® Carlos Arturo Alvarez. MD; DTM&H; M.Sc; FIDSA ® Perofesor Medicina. Expresidente ACIN ® Miembro Correspondiente Academia Nacional de Medicina
¿Por qué se justifica establecer un programas de uso prudente de antibioticos?
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1975 1980 1985 1990 1995 2000 GISA 1997
Thronsberry C. 38th ICAAC. 1998; San Diego, Calif: Abstract E22, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 44:624-636
S. aureus meticilino resistente
S. epidermidis meticilino resistente
Enterococo vancomicino resistente
S. Pneumoniae no susceptible a PNC
Porcentaje resistencia antimicrobiana
TENDENCIAS DE LA RESISTENCIA DE GRAM POSITIVOS EN USA
Alvarez CA, et al. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 12, No. 12, December 2006
Emerg Infect Dis 2002; 8:961-65
16
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6,5 5
2 2
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1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-2009 2009-2011
Nue
vos
agen
tes
antib
acte
riano
s, n
Nuevos agentes antibacterianos aprobados entre 1983 y 2011
5
Disminución de aprobaciones de antibacterianos (1983-2011)1-5
SARM, Staphylococcus aureus reistente a meticilina.
1. Adaptado de: Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2008;46(2):155-164. 2. Doribax [nota de prensa]. October 17, 2007. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm109010.htm. Accessed January 6, 2012. 3. Vibativ [nota de prensa]. September 11, 2009. www.astellas.com/en/corporate/news/pdf/090914_eg.pdf. Accessed January 6, 2012. 4. Teflaro [nota de prensa]. October 29, 2010. www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm231594.htm. Accessed January 6, 2012. 5. Dificid [nota de prensa]. May 27, 2011. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm257024.htm. Accessed January 6, 2012.
Sólo 7 agentes aprobados para SARM en casi 3
décadas
Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008)
Francisco Molina(1); Nelson Fonseca(2); Catalina y col. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2009
ICEBERG DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN UNA COMUNIDAD
Uso agricultura
Uso veterinaria
RESISTENCIA BACTERIANA
Presión antibiótica
Contaminación medio ambiente
Mutación natural paciente paciente
Datos a nivel paciente para exposición a antibióticos e infección/colonización por gérmenes resistente
Malhotra-Kumar S, et al. study. Lancet. 2007 Feb 10;369(9560):482-90.
Buitrago G, Alvarez CA, Leal AL, et al.. Clin Microbiol Infect 2009; 15 (s4): 183.
Time Series Plot for TZP in Hospital 1.ARIMA(2,1,2) with constant
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Time Series Plot for TZP in Hospital 2.ARIMA(2,1,1) with constant
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Time Series Plot for TZP Hospital 3.ARIMA(2,1,2) with constant
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TZP
actualforecast95,0% limits
Acinetobacter Multiresistente
Vikas Manchanda, Sinha Sanchaita, and NP Singh. J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 291–304
Infectio 2012;16(S1): 27
Numero de aislamientos resistentes a Imipenem 1997-2003
CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE AISLAMIENTOS DE Acinetobacter baumannii PROVENIENTES DE LA UNIDAD DE QUEMADOS
Proica C et al. Anaerobe. 2004 Jun;10(3):155-164.
Viena, 20th ECCIMD, 2010
I1 I2 I3 I4 I5 Institution
13 104 197 249 279
370 426 479 524
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A
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A
A A
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Days
Nosocomial infections caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) in Colombia
Reservorio para la diseminación de patógenos resistentes a los antibióticos
INFECCIONES CLINICAS
PACIENTES COLONIZADOS
El problema de la diseminación de cepas resistente en los hospitales
OXA-‐23 en A. baumannii (7/7ciudades ) y OXA 72 en A. pitti ( 1/7 ciudades ) en Colombia
CIDEIM, Nosocomial Bacterial Resistance Network (2011)
Buitrago G et al. ECCIMD 2008
Porcentaje de Factores que influencian las prácticas de prescribir antibióticos
Presencia de pus Diagnostico incierto
Solicitud del paciente
Satisfaccion del paciente
Fiebre
Tratamiento incierto
Politicas del empleador
Presion de tiempo
Costo potencial de control Razones legales
Protocolos de investigaciión
Promoción de drogas
Resistencia de antibioticos
Recomendación de literatura
Costo medico
http://www.healthsci.tufts.edu/apua/Research/physicianSurvey1-01/physicianSurvey.htm
Porcentaje de Factores que influencian selección de antibióticos de amplio ó reducido espectro
Diagnostico incierto Tratamiento incierto
Resistencia bacteriana Presencia de pus
Fiebre Solicitud del paciente
Satisfaccion del paciente
Promocion de drogas Presion de tiempo
Razones legales Costo medicamentos
Pilticas del empleador Costo de revisita
Recomendación de literatura Protcolos d einvestigación
http://www.healthsci.tufts.edu/apua/Research/physicianSurvey1-01/physicianSurvey.htm
Tiempo de tratamiento
Causas de prescripción errónea de antibióticos
• Razones legales • Buenas intenciones
• Dosis inadecuada
• Profilaxis inadecuada
• Presión de tiempo
• Costo y disponibilidad de paraclínicos
• Inadecuado conocimiento sobre enfermedades infecciosas
• Distribución inadecuada de insumos y antimicrobianos
• Falta de control de calidad de los antibióticos
Factor Razón de momios (OR), (IC95%)
Relaciones sexuales en los últimos 30 días
5.6 (2.8-11)
Infección urinaria reciente 4.4 (2.8-7.1)
Diabetes 4.1 (1.6-10.9)
Incontinencia reciente 3.9 (2.6-6.9)
Cambio de pareja sexual en el último año
2.2 (1.4-3.6)
Uso de espermicida reciente 1.7 (1.1-2.8)
Historia de infección urinaria en la madre
1.6 (1.1-2.5)
Factores de riesgo más frecuentemente identificados para el desarrollo de pielonefritis.
Evolución de bacteriuria en diabeticas
Si quiere prescribir antibióticos
Pida un parcial de orina. Especialmente si NO hay un procesamiento
oportuno
PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS
1. Utilización de antibióticos de amplio espectro. 2. Tratamientos prolongados 3. Uso de vía venosa cuando es posible vía oral.
PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS
4. Utilización de terapia combinada cuando es suficiente la Monoterapia. 5. Falta de cambio en la terapia cuandose indica.
PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS
6. Falta en la dosificación apropiada con insuficiencia renal y hepática. 7. Fallas en iniciar terapia acorde a las susceptibilidades en la institución.
PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS
8. Utilización de terapia empírica pensando en microorganismo
¨problema¨ cuando son improbables.
Y el paciente…
Los resultados en el cumplimiento ® Un meta-análisis de 46 estudios reportó que los
pacientes no cumplen con los tratamientos antibióticos en un 40% de las veces1.
® En pacientes pediátricos con ITR cerca del 30% no cumplieron con la terapia2
® Se reportaron tasas más altas cerca del 60% de incumplimiento en el tratamiento con antibióticos en pacientes con ITRS en México3.
1Kardas P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2005; 26: 106-13 2Hoppe JE, et al. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 1085-91
3Reyes H, et al. J Clin Epidemiol. 1997; 50: 1297-304
Comportamientos comunes de incumplimiento
® Fallas al llenar la prescripción o comenzar el tratamiento ® Demora en comenzar el tratamiento ® Omisión de dosis individuales
® Conciente o inconcientemente ® Cambiar la frecuencia de las dosis ® Incremento periódico de la dosis
® Por ejemplo, al no tomar una dosis, el paciente lo soluciona tomando dos la siguiente vez
® Detener el tratamiento prematuramente ® El paciente se siente mejor entonces decide dejar de tomar
el medicamento Kardas P. J Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903
¿Por qué los pacientes fallan en cumplir con los tratamientos con antibióticos?
Causas de incumplimiento con los antibióticos
® Falta de credibilidad en que los antibióticos sean necesarios
® Costo de los antibióticos ® Formulación ® Rápida mejoría de los síntomas ® Olvido ® Dosis frecuente ® Efectos secundarios
Kardas P. J Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903 Branthwaite A, et al. J Int Med Res. 1998; 24: 229-38
Pechere JC. Clin Infect Dis. 2001; 33(suppl 3): S170-3 Al-Shammari SA, et al. J R Soc Health. 1995; 115:231-4
El cumplimiento de los pacientes declina en relación a la longitud del tratamiento
Utilización de penicilina por 10 días para infección de estreptococo %
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Cum
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Bergman et al. N Eng J Med. 1963; 268: 1334-8
Día
Efectos de la frecuencia en la dosis en el cumplimiento del paciente con antibióticos en ITRS
Utilización de penicilina por 10 días para infección de estreptococo %
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Cum
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Una vez Dos veces
97,6
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Kardas P. J Applied Res. 2003; 3: 201-6
Dosis diaria
(N=501; P <0.00001; odds ratio = 21)
Terapia a corto plazo de NAC: Cumplir a cabalidad puede mejorar el éxito
Amoxicicilina en NAC pediátrico por 3 días vs
5 días:
MASCOT Study. Lancet. 2002; 360: 835-41.
0 1 2 3 4 5 6 7
Éxito
Fracaso
3d
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% de Incumplimiento
• El tratamiento de 5 días asociado con un incremento
en el incumplimiento (P < 0.0001)
• El incumplimiento asociado con un incremento en el
fracaso en el grupo de días (P < 0.0001)
Terapia a corto plazo de NAC: Cumplir a cabalidad puede mejorar el éxito (2)
® Aleatorio, doble-ciego, placebo-controlado, prueba multicéntrica de 2188 niños entre los 2 y 59 meses en la India
® Pacientes tratados con Amoxicicilina por 3 o 5 días para neumonía no-severa (de leve a moderada)
® La regresión logística demostró que la falla clínica estuvo significativamente asociada con la no adherencia en el Día 5 / ® Proporción desigual ajustada
11.57 (95% CI: 7.4 a 18.0)
ISCAP Study. BMJ. 2004; 328: 791-6
0 20 40 60 80 100
CuraciónFalla
Cumplimiento en el Día 5 (%)
¿Cómo se puede mejorar el cumplimiento del paciente?
® Iniciativas educacionales ® Mejorar la comprensión del paciente en cuanto a la necesidad
de completar el tratamiento como es prescrito. ®
® Tratamientos mejorados1
® Tratamientos de corto plazo ® Dosis diaria menos frecuente ® Perfil de eventos adversos positivos
1Branthwaite A, et al. J Int Med Res. 1998; 24: 229-38
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
Coenen, S. et al. Qual Saf Health Care 2007;16:440-445
Uso antibióticos ambulatorios en 28 países Europeos en 2004. ESAC, European Surveillance of Antimicrobial Consumption.
Consumo de Antibióticos ambulatorios en 25 países en 2003 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 401–407
Lancet Infect Dis 2008; 8:125–32 Experiencia Suecia en 10 años. STRAMA
Uso de antibióticos en tres países con acompañamiento de difusión de medios
“Use antibióticos menos frecuentemente pero mejor”,
“Salve los antibióticos, ellos pueden salvar su vida”, y
“Hable con su doctor, hable en su farmacia’.
Tomada de la campaña de medios del programa de Bélgica 2002
This is where a large graphic or chart can go.
Consumo promedio en DDD/1000 hab-día por año 1996-2002
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1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
MACROLID.
PEN.BR.SP
PEN.M-R.SP
CEPHALOS.
COTRIMOX
TETRACY
CHLORAM.
Ventas de antibióticos entre 1988 a 2002.
Que podemos hacer?
• Prevenir su aparición
– Estrategia asociada al uso de antibióticos – Evitar su diseminación
• Manejo adecuado!
Que podemos hacer?
12 Rompa la cadena 11 Aísle el agente patógeno 10 Deje de tratar si hay curación 9 Sepa rechazar la vancomicina 8 Trate la infección, no la colonización 7 Trate la infección, no la contaminación 6 Use datos locales 5 Practique el control de los antimicrobianos 4 Consulte a los expertos 3 Adapte el tratamiento al agente patógeno
2 Retire los catéteres 1 Vacune
12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados
Prevención de la transmisión Uso acertado de los antimicrobianos Diagnóstico y tratamiento eficaces Prevención de la infección
www.cdc.gov/drugresistance/healthcare
Patógeno Patógeno Resistente Agente patógeno sensible
Resistencia a los antimicrobianos: Estrategias clave para la prevención
Infección
Uso de antimicrobianos
Resistencia a los antimicrobianos
Prevención de la infección
Diagnóstico y tratamiento eficaces Uso
acertado
Prevención de la transmisión
GUIAS DE SHEA e IDSA
– Establecer un sistema para monitorear la resistencia bacteriana y uso de antibióticos
– Establecer guías practicas para controlar el uso de antibióticos
– Utilizar comités hospitalarios para desarrollar políticas locales y evaluar y adoptar guías de comites de expertos y sociedades nacionales
David M Shlaes.Clin Infect Dis 1997;25:584
PLAN DE DISEMINACION E IMPLEMENTACION DEL DOCUMENTO
GUIA USO PRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
SALUD.
Compromiso institucional en el manejo de antibióticos
• Es necesario desarrollar sistemas que permitan: – Optimizar el uso de antibióticos
– Reducir la presencia de infecciones nosocomiales
– Unir las decisiones administrativas junto con los procesos terapéuticos y las ordenes de suministro de la farmacia de la institución.
• Se requiere:
– Recursos para la capacitación
del personal
– Vigilancia de la infección
Intrahospitalaria
– Planes de apoyo terapéutico
Series de consumo de alcohol glicerinado y resistencia de E. coli a cefalosporinas de 3ra en una institución. 2001 – 2008.
Bernal E y col. Tesis de grado Universidad Nacional 2009.
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L/10
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años
Consumo anual de alcohol glicerinado y jabón quirúrgico para higiene de manos en una institucion de tercer nivel 2001-2007
alcohol
jabón
Bernal E y col. Tesis de grado Universidad Nacional 2009.
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Ceftriaxona DDDx100-dc HUSI 2001-2010
Ceftriaxona 2 per. media móvil (Ceftriaxona)
Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
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Ciprofloxacina DDDx100-dc HUSI 2001-2010
Ciprofloxacina 2 per. media móvil (Ciprofloxacina)
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Clindamicina DDDx100-dc HUSI 2001-2010
Clindamicina 2 per. media móvil (Clindamicina)
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Amikacina DDDx100-dc HUSI 2001-2010
Amikacina 2 per. media móvil (Amikacina)
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Ampicilina Sulbactam DDDx100-dc HUSI 2001-2010
Ampicilina Sulbactam 2 per. media móvil (Ampicilina Sulbactam)
Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
OBSERVANCIA GUIAS NAC COLSANITAS
BMC Medical Informatics and Decision Making 2008, 8:35
2003: 75.9% Vs 2005: 58.9%; p<0.001
C233. Impacto de las guías IDSA-ATS2007 sobre la prescripción de antibióticos para la Neumonía Adquirida
en la Comunidad. Rojas EM, Rueda ZV, Aguilar YA, Vélez LA.
Resultados. Asumiendo un curso promedio de 10 días de tratamiento, el consumo total de antibióticos, de acuerdo al patógeno
identificado, sería de 2255 DDD; siguiendo las guías IDSA/ATS incrementaría a 4440 DDD (97% más). El aumento en las DDD fue mayor en las categorías moderada y grave que en la leve (130%,
129.4% y 53.9% respectivamente). El costo promedio de los antibióticos en Colombia, en los 205 pacientes analizados, aumentaría
de $177.161.840 a $362.917.840, un incremento equivalente al 104.9% (de $864.204 a $1.770.331 por cada paciente tratado).
Conclusión. La aplicación de las guías IDSA/ATS 2007 induce un incremento considerable en la prescripción de antibióticos y los costos de la atención, especialmente en los casos moderados y graves. Es
necesario evaluar cuidadosamente cada paciente y contar con mejores herramientas diagnósticas para poder optimizar el uso de
antibióticos.
Infectio 2008 Vo l . 12 S1, 121
Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
Pero….
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DDD x 100 d-‐c
No. Resistentes x 100 d-‐c
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DDD x 100 d-‐c
No. Resistentes x 100 DC
mrsa cip 2 per. media móvil (mrsa) 2 per. media móvil (cip)
Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
Series de tiempo entre consumo de ciprofloxacina y porcentajede resistencia a MRSA
Unidad de Vigilancia y Control de Enfermedades Infecciosas
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