Potenciales Evocados Auditivos
Introducción
• Respuestas neurales posteriores a la estimulación acústica.
• Se miden por su latencia o tiempo de aparición.
• Se dividen en:
• Latencia Corta.
• Latencia Media.
• Latencia Tardía.
Potenciales de Latencia Corta
• Corresponden a los potenciales evocados auditivos que se producen dentro de los primeros 10 ms. posteriores a la estimulación acústica.
• Existen dos tipos:
• Potenciales cocleares.
• PEAT o BERA.
Potenciales Cocleares
Potenciales Cocleares
• Corresponde a pequeños voltajes variables, que se observan a nivel celular en el oído interno.
• Estos pueden presentarse en reposo, o en respuesta a estímulos sonoros.
Potenciales de Reposo
• Potencial intracelular o de membrana:
• Es un potencial de corriente continua, que se observa a nivel celular.
• Está dado por las concentraciones iónicas tanto dentro como fuera de la célula.
• A nivel intracelular se observa una mayor concentración de K+.
Potenciales de Reposo
• A nivel extracelular existe una mayor concentración de Na+ y Cl-
• Al evaluar la diferencia de potencial en la membrana, podemos observar una presencia de carga positiva en el exterior de la membrana y carga positiva en el interior.
• La diferencia de potencial va desde 79 mV a 90 mV.
Potenciales de Reposo
• Potencial endolinfático:
• Corresponde a un potencial bioeléctrico que se mantiene por la acción de la estría vascular.
• Se encuentra una diferencia de potencial entre la perilinfa y la endolinfa, que corresponde aproximadamente desde 80 mV a 90 mV.
Potenciales de Respuesta
• Microfónico Coclear:
• Corresponde a un potencial de corriente alterna que refleja un patrón de desplazamiento instantáneo de una parte de la cóclea.
• La onda que genera el potencial microfónico coclear tiende a ser igual al estímulo acústico.
• Es generado principalmente por las células ciliadas externas.
• Representa la depolarización e hiperpolarización de múltiples células ciliadas en respuesta a un estímulo sonoro.
Potenciales de Respuesta
• Representa la reproducción del estímulo en las células ciliadas.
• Su comienzo es inmediato a la aplicación del estímulo, con una amplitud de hasta 10 mV y una duración comparable a la del estímulo.
• Sólo se observan a intensidades de 60 dB o más sobre el umbral.
Potenciales de Respuesta
• Potencial de sumación:
• Esta relacionado con el estímulo y es generado por las células ciliadas.
• Frente al estímulo sonoro, muestra una rectificada corriente contínua que representa el desarrollo del estímulo.
Potenciales de Respuesta
• Se origina por el traspaso de los transmisores nerviosos de las células ciliadas a las terminaciones aferentes del nervio.
• Sólo se ve cuando se estimula con sonidos muy intensos.
• Se dice que son producidos por la progresión no linear presente en patologías.
Potenciales de Respuesta
• Potencial de acción:
• Representa la suma de los potenciales de acción de muchas fibras nerviosas del nervio auditivo que se disparan en sincronía.
• Generado por la primera porción del nervio auditivo.
• La forma del potencial siempre será igual.
• Se visualizan hasta llegar al umbral de audición.
Potenciales de Respuesta
• Potencial de acción compuesto:
• Generado por la descarga sincrónica de muchas fibras cocleares.
• Aparece dentro de los primeros milisegundos, consecutivo al estímulo.
• Su amplitud varía entre 0,1 a 20 mV.
• Está formado por cuatro componentes:
• Componente 1: CCI en la base.
• Componente 2: CCE en la base.
• Componente 3: CCI zona apical.
• Componente 4: CCE zona apical.
• Con estímulos de baja intensidad, en la región del umbral auditivo, se obtiene un potencial difásico (una fase negativa, seguido de una positiva).
Potenciales de Respuesta
Métodos de registro
• Electrococleografía.
• Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral
Electrococleografía
Introducción
• Registra la actividad bioeléctrica que produce el sonido externo, utilizando para su recepción electrodos ubicados cerca de la cóclea.
• Su aplicación clínica incluye la medición del potencial de acción del nervio auditivo.
Introducción
• La respuesta eléctrica se produce dentro de los 4 mseg consecutivos al estímulo.
• Las ondas generadas en la electrococleografía son de tres tipos: 1) microfónicas cocleares, 2) potenciales de sumación, y 3) potenciales de acción.
Técnicas
• Transtimpánica:
• Consiste en aplicar un electrodo sobre el promontorio a través de una microperforación del tímpano, el cual ha sido previamente anestesiado con lidocaína en solución al 2%; para situar de forma precisa el electrodo es importante contar con la ayuda de un microscopio. Las desventajas que presenta esta técnica son: su carácter invasivo y que sólo se mide la respuesta de la porción más periférica del aparato auditivo.
Técnicas
Técnicas
• Extratimpánica:
• Usa electrodos a distancia, en contacto con la piel del conducto auditivo externo o con el lóbulo de la oreja, además requiere de dos electrodos accesorios que se ubicarán en el lóbulo de la oreja contralateral (electrodo positivo) y en la línea media de la región frontal (electrodo de referencia).
Técnicas
Aplicación Clínica
• Ha demostrado ser útil en la obtención de umbrales auditivos para las frecuencias 1KHz y 2KHz, con una diferencia de 10 dB, frente a estimulación con tonos puros.
• Localización topográfica de la lesión.
• Identificación y monitorización de Hydrops endolinfáticos.
Diagnóstico de la lesión
• Se han descrito cuatro trazados patológicos en HSN.
• AP: el AP esta desdoblado en 2 componentes. Se ve generalmente en las HSN de frecuencias altas, con una despoblación de células ciliadas en la base.
• AP difásico: deflección negativa seguida de una positiva. Ausencia de células ciliadas externas a lo largo de la cóclea.
Diagnóstico de la lesión
• AP ancho: se encuentra en casos de enfermedad de Meniere y en neurinomas del VIII par.
• AP anormal: una deflección positiva antecede a una negativa. Se puede ver en lesiones retrococleares.
Electrococleografía Normal
Potenciales Evocados de Tronco Cerebral
• Son las audiometrías por respuestas eléctricas del tallo cerebral.
• Son potenciales precoces auditivos que aparecen durante los primeros 10 miliseg que siguen a la estimulación sonora del sonido.
• El BERA es una técnica que registra estos potenciales, a una distancia considerablemente lejos de su sitio de origen, en la que la posición del electrodo activo no es tan crucial.
• No es un método invasivo, por cuanto utiliza electrodos de superficie.
• Al igual, que la electrococleografía, no es influenciada por la narcosis basal y anestesia general.
• Los potenciales registrados provenientes de la estimulación acústica de un oído necesitan del enmascaramiento del lado contralateral.
• El análisis detallado de sus respectivas ondas permitirá caracterizar el tipo de hipoacusias y la localización topográfica de la lesión.
• Onda I: Coclea (sinapsis nervio auditivo) (lat. 1,3 – 1,9)
• Onda II: Núcleo coclear (Lat. 2,3 – 2,8).
• Onda III: Complejo Olivar Superior (Lat. 3,3 – 3,9)
• Onda IV: Lemnisco Lateral (Lat. Hasta 5,2)
• Onda V: Colículo Inferior (5,3 – 5,9)
• Onda VI: Cuerpo Geniculado Medial.
• Onda VII: Radiaciones Auditivas.
Los criterios para los patrones de normalidad son los siguientes:
• Morfología: la respuesta evocada auditiva precoz se compone de 7 ondas positivas. Las ondas IV, VI y VII son inconstantes, lo cual limita su aplicación en la clínica. A fuertes intensidades (70 a 100 db HL) se reconocen siempre 4 ondas constantes: I, II, III y V.
• Las diferentes ondas devienen cada vez menos identificables, al disminuir progresivamente la intensidad del estímulo; excepto la onda V que se reconoce hasta niveles próximos del umbral psicofisiológico.
• Umbral. Sólo la onda V llega a identificarse con intensidad des de 10 a 20 db
• Amplitud de las ondas: la amplitud de las últimas ondas provenientes de los núcleos del tallo cerebral se incrementan poco a poco con las elevaciones de la intensidad del estímulo; y a muy altas intensidades la amplitud ocasionalmente disminuye. La onda V es la de mayor microvoltaje.
• Latencia: la latencia es pues, expresada, como la demora del tiempo transcurrido entre la emisión del estímulo en el oído interno, y la máxima negatividad de la onda o pico formado por el registro. A medida que se aleja de la cóclea, la latencia de las ondas aumenta, al igual que su variabilidad.
▫ Relación entre amplitud y latencia: no existe relación significativa entre estas dos
variables.
▫ Intervalo entre las ondas: este parámetro representa el tiempo de conducción del influjo nervioso desde una estación a otra de la vía. Los intervalos más corrientemente estudiados son el intervalo I-III, II-V y I-V. Los valores medios de estos intervalos pueden acortarse cuando disminuye la intensidad del estímulo
• Estas ondas, generadas por una activación secuencial de las estructuras de la vía acústica en el tallo cerebral son registradas desde una zona en el cuero cabelludo lejana a su sitio de origen por medio de electrodos de superficie.
• El ruido de fondo a nivel de la piel está dado por la actividad electroencefálica.
• El electrodo activo es colocado sobre el vertex o en la piel de la parte media frontal, inmediatamente por debajo de la línea de implantación de los cabellos. El electrodo de referencia se adosa al lóbulo de la oreja ipsilateral, y el electrodo de masa, en el lóbulo contralateral.
Interpretación Clínica
• Los componentes principales usados en la clínica son:
▫ Latencias absolutas de las ondas I, III y V.
▫ Latencias Inter-onda I-III (2 ms), III-V (2 ms) y I-V (4 ms +/- 0,4 ms).
▫ Amplitud de la onda I y V (0,1 a 1 mV)
▫ Relación entre las amplitudes de las ondas I y V (V/I > 1) ▫ La diferencia entre las latencias interaurales.
▫ La morfología y replicabilidad de las ondas.
Factores que afectan los PEAT
• Temperatura.
• Sexo (Latencias mayores en hombres)
• Edad (por maduración del SN)
• Intensidad del estímulo
• Frecuencia de presentación.
• Modo de presentación.
Resultados
• HC: Aumenta la latencia de la onda I y así como la de las otras ondas, pero con latencias interondas normales.
• HAS: Aumento en la latencia de la onda I, una disminución de su amplitud (puede llegar a desaparecer), con una latencia interonda I-V menor.
• HAN: Latencias aumentadas desde la onda II, incluyendo disminución de la amplitud, llegando a desaparecer.
Potenciales de Latencia Media
• Consisten en una onda bifásica, con la presencia de una onda negativa que aparece cercano a los 20ms (Na), una onda positiva, que ocurre cerca de los 30 ms (Pa).
• La segunda onda negativa ocurre cercano a los 40 ms (Nb) y la segunda onda positiva a los 50 ms (Pb).
• Los potenciales de latencia media (10 – 100 ms) se utilizan para explorar la audición de sonidos graves (250 – 500 Hz) y posibles disfunciones de la percepción sonora en trastornos del SNC.
• La respuesta de latencia media consiste en una serie de ondas N.P.N.P.N.N.P.
• Su latencia esta comprendida entre 8-10 para N0 y 55-80 ms para Pb.
• El parámetro más confiable es la amplitud entre Na y Pa, que sirve para estimar la percepción sonora y umbral de esta.
• La ausencia de respuesta no puede emplearse como indicador de disfunción auditiva.
• Se ha observado una onda Na-Pa anormal en lesiones de lóbulo temporal.
• Se ha registrado una Pb anormal en pacientes con esquizofrenia, autismo y problemas de atención.
Condiciones
• De preferencia el sujeto debe encontrarse despierto.
• El componente Na-Pa disminuye con la disminución de la temperatura corporal.
• La sedación aumenta las latencias y disminuye la amplitud de las respuestas.
Potenciales Evocados Corticales
Potenciales Evocados Corticales
• Son los considerados de latencia larga (mas de 100 ms)
• Exploran la audición global del paciente.
• Aportan información objetiva sobre frecuencias bajas y medias.
• Explora posibles alteraciones de percepción sonora.
Potenciales Evocados Corticales
• Se utilizan para evaluar la agudeza auditiva en niños y adultos, donde la audiometría es incoherente o confusa.
• En medicina legal se utilizan para confirmar umbrales subjetivos, para detectar simuladores.
• En diagnóstico topográfico tienen interés en las lesiones cocleares con reclutamiento, y en las lesiones de SNC con tronco cerebral indemne.
Potenciales Evocados Corticales
• El componente principal de la respuesta cortical es el complejo NPN, entre 90 y 250 ms.
• Las ondas más prominentes son N0 en niños y N1 en adultos.
• Estas respuestas son variables, se modifican de acuerdo al estado de atención y de habituación del sujeto.
Potenciales Evocados Corticales
• No pueden emplearse sedantes, y el sueño fisiológico altera las latencias y la amplitud de las respuestas.
• Los potenciales evocados cognitivos o P300, requieren de la colaboración del sujeto, su aplicación clínica más frecuente es como test de discriminación con estímulos auditivos.
• Se utiliza en situaciones que afecten la capacidad cognitiva del sujeto (demencias, esquizofrenias)
Potenciales Evocados Corticales
• Presentan cuatro componentes:
• P1 : entre 55 y 80 ms
• N1: 90 y 110 ms.
• P2: 145 y 180 ms.
• N2: 180 y 250 ms.
• La onda P1 se considera como la onda Pb de la latencia media.
Potenciales Evocados Corticales
• La onda P1 se piensa que es una proyección talámica hacia la corteza auditiva.
• La onda N1 se asocia a la actividad del sistema polisensorial inespecífico con la corteza auditiva supratemporal contralateral.
• La onda P2 al igual que la onda N1, se asocia con actividad del sistema polisensorial inespecífico y demuestra actividad en la corteza auditiva supratemporal latero-frontal.
Potenciales Evocados Corticales
• La onda N2 es parte del sistema polisensorial inespecífico en la corteza supratemporal.
• La onda N2 está más relacionada con la atención, el complejo N1-P2-N2, esta relacionado con los rasgos acústicos de la audición.
Potenciales Evocados Cognitivos
• La P300 es un potencial auditivo relacionado a un evento cognitivo.
• Ocurre en un nivel más alto de procesamiento cortical, asociado al reconocimiento del estímulo.
• Ocurre entre los 220 ms y los 380 ms.
• En algunos casos presenta un peak bimodal con un componente P300a y P300b.
• Se utiliza para estudiar alteraciones de memoria, procesamiento de información y toma de decisiones.
• Presenta una máxima amplitud sobre el área centro-parietal en la línea media.
• Se genera especialmente entre la corteza temporal y frontal.
Emisiones Otoacústicas
• Primera medición realizada por David Kemp, 1978.
• Definición:
• Son sonidos generados dentro de la cóclea normal, tanto en forma espontánea como en
respuesta a un estímulo sonoro.
Emisiones Otoacústicas
• Son emisiones sonoras que se registran a nivel del conducto auditivo externo y
se originan por las contracciones de las células ciliadas externas.
• Son sonidos leves pero potencialmente audibles, llegando en ocasiones a los 30
dB SPL.
• Dan cuenta de la indemnidad de las células ciliadas externas.
Emisiones Otoacústicas
• Sensibilidad auditiva y selectividad frecuencial de cóclea regulada por :
• Mecanismos pasivos
• Mecanismos activos
Origen y Fisiología
Mecanismos pasivos :
• Teoría de la onda viajera (Von Békésy).
• La membrana basilar tiene características físicas distintivas.
• Base de la cóclea : mb basilar mas gruesa y angosta (0.21 mm ancho).
• Ápice de la cóclea : mb basilar mas delgada y ancha (0.36 mm ancho).
Origen y Fisiología
Mecanismos activos :
• Permiten gran sensibilidad.
• Selección frecuencial fina.
• Rango amplio y dinámico de audición.
• Rol de las CCE.
Origen y Fisiología
CCE
• 13.400
• 3 a 5 hileras
• Densidad mayor en ápice
• Forma de columna
• Núcleo basal
• Retículo endoplásmico bien desarrollado
• Varias CCE comparten 1 fibra nerviosa aferente
• 100 a 200 estereocilios
Origen y Fisiología
Las CCE permiten :
• Estimulación de zonas específicas cocleares.
• Disminuir el umbral de descarga de la CCI.
• Regular la respuesta de la CCI.
Origen y Fisiología
• CCE electromotilidad
(PRESTINA; Zheng y cols,
2000)
• CCE amplifican y modulan
señal de CCI.
• Escape de sonido (EOA).
• Controladas por vía eferente
(Oliveira, 1997).
Origen y Fisiología
• Tienen baja intensidad.
• Independientes de actividad sináptica y pre‐neurales.
• No se afectan al variar número de estímulos.
• No son lineales.
• Vulnerables frente a diversas noxas (ototóxicos, trauma acústico, hipoxia)
• Desaparecen con hipoacusias mayores a 30 – 40 dB.
• Presentes en audición normal.
• Se pueden suprimir al aplicar ruido contralateral.
Características
Registro
Parlante Oído
Externo Oído
Medio Oído
Interno
Micrófono
EOA
Espontánea Provocadas
Provocadas Transientes
Producto de Distorsión
Estímulo Frecuencial
Clasificación
• Características:
• Son Variables en su estabilidad.
• Se generan en ausencia de estimulación externa.
• Presentes en 35 – 50% de normoyentes, incluso RN.
• Rango 500 – 6000 Hz (máx. 1000 – 2000 Hz).
• Intensidad ‐25 a 20 dB SPL.
• Estabilidad variable.
SOAEs
• Datos Clínicos:
• Ocurren en el 50% de los oídos con audición normal.
• Por lo general no se observan en regiones con pérdida auditiva mayor a 30 dB.
• Entre un 1,1 y un 9% de los pacientes que presentan tinitus se asocian a SOAEs.
SOAEs
• OAEs Transientes
• OAEs por producto de distorsión.
• OAEs de estimulación frecuencial.
OAEs Evocadas
• Son respuestas de tipo frecuencia dispersiva, seguidas a la estimulación de un estímulo de corta duración (Click, Tone Burst, etc.)
Estímulo:
• Click de 70 u 80 dB SPL y 80 microseg. de duración.
• (1 – 4 KHz, 80 dB SPL, 21 clicks/seg)
• Latencia 5 – 15 mseg.
• Rango 500 – 5000 Hz.
OAEs Transientes
• Se promedia gran número de respuestas.
• Criterios de positividad :
• Reproductividad o correlación : > 70% **
• Nivel de ruido de fondo : < 40%
• Relación señal ruido (S/N ratio) : > 5 dB **
** valores más usados
OAEs Transientes
• Se obtienen y promedian 260
respuestas en cada buffer ( A y
B).
• Registro doble (A y B)
superpuesto para medir
reproductibilidad.
• Promedio de A y B representa
la respuesta en dB SPL
(A+B/2)
• Sustracción A – B representa
ruido de fondo (A‐B/2)
OAEs Transientes
• Están presentes en el 100% de las personas con indemnidad de oído.
• El contenido frecuencial es determinada por el estímulo elicitador.
• La amplitud de la respuesta no crece linealmente a la amplitud del estímulo.
Datos Clínicos
• Entrega una información rápida de una porción amplia de la cóclea.
• Ante pérdidas auditivas mayores a 30 dB HL, este tipo de emisión desaparece.
• La amplitud de la respuesta decrece conforme a la edad.
• Buena reproductibilidad y estabilidad.
• Son ricas en recién nacidos.
Datos Clínicos
• No se ha determinado la existencia de una relación entre los umbrales
audiométricos y el umbral de aparición de las respuestas transientes.
Datos Clínicos
• Criterio visual:
• Duración de la respuesta en el tiempo.
• Amplitud de la respuesta en el espectrograma.
• Criterio estadístico:
• Correlación.
• Relación señal/ruido.
Interpretación y Análisis
• El hecho de estar ausente en pérdidas auditivas mayores a 30 dB HL.
• El tiempo que demora es entre 10 y 15 segundos.
• El costo de implementación es bajo.
• Baja tasa de falsos positivos (1%).
• 3 a 6% de falsos negativos.
Aplicación clínica
• Son el resultado de la interacción de 2 tonos puros presentados
simultáneamente.
• Los productos de distorsión corresponden a frecuencias que responden a
diversas combinaciones aritméticas de los tonos puros elicitadores.
OAEs de Producto de Distorsión
• Se desencadenan con 2 tonos puros simultáneos.
• Rango 500 – 8000 Hz
• Sin latencia.
• Escape de energía por inhabilidad de mb basilar para responder a 2 tonos simultáneos
• Ausentes en hipoacusias mayores a 35 – 50 dB.
• Se puede homologar a audiometría (DP‐GRAMA).
• Valor predictivo.
OAEs de Producto de Distorsión
Características
La respuesta de los DPOAE aparece aprox:
- 10dB SPL en niños y adultos.
- 15 dB SPL en bebés.
La respuesta de los DPOAE desaparece aprox:
- sobre los 30 dB.
Especificaciones de prueba
Rango de Frecuencia 1.5 a 6 kHz (DPOAE)
0.7 A 4 kHz (TEOAE)
Intensidad de
Estimulación
De 50 a 70 dB SPL (DPOAE)
83 dB SPL (TEOAE)
Latencia Frec. Altas: 3.4 ms.
Frec Cortas: 6.5 ms.
• Por convención, el tono puro de menor frecuencia es denominado como F1 y el
de mayor frecuencia se denomina F2.
• El producto de distorsión acústica de mayor amplitud corresponde a 2F1-F2, el
cual es generado al interior de la cóclea.
Características
• La amplitud de los productos de distorsión dependen de una serie de
condiciones:
• Relación frecuencial: F2>F1
• Razón Frecuencial: F2/F1 = 1.22
• Intensidad Relativa: L1 10 dB SPL>L2
• La intensidad de estimulación.
Características
Descripción Básica del PD :
Ejemplo :
F1: 905 Hz F2: 1104 Hz
2F1 – F2 = 706 Hz
• Se postula que la zona coclear encargada de producir el producto de distorsión acústico (para el ejemplo, 706 Hz) corresponde al promedio geométrico de F1 y F2, en este caso 1000 Hz.
Características
Se destaca que también se producen, EOAPD a otras frecuencias.
Medición
• Sello del CAE sonda
• Micrófono registro de emisiones
• Fuente de sonido emiten dos estímulo en el caso de los EOAPD.
La señal del micrófono es sometida a un promedio de tiempo. El análisis espectral se obtiene para la onda promedio. La energía a la frecuencia aproximada es
considerada como DPAOE.
La energía a otras frecuencias es “ruido”.
A: antes del
tratamiento
EJEMPLO:
B: después del
tratamiento
Observaciones
• Las mediciones clínicas de los DPOAE no tienen normas universalmente aceptadas. Ej: Algunos protocolos requieren que
la respuesta sea al menos de 10 dB sobre el ruido de base para considerarlas válidas.
• EOAPD documenta una función coclear normal o cercana a lo normal.
• La ausencia no refleja necesariamente la magnitud de la pérdida auditiva.
• Las medidas de EOAPD no deben ser utilizadas en lugar de la audiometría para estimar los umbrales auditivos de tonos puros.
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