Xabier Vázquez AlbisuR1 de Medicina familiar y comunitaria
OSI Bidasoa02/04/2014
Arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica.
Afecta al 1-2% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad.
La mayoría de las veces es asintomática y con frecuencia se detecta por sus complicaciones (ictus, insuficiencia cardiaca…).
ECGAusencia de ondas P.Ondas rápidas de fibrilación de distinta
forma, tamaño y ritmo con respuesta ventricular irregular.
ETIOLOGÍA Enfermedad cardiaca o valvular:
Cardiopatía isquémica. Enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral. Enfermedad del seno. Sdr. de preexcitación, WPW. Insuficiencia cardiaca. Menos frecuentes: Miocardiopatía, enfermedad pericárdica, mixoma
auricular… Causas no cardiacas:
HTA. Tirotoxicosis. Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos). Depleción electrolítica. DM, SAOS, embolismo pulmonar…
Relacionada con la dieta y estilos de vida: Sobrecarga emocional o física. Consumo excesivo de cafeina. Consumo excesivo de alcohol. Consumo de cocaína. Obesidad.
Tras cirugía, sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.
ClasificaciónDuración Remisión
espontáneaRecurrente
Diagnosticada por primera
vezParoxística < 7 días A las 48 horas SíPersistente > 7 días No SíPermanente
FA aislada: Individuos menores de 60 años de edad sin evidencia clínica ni electrocardiográfica de enfermedad estructural
CLÍNICAAsintomática.
Sintomática con estabilidad hemodinámica: Embolias, sobre todo cerebrovasculares.Exacerbación de una enfermedad cardiaca.Palpitaciones (síntoma más frecuente), dolor
torácico, disnea o mareo.Síncope: Poco frecuente pero grave.Miocardiopatía inducida por taquicardia.
Sintomáticas con inestabilidad hemodinámica: Más frecuente en frecuencias ventriculares extremas. Se asocia con cardiopatías graves.
DIAGNÓSTICOAnamnesis.Exploración física detallada.Electrocardiograma.Rx tórax.Gasometría arterial.Analítica.Otras pruebas.
Anamnesis¿Es sintomática?Fecha de aparición.Frecuencia.Duración.Severidad y características de los episodios.Enfermedades asociadas.Factores precipitantes: Ejercicio, alcohol,
emociones…
Electrocardiograma12 derivaciones y tira de ritmo en DII.
Observaremos:Ausencia de ondas P, que son sustituidas por
ondas f que distorsionan la línea de base.La frecuencia auricular oscila entre 400 y 600
lat/min. La frecuencia ventricular es muy variable.Intervalos R-R irregulares, excepto que coexista
un BAV de 3. grado. Si es secundaria aun WPW, los complejos QRS
tienen una duración > 0,12 seg y la frecuencia ventricular es > 200 lat/min.
Electrocardiograma
Deberemos revisar:Marcadores de hipertrofia ventricular.Enfermedad coronaria (ondas Q).Sdr. de preexcitación (intervalo PR y onda
delta).Bloqueos de rama.Intervalo QT (para identificar el riesgo
potencial del tratamiento antiarrítmico)
Analítica
Hematimetría con recuento y fórmula leucocitaria.Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, sodio y
potasio.TnT y CK-Mbasa: Si existe dolor torácico de
patrón coronario.Coagulación: Shock, coagulopatía o indicación de
tratamiento con anticoagulantes orales.Estudios toxicológicos en orina o sangre: Si
sospecha de intoxicación por fármacos o drogas
OtrasEcocardiograma.ECG holter.Prueba de esfuerzo.Estudio electrofisiológico.Es conveniente solicitar TSH en el primer
episodio de FA.
Morbilidad asociada a la FAACVA y tromboembolismo: El riesgo de
enfermedad cardioembólica se multiplica por 5.
Insuficiencia cardiaca: El gasto cardiaco puede verse disminuido en un 10-20%.
Taquicadiomiopatía.Isquemia cardiaca.Alteración en la calidad de vida:
Disminución de la capacidad para realizar ejercicio y cambios en la capacidad cognitiva.
Manejo en urgenciasEstabilizar: La presencia de inestabilidad
obliga a la cardioversión eléctrica urgente.Evaluar: Factores causales y reversibilidad. Clasificar: Para decidir la estrategia
diagnóstica y terapéutica adecuada.
Objetivos:Prevenir el ACV.Control de la frecuencia y ritmo cardiaco con
los mínimos efectos secundarios.Tratamiento de la enfermedad subyacente.
Inestabilidad hemodinámicaCuando se cumpla uno de los siguientes
criterios:Caída sintomática de la TA de 30 mmHg o por
debajo de 90/50 mmHg.Disfunción orgánica: Angor severo, IC grave,
compromiso de la perfusión periférica, deterioro de la función renal con oligoanuria, disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica.
Otras situaciones con riesgo vital inmediato.
Sospecha de cardiopatía significativa.Ecocardiograma disponible:
Toda cardiopatía estructural salvo hipertensiva con hipertrofia ventricular < 14 mm y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular.
Ecocardiograma NO disponible: Uno de los siguientes parámetros es anormal:Anamnesis detallada.Exploración física.ECG (QRS, alteraciones del ST y T).Rx tórax.
Indicaciones de ingresoComplicaciones de la FA (angor severa, IC,
tromboembolismo arterial…).Falta de control de la frecuencia ventricular o
sintomatología limitante o grave a pesar del tratamiento.
Inestabilidad hemodinámica.Inicio de regimenes con riesgo proarrítmico. Conversión de la FA a un flutter auricular
tipo IC como consecuencia del tratamiento.
Fármacos para el control de la frecuenciaBetabloqueantes: Indicados para el control de
la frecuencia tanto en reposo como en el ejercicio. Usar con precaución en EPOC y asma.
Calcioantagonistas: De 2. línea. Verapamilo y diltiazem. No administrar en pacientes con WPW.
Digoxina: Inótropo positivo. Efecto más lento. Indicados en la insuficiencia cardiaca.
Control de la frecuencia
Factores a tener en cuenta antes de la cardioversiónA favor:
Primer episodio de FA.Antecedente de FA paroxística y no de
persistente o permanente.FA secundaria a una enfermedad transitoria o
corregible.FA que produce sintomatología grave o
limitante.Elección del paciente.
Factores a tener en cuenta antes de la cardioversiónEn contra:
Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía. Duración de la arritmia > 1 año. Antecedente de ≥ 2 cardioversiones eléctricas previas
o de fracaso de ≥ 2 fármacos antiarrítmicos para mantener el RS.
Recaída precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la cardioversión.
Valvulopatía mitral. Aurícula izda severamente dilatada (> 55 mm).
Rechazo del paciente.
Cardioversión eléctricaSedación:
Propofol 1-2,5 mg/kg iv. en 10 segundos o, ante inestabilidad hemodinámica, midazolam 3-15 mg iv.
Procedimiento:Emplazamiento de palas aplicando presión, con gel
conductor o sobre unas compresas empapadas en suero salino en posición paraesternal dcha y apical.
Liberación sincronizada de 1-3 choques de 360 J (monofásicos).
Fracaso: Suministrar uno o más choques con una posición diferente de las palas (paraesternal dcha-posterior izda.
Fármacos para el control del ritmoAmiodarona:
Buena elección, sobre todo cuando existe cardiopatía estructural.
Efectos adversos sobre varios órganos (requiere seguimiento regular).
Efecto bradicardizante. Vida media muy larga (50 días).
Dronedarona: Similar a la amiodarona pero con menor toxicidad.No es útil para cardiovertir, solo para mantener el RS.
Otros antiarrítmicos: Si no existe enfermedad estructural del corazón.Flecainida, dofetilida, propafenona…Contraindicadas en caso de cardiopatía isquémica.
Mantenimiento farmacológico del RS tras la cardioversión
Fármaco Dosis Efectos adversosFlecainida 100-150 mg/12h Conversión a fluter
auricular, IC, TVPropafenona 150-300 mg/8hSotalol 80-160 mg/12h Bradicardia y BAV,
broncoespasmo, TV, TdP
Amiodarona 200-400 mg
Hipo/hipertiroidismo, toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, depósitos corneales, decoloración cutánea, polineuropatía, neuropatía óptica, interacción con sintrom.
Prevención del tromboembolismo arterialFR elevado:
AIT/Ictus isquémico o embolia arterial periférica.HTA.Valvulopatía mitral. IC sistólica o FE < 40%.Edad > 75 años.
FR moderado:Diabetes mellitus.Cardiopatía isquémica.Edad > 65 años.
Recomendaciones terapéuticas:≥ 1 FR elevado o ≥ 2 FR moderado: Anticoagulación.1 FR moderado: Anticoagulación/Antiagregación.< 65 años sin FR: Antiagregación.
BibliografíaSociedad Española de Cardiología (SEC) y Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Manejo de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias.
Frauca Sagastibelza C., Carmona J.R., Basterra N., Servicio de urgencias y de cardiología del Servicio Navarro de Salud. Fibrilación auricular en urgencias.
Viana C., Servicio de atención primaria de Elviña, A coruña. Guía clínica de fibrilación auricular. www.fisterra.com/guis-clinicas/fibrilacion-auricular/