Plataformas Bioabsorbibles en el
Tratamiento de la Enfermedad
Coronaria
DR. JOSE LUIS LEIVA PONS Cardiólogo Intervencionista Hospital Central “Dr. IMP” San Luis Potosí, S.L.P. México
Plataformas Bioabsorbibles en el Tratamiento de
la Enfermedad Coronaria
No tengo conflicto de interés.
Cimbra Coronaria Bio-absorbible
• CONFLICTO DE TERMINOS: Nuevo abordaje del tratamiento intervencionista de la EAC.
Scaffolds: ¿Señor Google?
- Andamios, plataformas, cimientos, tarima, tribuna.
• En inglés : BRS (Bioresorbable Scaffolds).
• Naturaleza temporal del PBR (Stent= Implante permanente).
• BIOABSORCION: Desaparición (conversión) de un compuesto hacia otra sustancia.
• No es igual que: Biodegradación.
Eliminación del cuerpo
• BIORESORCION: Eliminación de polímeros del cuerpo por excreción y asimilación luego de conversión de macro moléculas en pequeñas moléculas.
• Aunque se consideran Bioresorbibles , no todos son biomateriales
Evolución de la Intervención Coronaria Percutánea
POBA “Abrir la arteria”
BMS “Mantener la
arteria abierta”
DES “Disminuir Restenosis”
1977 1987 2003
Mejoría continua en el diseño de la plataforma y su desempeño agudo
NG DES “Mejorar curación”
Después de 2014
Limitaciones de los SLD TLR tardía = BMS
• Trombosis del Stent: Malaposición, struts descubiertos. • Shear stress anormal por baja conformabilidad. • Fractura del stent. • Crecimiento tardío de neoíntima.
Th Th Th
CD68
CD68
CD68
43 M BMS (Mini-Crown) 84 months LAD prox Stent related death (thrombosis)
43 M BMS (ML ZETA) 61 months RCA prox-dist Stent related death (thrombosis)
59 M DES (SES) 23 months RCA dist Stent related death (thrombosis)
47 M BMS (GR II) 96 months RCA prox Stent related death (thrombosis)
87 F BMS (AVE) 61 months RCA prox Stent related death (thrombosis)
58 M BMS (NIR) 61 months LAD prox Non-cardiac death
63 M BMS (Multi-Link) 98 months RCA mid Non-stent related cardiac
death
73 M BMS (Bx Velocity) 50 months RI prox Non-cardiac death
40 F DES (SES) 17 months RCA prox Stent related thrombosis secondary to hypersensitivity
67 M DES (SES) 13 months RCA prox Non-stent related cardiac
death
Thin-cap Fibroatheroma (TCFA) Ruptura de la placa(PR)
Otsuka, F., ACC 2011 Nakazawa G, Otsuka F, et al. JACC 2011
• Trombosis del Stent: Malaposición, struts descubiertos. • Shear stress anormal por baja conformabilidad. • Fractura del stent. • Crecimiento tardío de neoíntima.
Limitaciones de los SLD TLR tardía = BMS
Late Stent Thrombosis? Late Restenosis ?
P-Interaction=0.02
Neoateroesclerosis
IAM
Diabetes
Enfermedad coronaria MV
Progresión EAC
Nakazawa G et al. JACC 2011
Cook S et al. Circulation 2009
Stone GW et al. Circulation 2011
Silber S et al. Lancet 2011
Jolicoeur E et al. CJC 2012
Limitaciones y necesidades no cubiertas con SLD
Historia de la Intervención Coronaria Percutánea The first angioplasty (Dotter and Judkins)
1964 The first balloon angioplasty (Grünzig)
POBA BMS SLD PBR
Tasa de éxito 70-85% >95% >95% >95%
Restenosis 40-45% 20-30% <10% <10%
Trombosis temprana (30 d) 3-5% 1-2% 1-2% 1-2%
Trombosis tardía (>30 d, 1a) NA <0.5% 1% >2%?
Trombosis muy tardía (>1a) NA 0% 1-2% ??
1977 1986 The first stent implantation “Wallstent” (Sigwart)
1994 DAPT reduces SAT (Schömig, et al. )
Efficacy of BMS vs. POBA (BENESTENT, STRESS trials)
The first human DES (SES) (Sousa)
Concerns about DES VLST (ESC2006) DCB effective for ISR
Safety and efficacy of 2nd-gen DES (ENDEAVOR I-IV, SPIRIT I-V, COMPARE)
2006 2002- 1999 Biodegradable polymer DES (LESDERS) BVS (ABSORB chohort A, B)
Late catch-up
1996
LST / VLST
Cierre vascular agudo
Trombosis subaguda
Restenosis intrastent
Neoateroesclerosis
Fractura del stent
Efficacy of 1st-gen DES vs. BMS (RAVEL, SIRIUS, TAXUS I-VI)
2008- Igaki-Tamai stent, RESOR-ABLE Scaf
2000 3rd-gen DES RESOLUTE PLATINUM
POBA BMS
Biodegradable Scaffold
2011-
DCB
1st-gen Biodegradable polymer Polymer free
3rd-gen Durable polymer
DES 2nd-gen
Durable polymer
Raised Issues
2006-
Igaki-Tamai Stent (2000)
Hideo Tamai, MD Murió en 14 Feb, 2009
Plataformas coronarias Bioresorbibles
1996
Van der Giessen
Circulation
Animal studies polymeric scaffolds
revealing excessive
inflammatory reactions
Igaki Tamai First fully
biodegradable non
drug eluting scaffold
N=15
Tamai
Circulation
Bioresorbable
vascular scaffold first bioabsorbable drug
eluting scaffold
N=31
Ormiston
Lancet
AMS-1 first bioabsorbable
metallic non drug-
eluting scaffold
N=64
Erbel
Lancet
2000 2007 2008
Jabara
PCR 2009
2010
REVA Polycarbonate stent,
radiopaque, non drug-
eluting scaffold
N=31
IDEAL BDS Polyanhidride
ester and salicylic acid,
drug-eluting scaffold
N=11
Abizaid
PCR 2011
DREAMS first drug-eluting
bioabsorbable
metallic scaffold
N=22
Haude
Lancet
2013
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
Igaki-Tamai PLLA
Magnesio
(Liberador de
paclitaxel)
Biotronik Dreams
PLLA (cubierta PDLLA
Liberador de
everolimus) Abbott Absorb
Reva ReSolve Derivado de Tirosina
Iodada (Liberador de
Sirolimus)
Elixir DESolve PPLLA (Liberador
de myolimus)
1/5/2017
R O
R′ O H2O + R
O R′
OH HO +
O
O CH
C R,R′= , where
CH3 n
A
mo
rph
ou
s Ti
e ch
ain
s
Cry
stal
lam
ella
Amorphous Semicrystalline
Mecanismo de degradación de ácido poliláctico
Hidrolisis por esición aleatoria de uniones de ésteres
P-D,L-LA
P-L,L-LA
Pèrdida de masa
Acido Láctico
PLA
Ciclo de Krebs
Trasporte en masa
Peso Molecular
H2O
Hydrolysis
CO2 + H2O
1 3 6 24 Mos
Support
Mass Loss
Tie chains
Molecular Weight
12 18
Degradación de Acido Poliláctico vs. Soporte Radial
Amorphous tie chains
Crystal lamella
BVS no es un stent metálico • Plástico de cadenas largas de ácido láctico en cristales
DESolve Scaffold Absorb BVS ReZolve 2 BRS
Cimbra Coronaria Bio-absorbible
DREAMS Haude M et al Lancet 2013; 381:836-44
PP 6M 1Y
Lo que se ha demostrado: Resorción del
dispositivo ABSORB BVS
Ormiston J et al. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:620-32
DESolve
Preclinical Studies
Baseline
6 Months
2 Years
5 Years
Cohort B OCT images - courtesy of RJ van Geuns, Erasmus Medical Center, Netherlands De Bruyne, B. TCT 2014
ABSORB Cohorte B Resultados Clínicos y de Imágenes 5 Años
Evidencia de Ganancia Tardía del Lumen y Restauración del Movimiento del Vaso a 5 años
No deja implante permanente atrás Potencial de beneficios únicos
3. Late Lumen Enlargement
Potentials of Fully Bioresorbable Coronary Scaffolds
Ormiston J et al. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:620-32
Degradación y crecimiento luminal tardío del Absorb BVS entre 1 y 42 meses después del implante y comparación con un EES.
Cimbra Coronaria Bio-absorbible
Area vascular (mm2)
15.72 15.34 14.09 13.76
Area luminal media (mm2)
6.95 6.17 6.56 8.09
Area de la placa (mm2)
8.78 9.17 7.54 7.07
Regresión Intervencionista de la placa con SBR:
Crecimiento luminal secundario a regresión de la
placa con remodelación adaptativa (cohorte A)
Pre-PCI Post-PCI 6 months 2 years 5 years
c/o Patrick Serruys
© 2
015 E
uro
pa D
igital
& P
ublis
hin
g.
All
rights
reserv
ed.
The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine
Bioresorbable scaffolds Yoshinobu Onuma, Antoine Lafont, Alexandre Abizaid, Ron Waksman, John Ormiston, Patrick W. Serruys
Cimbra Coronaria Bio-absorbible Recuperación de Vasodilatación inducida
EDUCATIONAL CONTENT ENDORSED BY EAPCI, A REGISTERED BRANCH
OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY
Figure 8
© 2
015 E
uro
pa D
igital
& P
ublis
hin
g.
All
rights
reserv
ed.
The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine
Bioresorbable scaffolds Yoshinobu Onuma, Antoine Lafont, Alexandre Abizaid, Ron Waksman, John Ormiston, Patrick W. Serruys
EDUCATIONAL CONTENT ENDORSED BY EAPCI, A REGISTERED BRANCH
OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY
Figure 9B
© 2
015 E
uro
pa D
igital
& P
ublis
hin
g.
All
rights
reserv
ed.
The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine
Bioresorbable scaffolds Yoshinobu Onuma, Antoine Lafont, Alexandre Abizaid, Ron Waksman, John Ormiston, Patrick W. Serruys
Uso potencial de las Plataformas Coronarias totalmente Bioresorbibles.
Estenosis limitante de flujo Vasomoción fisiológica Mecanotrasducción
Remodelación positiva Regresión de placa
Formación de Neocapa Vasomoción fisiológica
“Sellado” de placa Placa vulnerable
Inhibición de la restenosis
Antitrombótica
Biodegradación
Crecimiento luminal
Regresión de ateroesclerosis
PCI
Mecanotrasducción Remodelación positiva
Regresión de placa
Posibles Ventajas de las PBR
1.- Restauración de la vasomoción normal, con producción de ON.
2.- Restauración del shear stress normal y pulsatilidad cíclica.
3.- Restauración de la curvatura vascular normal.
4.- Reducción del riesgo de reacciones tardías al polímero.
5.- Evitar/ resolver remodelación positiva y malaposición del stent.
6.- Evitar/resolución de fracturas tardías de los struts.
7.- Menor neoateroesclerosis.
8.- “Desenjaulamiento” de ramos secundarios.
9.- Regresión de la placa
10.- Seguimiento por imágenes de MRI/CT.
11.- Apariencia de arquitectura vascular normal.
DREAMS Provides Scaffolding and Paclitaxel Release up to 3 Months
acute 3 months 6 months 9 months
Mg Mg
Scaffolding
Paclitaxel release
Mg + 2H2O Mg(OH)2 + H2
Soft Hydroxyapatite
Mg alloy
Mg degradation product
Polymer
– Stable Mg backbone
– Stable drug carrier layer
– Controlled drug release
– Mg degradation completed
– Drug release completed
– Degradation of polymer ongoing
– Conversion of degradation product completed
– Drug carrier layer degradation completed
– Beginning of structural disintegration
Características del Material • Grosor del Strut: 145 Micron (Cypher, TAXUS like)
• Perfil de cruce 1.4 mm (preparación de la lesión)
- Min 6 Fr guide, no Guideliner
- Catéter guía de soporte y/o guía de soporte
- Material Flexible
- Expansión máxima: diámetro de referencia
+ 0.5 mm
Carácterísticas de la plataforma actual: Primera generación. Postes gruesos. Elevado perfil. Mala navegabilidad. Expansión limitada.
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
Limitaciones de las características mecánicas de los BVS: Baja fuerza radial y rigidez: requiere mayor grosor de struts para prevenir retracción aguda. Insuficiente maleabilidad/conformabilidad: limita la adhesión y retención al balón; limita el rango de expansión. Propiedades mecánicas inestables durante remodelación si la reabsorción es rápida
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
1. Preparar la Lesión
2. Preste atención al Tamaño del Vaso
3. Preste Atención a los Límites de Expansión
4. Post-Dilate con un Balón No-Complaciente
4 Ps para un Implante Óptimo de Absorb
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
LO BASICO: 1. Predilatación adecuada (relación 1:1, estenosis residual 20-40%)- 2. Tamaño adecuado (Nitro i.c., mediciones relativas con balón NC)
3. Postdilatación adecuada (max. 0.5-0.7 mm mayor que el tamaño del vaso, balón NC, presión tan alta
como sea necesario.
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
PROCEDIMIENTOS GUIADOS POR IMAGEN
OCT da información sobre tamaño del vaso, longitud
de la lesión, morfología de las bifurcaciones.
Imagen precisa precisa postimplante de BVS.
En seguimiento muestra la evolución del proceso de
reabsorción a lo lago del tiempo.
IVUS como alternativa
No es tiempo para guiarse con angio.
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
Relación entre los marcadores del dispositivo y del catéter de liberación
Balloon
Marker Scaffold
Markers
Scaffold Leading Edge
0.7 mm
Sobreposición de plataformas
• La mayoría de las plataformas son radiolúcidos.
- Reconocer los marcadores!
• Recordar el diámetro máximo de expansión!
- Primero el más pequeño (3.0 dentro de 2.5)
• Matriz limitada actual: 12 – 18 – 28 mm
- Primero la zona crítica de liberación.
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
Puntos críticos en bifurcación
• Se prefiere tratamiento PROVISIONAL del ramo secundario.
• Se considera seguro abrir el vaso lateral con balón 2.0 o 2.5 mm.
• Corregir la malaposición con un balón corto hasta la carina con POT (Proximal Optimalization Therapy) POT, o mínimo kiss (Snuggle).
PBR: Estrategia en bifurcaciones.
Foin N, Di Mario C. JACC Interv. 2012 Jan;5(1):47-56.
POT Short Kiss ?
Estrategia óptima para PBR
- Medir apropiada y cuidadosamente el vaso.
- Preparar la lesión a conciencia.
- Prestar atención a los límites de expansión.
- Overlap: Marcador del balón mayor hasta el marcador de la plataforma.
- Bifurcaciones: Estrategia provisional o balones secuenciales.
- No sobreexpander la plataforma
( < Ref Diam + 0.5 mm)
- Crushing para bifurcación con 2 stents.
- No kissing tradicional.
SI NO
Gogas , van Geuns, Int J Card 2011
Historia de la Intervención Coronaria Percutánea The first angioplasty (Dotter and Judkins)
1964 The first balloon angioplasty (Grünzig)
POBA BMS SLD PBR
Tasa de éxito 70-85% >95% >95% >95%
Restenosis 40-45% 20-30% <10% <10%
Trombosis temprana (30 d) 3-5% 1-2% 1-2% 1-2%
Trombosis tardía (>30 d, 1a) NA <0.5% 1% >2%?
Trombosis muy tardía (>1a) NA 0% 1-2% ??
1977 1986 The first stent implantation “Wallstent” (Sigwart)
1994 DAPT reduces SAT (Schömig, et al. )
Efficacy of BMS vs. POBA (BENESTENT, STRESS trials)
The first human DES (SES) (Sousa)
Concerns about DES VLST (ESC2006) DCB effective for ISR
Safety and efficacy of 2nd-gen DES (ENDEAVOR I-IV, SPIRIT I-V, COMPARE)
2006 2002- 1999 Biodegradable polymer DES (LESDERS) BVS (ABSORB chohort A, B)
Late catch-up
1996
LST / VLST
Cierre vascular agudo
Trombosis subaguda
Restenosis intrastent
Neoateroesclerosis
Fractura del stent
Efficacy of 1st-gen DES vs. BMS (RAVEL, SIRIUS, TAXUS I-VI)
2008- Igaki-Tamai stent, RESOR-ABLE Scaf
2000 3rd-gen DES RESOLUTE PLATINUM
POBA BMS
Biodegradable Scaffold
2011-
DCB
1st-gen Biodegradable polymer Polymer free
3rd-gen Durable polymer
DES 2nd-gen
Durable polymer
Raised Issues
2006-
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
Causas de Trombosis tardía de BVS
Malaposición de la plataforma.
Discontinuidad.
Infraexpansión.
Struts no cubiertos.
Neoateroesclerosis.
Suspensión de DAPT.
Recomendaciones Adicionales Terapia Dual Antiplaquetaria (DAPT)
• Considere la guías actuales de DAPT del ACC/AHA y de la ESC:
− Aspirina (min. 81 mg VO Día)
− Clopidogrel (min. 300 mg de carga en el procedimiento y 75 mg VO Día
− Duración Mínima 12 meses
− Inhibidores más potentes P2Y12 (Ticagrelor o Prasugrel) son altamente recomendados para pacientes con SCA/STEMI *
• Como con cualquier procedimiento con DES, deben seleccionarse pacientes que se adhieran a la terapia DAPT por 12 meses
Wright, RS, et al., Circulation. 2011; 123: 2022-2060.
Levine, GN, et al., Circulation. 2011; 124: 2574-2651.
O’Gara, PT, et al., Circulation. 2012; 127: e368-e425.
Steg, PG, et al., European Heart Journal. 2012; 33: 2569-2619.
Wijns, W, et al., European Heart Journal. 2010; 31: 2501-2555.
*La seguridad y eficacia del tratamiento con Absorb a largo plazo en pacientes con SCA/STEMI no han sido probados
• Cinco motivos para considerar PBRs:
• 1.- Misma eficacia que SLD.
• 2.- Casi se pueden emplear igual que SLD.
• 3.- Los SLD “no son utiles” luego de 6 meses.
• 4.- Las PBR ofrecen nuevas posibilidades a la intervención.
• 5.- Curación más fisiológica: vasoreactividad, conformabilidad, pulsatilidad, remodelación positiva, regresión de placa.
Cimbra Coronaria Bio-absorbible
“Stenting”:Direcciones actuales y futuras.
• Los SLD actuales han mejorado importantemente los
perfiles de seguridad y eficacia en SCA y ECA estable
comparados con los dispositivos de primera generación.
• Al utilizar pequeñas cantidades de polímeros
bioabsorbibles, sistemas libres de polímero, o
plataformas completamente bioresorbibles, las futuras
generaciones de SLD reduciran la trombosis del stent y
mejoraran la evolución a largo plazo.
• Si los estudios clínicos prueban que los SBR reducen
los eventos muy tardíos de 1 a 5 años, y/o establizan o
reducen la placa, habrá llegado la 4a revolución.
Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)
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