Posicionamiento de las terapias
biológicas en artropatías, psoriasis
y enfermedad Inflamatoria intestinal
según criterios de eficiencia
Piedad López Sánchez
Esther Ramírez Herráiz
Sevilla, 17 de octubre de 2019
• Engloban un grupo de enfermedades de etiología
desconocida que se caracterizan por inflamación
debida a procesos en los que está implicado el
sistema inmunitario.
Enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad
APs
EspA
- Producidos a partir de organismos vivos (líneas celulares).
- Moléculas grandes y complejas.
- Resultado de un proceso de fabricación que requiere de normas
estrictas de calidad, seguridad y eficacia.
Medicamentos biológicos
PRINCIPIO
ACTIVO INDICACIONES APROBADAS
ARIJ AR ESART APSO PSO EC CU
Adalimumab
Infliximab
Etanercept
Anakinra
Golimumab Poliart
Certolizumab
Abatacept Poliart
Tocilizumab
Rituximab
Ustekinumab Julio 19
Vedolizumab
Secukinumab
Ixekizumab
Sarilumab
Tofacitinib
Baricitinib
Brodalumab
Guselkumab
Tildrakizumab
Indicaciones de los medicamentos biológicos
Diana Principio activo
Anti-TNF
Adalimumab
Infliximab
Etanercept
Golimumab
Certolizumab
Tipos de diana
Diana Principio activo
IL-1 Anakinra
IL-6
Tocilizumab
Sarilumab
IL-17
Brodalumab
Secukinumab
Ixekizumab
IL 12/23 Ustekinumab
IL 23
Guselkumab
Tildrakizumab
Tipos de diana
Diana Principio activo
LT Abatacept
Anti CD-20 Rituximab
Anti integrina Vedolizumab
Inh JAK
Baricitinib
Tofacitinib
Tipos de diana
AR
PsoriasisCU
APs
EC
Tras FAME-convencionales:
→ Cualquier FAME-biológico
o
→ FAME sintético-dirigido.
Tras FAME-convencionales:
→ antiTNF
En fallo a antiTNF:
→ otro antiTNF
→ otro tratamiento biológico a
otra diana.
EspA APs
Tras FAME-convencionales:
→ Cualquier FAME-biológico
o
→ FAME sintético-dirigido.
Ixekizumab
Secukinumab
Tofacitinib
APs
Secukinumab
EspA
Ixekizumab
Secukinumab
Tofacitinib
APs
Secukinumab
EspA
“(...), la selección tendrá en cuentacriterios de eficiencia.”
→ Tras anti-TNF, o por contraindicaciones.
Ixekizumab
Secukinumab
Tofacitinib
APs
Secukinumab
EspA
Ixekizumab
Secukinumab
Tofacitinib
APs
Secukinumab
EspA
¿¿¿¿“(...), la selección tendrá en cuentacriterios de eficiencia.”????
Tras FAME convencionales:
→ Cualquier FAME-biológico, o
→ Sintético dirigido
→ otro tratamiento biológico a otra diana.
Tras fármacos convencionales y fototerapia,
para inducción y mantenimiento:
- Adalimumab
- Etanercept
- Infliximab
- Ustekinumab
20152016APs
PsoriasisAR
EspA
● Recomendación: iniciar con antiTNF: infliximab, adalimumab, certolizumab.
● Otras terapias biológicas → anti-adhesión: natalizumab, vedolizumab
● Otros: ustekinumab.
● En brote: Infliximab no superior a ciclosporina.
● En CU moderada, refractaria a tiopurinas
- 1ª línea de biológicos → antiTNF (infliximab,
preferiblemente combinado con tiopurinas)
- 2ª línea → vedolizumab.
● Tras fallo a antiTNF → otro antiTNF (infliximab, adalimumab,
golimumab) o vedolizumab.
EC
CU
--> uso de terapia biológica como tercera línea detratamiento, tras terapia sistémica no biológica:
- En niño/a o adolescente con psoriasis severa:- adalimumab: a partir de 4 años.- etanercept: a partir de 6 años.- ustekinumab: a partir de 12 años.
- Adulto con psoriasis severa:→ adalimumab, brodalumab, certolizumab,
etanercept, guselkumab, ixekizumab, risankizumab,secukinumab, tildrakizumab, ustekinumab.
- Adulto con psoriasis muy severa:→ infliximab.
Última actualización: agosto 2019
1ª línea: - ustekinumab. - adalimumab: sobre todo cuando existe ArPs. - secukinumab: otra opción de 1ª línea, exista o no afectación en articulaciones.
2º línea:- fármacos de los anteriores que no se hayan utilizado.
--> reservar infliximab con enfermedad muy severa o cuando otros biológicos han fallado o no se pueden utilizar.
Psoriasis
- Tras FAMEc monoterapia (±GC) --> antiTNF ± MTX o No-antiTNF ± MTX- Ante un 1er fracaso:
- Si viene de antiTNF --> no-antiTNF ± MTX. - Si viene de no-TNFi --> otro no-antiTNF ± MTX
- Tras múltiples fracasos:- tras al menos 1 antiTNF y al menos 1 no-antiTNF --> otro no-TNFi ± MTX sobre
TOFA.- Si la actividad continúa --> tofa ± MTX- Si fracaso a no-antiTNF, naive a antiTNF --> antiTNF ± MTX o Tofa ± MTX.
- Tras FAMEc monoterapia (±GC) --> antiTNF ± MTX o No-antiTNF ± MTX- Ante un 1er fracaso:
- Si viene de antiTNF --> no-antiTNF ± MTX. - Si viene de no-TNFi --> otro no-antiTNF ± MTX
- Tras múltiples fracasos:- tras al menos 1 antiTNF y al menos 1 no-antiTNF --> otro no-TNFi ± MTX sobre
TOFA.- Si la actividad continúa --> tofa ± MTX- Si fracaso a no-antiTNF, naive a antiTNF --> antiTNF ± MTX o Tofa ± MTX.
● Recomendación: iniciar con antiTNF: infliximab, adalimumab, certolizumab.
● Otras terapias biológicas → anti-adhesión: natalizumab, vedolizumab
● Otros: ustekinumab.
EC
Por tanto...
…¿qué tienen en común todas las guías?
En la práctica habitual…
…¿qué estamos haciendo?
En la práctica habitual…
…¿qué estamos haciendo?
Fuente de la foto: www.sciencedirect.com
Diferencias entre los anti TNF
Infecciones oportunistas: ETANERCEPT
Infecciones fúngicas: ETANERCEPT
Enfermedad inflamatoria ocular: ADALIMUMAB, INFLIXIMAB
Deseo gestacional/embarazo/lactancia: CERTOLIZUMAB
Vashisht P, O’dell J. Not all TNF inhibitors in rheumatoid arthritis are created equal: important clinical differences. Expert Opinion on Biological Therapy. 2017. 17:989-999
Situaciones especiales
• FAME biológico no anti-TNF
Desorden linfoproliferativo
• FAME convencional en lugar de FAMEb o FAMEsd
Cáncer cutáneo
• RTX / FAMEb excepto anti-TNF / FAMEsd
ICC
Situaciones especiales
Infecciones
• FAME biológico no anti-TNF: abatacept, inhibidor IL
• FAME biológico anti-TNF: etanercept
Embarazo
• FAME biológico anti-TNF: valorar beneficio riesgo
• FAME biológico no anti-TNF: experiencia limitada, CI
Posicionamiento según
eficiencia….
PRINCIPIO ACTIVO Posología mantenimiento 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg
Infliximab iv BS 3 mg/8 semanas
Baricitinib oral 2 mg/24 h
Infliximab iv no BS 3 mg/8 semanas
Adalimumab sc BS 40 mg/2 semanas
Etanercept sc BS 50 mg/ semana
Rituximab iv BS 2000 mg/ciclo*
Baricitinib oral 4 mg/24 h
Rituximab iv no BS 2000 mg/ciclo*
Tofacitinib oral 5 mg/12 h
Sarilumab sc 200 mg/2 sem
Etanercept sc no BS 50 mg/ semana
Certolizumab sc 200 mg/2 sem
Golimumab sc 50 mg/ mes
Anakinra sc 100 mg/día
Abatacept sc 125 mg/sem
Adalimumab sc no BS 40 mg/2 semanas
Tocilizumab sc 162 mg/ sem
Tocilizumab iv 8 mg/kg/4 sem
Abatacept iv 750 mg/ 4 sem
AR
PRINCIPIO ACTIVO
Posología
mantenimiento 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg
Infliximab iv BS 5 mg/8 semanas
Adalimumab sc BS 40 mg/2 semanas
Etanercept sc BS 50 mg/ semana
Secukinumab sc 150 mg/4 semanas
Infliximab iv no BS 5 mg/8 semanas
Etanercept sc no BS 50 mg/ semana
Certolizumab sc 200 mg/2 semanas
Golimumab sc 50 mg/ mes
Adalimumab sc no BS 40 mg/2 semanas
EspA
APso
PRINCIPIO ACTIVO
Posología
mantenimiento 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg
Infliximab iv BS 5 mg/8 semanas
Adalimumab sc BS 40 mg/2 semanas
Etanercept sc BS 50 mg/ semana
Secukinumab sc 150 mg/4 semanas
Tofacitinib oral 5 mg/12 h
Infliximab iv no BS 5 mg/8 semanas
Etanercept sc no BS 50 mg/ semana
Isekizumab sc 200 mg/2 semanas
Certolizumab sc 200 mg/2 semanas
Golimumab sc 50 mg/ mes
Abatacept sc 125 mg/semana
Ustekinumab sc 45 mg/12 semanas
Secukinumab sc 300 mg/ 4 semanas
Adalimumab sc no BS 40 mg/2 semanas
Abatacept iv 750 mg/ 4 semanas
PSO
PRINCIPIO ACTIVO
Posología
mantenimiento 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg
Infliximab iv BS 5 mg/8 semanas
Adalimumab sc BS 40 mg/2 semanas
Etanercept sc BS 50 mg/ semana
Infliximab iv no BS 5 mg/8 semanas
Etanercept sc no BS 50 mg/ semana
Isekizumab sc 200 mg/2 semanas
Brodalumab sc 150 mg/4 semanas
Ustekinumab sc 45 mg/12 semanas
Guselkumab sc 100 mg/8 semanas
Secukinumab sc 300 mg/ 4 semanas
Certolizumab sc 200 mg/2 semanas
Adalimumab sc no BS 40 mg/2 semanas
EII
PRINCIPIO ACTIVO
Posología
mantenimiento 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg
Infliximab iv BS 5 mg/8 semanas
Adalimumab sc BS 40 mg/2 semanas
Infliximab iv no BS 5 mg/8 semanas
Golimumab sc 50 mg/ 4 semanas
Golimumab sc 100 mg/ 4 semanas
Tofacitinib oral 10 mg/12 h
Ustekinumab sc 90 mg/ 12 semanas
Vedolizumab iv 300 mg/8 semanas
Adalimumab sc no BS 40 mg/2 semanas
Medicamentos biosimilares
Coste S
Medicamentos biosimilares
Coste S
Medicamentos biosimilares
- Rechazo del paciente/médico.
- Falta de adherencia.
- Pérdida de confianza en el nuevo tratamiento.
- Adaptación al nuevo dispositivo.
- Tolerancia a la nueva formulación.
- Resistencia al cambio.
- Inicios con otros tratamientos:
→ otras dianas.
Conclusiones
Conclusiones
• No existe un posicionamiento claro sobre la utilización de TB en
ninguna de las patologías mencionadas.
• En la selección de la TB el principal factor determinante es la
eficacia.
• La elección de TB debe ser consensuada en el seno de manera
multidisciplinar y con el paciente.
• Los protocolos y guías deben establecerse según criterios de
eficiencia.
Conclusiones
• En la selección de la TB tener en cuenta:
Probabilidad de
fracaso terapéutico
primario
Conveniencia de la vía y
frecuencia de
administración
Preferencias del
paciente
AdherenciaComorbilidades
Nuestras
reflexiones…
Nuestras
reflexiones…
…nuestros deseos,
son:
Nuestras reflexiones
- No posicionan...
- No comparan…
→ entre eficacia y seguridad.
Nuestras reflexiones
NO A LA INEQUIDAD
- Ni entre provincias, CCAA.
- Ni entre centros hospitalarios.
- Ni en acceso a medicamentos
- Ni en precio de los fármacos.
Nuestras reflexiones
… que los resultados en salud
esperados vayan ligados a los
seguimientos y las continuaciones
de tratamientos.
¡ESTRATIFICACIÓN!
● GUIPCAR 2019 – Acceso octubre 2019: https://www.ser.es/wp-content/uploads/2019/04/Guia-de-Practica-Clinica-para-el-Manejo-de-Pacientes-con-Artritis-Reumatoide.pdf
● ESPOGUÍA 2018 – Acceso octubre 2019: https://www.ser.es/wp-content/uploads/2016/03/ESPOGUIA-actualización-2017_DEF_web.pdf
● Guía Clínica Geteccu – Acceso octubre 2019: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-guia-clinica-geteccu-del-tratamiento-S0210570512003056
● Informes de posicionamiento terapéutico publicados. Acceso octubre 2019: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/home.htm#barra
● Eular 2016 – Acceso octubre 2019: https://ard.bmj.com/content/76/6/960● EDF 2015 – Acceso octubre 2019: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jdv.13354● ECCO Guidelines - Acceso octubre 2019: https://www.ecco-ibd.eu/publications/ecco-guidelines-science/published-ecco-
guidelines.html● NICE Guidance - Acceso octubre 2019: https://www.nice.org.uk/guidance● Smith CH, Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZ, Bale T, Burden AD, Coates LC, Cruickshank M, Hadoke T, MacMahon E, Murphy R, Nelson-
Piercy C, Owen CM, Parslew R, Peleva E, Pottinger E, Samarasekera EJ, Stoddart J, Strudwicke C, Venning VA, Warren RB, Exton LS, Mohd Mustapa MF. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2017. Br J Dermatol. 2017 Sep;177(3):628-636.
● Smith CH et al. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2017*. Acceso octubre 2019: http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=5834&itemtype=document
● Singh JA et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. ArthritisRheumatol. 2016 Jan;68(1):1-26.
● American College of Rheumatology (ACR) and National Psoriasis Foundation (NPF) guideline for the treatment of PsoriasicArthritis. Acceso octubre 2019: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.40726
● Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn'sDisease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018 Apr;113(4):481-517. doi: 10.1038/ajg.2018.27. Epub 2018 Mar 27. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2018 Jul;113(7):1101.