sospecha pruebas de laboratorio (Hb, Htc, función renal, hepática, electrolitos)
Casos severos reponer volemia con cristaloides o expansores del plasma 3 ml por cada ml de sangre perdida + trasfusión de glóbulos rojos empaquetados
Conducta a seguir depende de: la presentación clínica, edad gestacional y el grado de compromiso materno-fetal.
Algunos: manejo expectante en fetos <34 sem. Tratados con Tocolíticos observándose una prolongación significativa de la gestación (solo si no hay compromiso materno – fetal)
Monitoria de la FCF y actividad uterina .
F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010
Si esta a termino y no hay compromiso materno – fetal, ni
contracciones uterinas inducción
de parto con oxitocina a dosis
estándar
Amniotomía en todos los fetos
excepto en casos de fetos pretérmino
vivos sin sufrimiento fetal.
Conseguimos: descompresión uterina, evitar progresión del
desprendimiento, mejorar la perfusión útero - placentaria,
mejora actividad uterina, confirma el Dx y disminuye el riesgo de atonía
uterina
F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010
Medicamentos. OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.
METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis.
MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas.
Pronóstico favorable.
a. La rapidez del diagnostico de que el feto esta vivo y su extracción oportuna b. Buena evolución del estado materno c. Reposición del volumen de sangre perdida oportunamente d. Tratamiento precoz de la coagulopatía
GRACIAS.!!!
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