Lesiones meniscales y la rodilla inestable. El papel actual de la
artroscopia
Dr. Víctor Moreno BarruecoEspecialista en Cirugía Ortopédica Y
TraumatologíaSurbone. Hospital Modelo, A Coruña
COMPLEJO ARTICULAR DE LA RODILLA
• Cápsula sinovial.
• Articulación Femorotibial.
• Articulación Femororrotuliana.
ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL
A. Recuerdo anatómico
• Componentes Óseos
- Cóndilos Femorales.
Fx. Flexoextensión +
rotación
- Cara superior articular de los Platillos Tibiales.
• Componentes estabilizadores
- Menisco medial o interno.
- Menisco lateral o externo.
- Ligamento cruzado anterior.
- Ligamento cruzado posterior.
- Extraarticulares (ligs. colaterales, cápsula,cuádriceps…).
B. Patología Meniscal (rotura)
• Función Meniscal
- Transmisión de carga y absorción de impacto.
-Estabilización de la articulación.
- Nutrición del cartílago.
-Lubricación de la articulación.
• Diagnóstico Clínico
- Gonalgia referida a una interlínea articular.
- Derrame articular (fase aguda).
- Sensación de inestabilidad, bloqueos o pseudobloqueos.
- Dificultad para agacharse, subir y bajar escaleras y cuestas, caminar por terrenos irregulares, prácticas deportivas de impacto con el suelo…
• Exploración Clínica
‐ Flexión de la rodilla a 90º y palpación de la interlínea articular interna y externa con el pulgar.
‐ Maniobra de McMurray ( reproducir dolor+/- chasquido):
• Menisco interno: palpación interlínea interna + flexión máx. rodilla + rot. ext pie + abd. pierna + extensión.
• Menisco externo: palpación interlínea externa + flexión máx. rodilla + rot. int. pie + add. pierna + extensión.
‐ Prueba de Compresión de Apley (reproducir dolor):
• Cúbito prono + flexión rodilla 90º + compresión + rotación int. y ext. del pie.
• Diagnóstico radiológico
- RNM:
• Prueba de elección.
• Confirma sospecha clínica.
• Tipo de rotura (oblícua, horizontal, radial, en asa de cubo…)
- Artrocentesis:
• Líquido inflamatorio.
• Tratamiento conservador
- Asintomático.
- Vida sedentaria y /o limitada.
- Asociado a gonartrosis GIII-IV.
- Sepsis local o sistémica.
AINES a demanda, reposo relativo, artrocentesis, vendajes funcionales, ortesis
estabilizadoras.
• Tratamiento quirúrgico
- De elección en casos sintomáticos.
- Cirugía artroscópica ( mínimamente invasiva, ambulatoria, baja morbilidad, rápida recuperación e incorporación a la actividad laboral).
- Reparación meniscal en casos agudos con lesiones periféricas y verticales.
- Resección meniscal en el resto de los casos.
C. Inestabilidad Anteroposterior de la Rodilla
• Función LCA/LCP
- Estabilización anteroposterior de la articulación.
- Estabilización rotacional.
- Nutrición del cartílago.
- Lubricación de la articulación.
• Diagnóstico Clínico
- Lesión por rotación + torsión + compresión o hiperextensión.
‐ Dolor e impotencia funcional inmediata a la lesión +/- asociado a chasquido articular.
- Hemartros sin grasa en lesiones agudas.
‐ Inestabilidad de la rodilla en actividades simples.
• Exploración clínica
- Derrame articular.
- En agudo, evacuar el hemartros + anestésico local i.a.
- Posición antiálgica y defensa en la exploración.
- Comprobar subluxación posterior tibial en flexión de 90º y extensión completa (rotura LCP).
- Prueba del cajón anterior (rotura LCA):
• Cúbito supino + flexión 70-90º + fijación del pie + traslación anterior de la tibia (> 1.5cm).
(Siempre comparativa a rodilla contralateral y FP en lesiones LCP).
- Prueba de Lachman (rotura LCA):
• Flexión 15º + estabilización fémur + subluxación ant. tibia.
• Tratamiento conservador
- Baja actividad física y edad > 50 años. - Roturas parciales (<25%) con rodilla estable.- Inmadurez esquelética.-Gonartrosis GIII-IV.‐ Sepsis local o sistémica.
Fase I o inflamatoria ( 4 sem): AINES + vendaje funcional + recuperación movilidad.Fase II (4 sem) : fortalecimiento muscularFase III: rehabilitación deportiva específica.
• Tratamiento quirúrgico
- Paciente con actividad moderada-alta con rodilla inestable.
- A las tres semanas de la lesión (final fase inflamatoria).
- Técnica artroscópica de elección.
• Tratamiento quirúrgico
- Injerto ST+RI, HTH, Injerto de Banco, Plastias Artificiales.
- Intenso programa de rehabilitación y readaptación deportiva específica.
- Roturas LCP sólo en casos evidentes de inestabilidad posterior o cambios incipientes degenerativos del compartimento medial tras la lesión.
ARTICULACIÓN FEMORORROTULIANA
A. Recuerdo anatómico
• Componentes Óseos
- Rótula.
-Tróclea femoral.
• Componentes estabilizadores
- Ligamentos o Retináculos Alares.
- Tendón del Cuádriceps.
- Tendón Rotuliano.
A. Inestabilidad Femororrtuliana
• Causas:
- Rótula alta.
- Displasia condílea o rotuliana.
- Alteraciones en el ángulo Q (valgo>15º, torsión tibial ext., lateralidad de tuberosidad tibial, retináculo lateral tenso).
• Diagnóstico clínico
- Dolor en cara anterior de la rodilla, crepitación y derrame articular.
- Prueba de aprensión o Smille positivo (rodilla flexionada 20º.
- Atrofia de Cuádriceps.
• Diagnóstico radiológico
- Rx axial de ambas rótulas para comparar la congruencia articular.
- Rx lateral a 30º de flexión para valorar rótula alta.
• Tratamiento
- Agudo:
• Drenaje del derrame + inmovilización con vendaje/ortésis funcional 3 semanas + ejercicios de cuádriceps.
- Recidivante:
• Conservador (potenciación de cuádriceps).
• Quirúrgico (si falla el anterior).
• Tratamiento quirúrgico
- Edad de crecimiento (cirugía partes blandas)
•Sección alerón rotuliano externo +/- realineción proximal (método Insall) o distal(método Goldwait) del tendón rotuliano.
- Final del crecimiento
•Liberación artroscópica del alerón rotuliano externo (en casos leves de hiperpresión rotuliana externa).
•Osteotomía de la TTA ( de descenso en rótula alta, de transposición medial si TTA en externo).
•Trocleoplastia y osteotomía rotuliana (en displasias).
CIRUGÍA ARTROSCÓPICA
- Técnica de elección en cirugía intraarticular.
- Reproducible en todas las articulaciones: rodilla, hombro, cadera, tobillo, codo, pequeñas articulaciones.
- Mínimamente invasiva.
- Muy baja morbilidad.
- Rápida recuperación funcional y reincorporación a la actividad laboral.
CASO CLÍNICO 2
CLÍNICA
- Varón de 27 años que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir accidente deportivo jugando al baloncesto.
- Refiere intenso dolor e impotencia funcional en la rodilla derecha que le impide apoyar la pierna en el suelo.
- No presenta antecedentes personales de interés ni lesiones previas en esa rodilla.
• ¿Mecanismo de la lesión?
- Nos dice que al caer sobre el suelo nota una torsión de la rodilla que le lleva a perder el equilibrio y caer al suelo, notando un “chasquido “ en la rodilla.
- Tras intentar ponerse de pie dice no poder apoyar la rodilla por el intenso dolor.
- Acude a urgencias caminando con muletas sin apoyar.
• Exploración física
‐ El paciente presenta un importante derrame articular que le impide flexionar la rodilla más de 40º y no nos permite su manipulación por el dolor.
‐ No se aprecian contusiones ni heridas en la rodilla.
• Manejo del paciente en Urgencias
-Analgesia a demanda por vía apropiada.
- Realizar radiografía de control Anteroposterior y Lateral de la rodilla para descartar fracturas.
‐ Evitar la manipulación de la rodilla si el derrame articular es importante.
- Drenaje del derrame articular.
. Disminución importante del dolor. . Aproximación diagnóstica. . Posibilidad de exploración física.
- Maniobras exploratorias si lo permite el paciente y siempre descartada la existencia de una fractura.
. Maniobras meniscales. . Maniobras ligamentosas. . Inestabilidad rotuliana.
- Vendaje funcional con carga progresiva a los cinco-siete días y ejercicios de flexoextensión de la rodilla para la recuperación de la función.
- Derivar al Servicio de Traumatología con la sospecha diagnóstica para realizar RNM y tratamiento quirúrgico si procede.
¡Gracias!
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