Encuesta Nacional de Infarto Agudo de
Miocardio con Elevación del ST
(ARGEN-IAM-ST) (ClinicalTrials.gov: NCT02458885)
RESULTADOS FINALES
Dr. Adrián Charask 3°Congreso Multidisciplinario de Cardiología 2016
Objetivos • Evaluar los tiempos y causas de demora
– Prehospitalaria
– Hospitalaria
• Evaluar la prevalencia de tratamiento de reperfusión
– Modalidades
– Causas de no reperfusión
• Evolución clínica y modalidades de tratamiento
• Políticas de derivación
• Eventos a 30 días
Criterios de Inclusión
• Pacientes que ingresan con IAM y elevación del ST
• IAM evolucionado con nuevas ondas Q < 36 hs de evolución
• Sospecha de IAM inferoposterior (infra ST V1-V3)
• BRI nuevo o presuntamente nuevo
Coordinación Centros Dra. Yanina Castillo Costa - Dr. Julio Bono
Dirección General Dr. Carlos Tajer - Dr. Gustavo Cerezo
Dirección Dr. Juan Gagliardi
Coordinación General Dr. Eduardo Perna - Dr. Adrián Charask
Secretaria Administrativa Sra. Liliana Capdevila
Coordinación de Base de Datos - CETIFAC Dr. Armando Pacher – Dr. Roberto Lombardo
Becario Investigación SAC-Fundación P. Cossio
Dr. Heraldo D’Imperio
Comité Científico: Dres: Caccavo, Calandrelli, Castillo Costa, Dominé, Echazarreta, Hasbani, Luciardi, Macin, Muntaner, Palacio, Puente, Sosa Liprandi, Villareal, Zapata, Zylbersztejn.
Comité Ejecutivo
Buenos Aires 63
CABA 48
Catamarca 2
Chaco 4
Chubut 4
Cordoba 26
Corrientes 9
Entre Rios 5
Formosa 2
Jujuy 2
La Pampa 6
La Rioja 4
Mendoza 10
Misiones 3
Neuquen 1
Rio Negro 5
Salta 8
San Juan 4
San Luis 2
Santa Cruz 2
Santa Fe 24
Santiago del Estero 3
Tierra del Fuego 5
Tucuman 5
247
247 centros
34,8% Públicas y 56,3% Privadas
56,3% Unidad Coronaria exclusiva
57,6% Realiza ATC primaria
Pacientes Incluidos 1-Dic-2015
Fase Piloto
Número de IAM / Centros
N° Centros N° IAM % Prom/Centro
Buenos Aires 63 416 23,6 6,6
CABA 48 547 31,1 11,4
Catamarca 2 43 2,4 21,5
Chaco 4 5 0,3 1,3
Chubut 4 3 0,2 0,8
Córdoba 26 104 5,9 4,0
Corrientes 9 58 3,3 6,4
Entre Ríos 5 44 2,5 8,8
Formosa 2 1 0,1 0,5
Jujuy 2 11 0,6 5,5
La Pampa 6 10 0,6 1,7
La Rioja 4 29 1,6 7,3
Mendoza 10 36 2,0 3,6
Misiones 3 9 0,5 3,0
Neuquén 1 6 0,3 6,0
Río Negro 5 56 3,2 11,2
Salta 8 14 0,8 1,8
San Juan 4 44 2,5 11,0
San Luis 2 22 1,3 11,0
Santa Cruz 2 11 0,6 5,5
Santa Fe 24 162 9,2 6,8
Santiago del Estero 3 11 0,6 3,7
Tierra del Fuego 5 12 0,7 2,4
Tucumán 5 105 6,0 21,0
247 1759 100,0 7,1
1365, 78%
394, 22%
Varones
Mujeres
Distribución por Sexo y Edad (n:1759)
Edad: 61 ± 11,9 años
P<0,001
66,2 ± 13,4
años
59,7 ± 11,0
años
Factores de Riesgo Coronario n=1759
20
46 41
59
24
0
10
20
30
40
50
60
70
DBT TBQ DLP HTA AHF
%
Antecedentes Coronarios
13,5
4
10 10
1,9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Enf. Cor. ACE IM Previo ATC Previa CRM
%
n=1759
Prevalencia de Enfermedades Crónicas
2
4
2,4
4
3
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Insuf.Cardiaca EPOC IRC ACV Vasc.Perif.
%
n=1759
Pacientes Derivados de Otros Centros
Transferidos
No transferidos
n=1661
37,9%
62,1%
Prevalencia de Electrocardiogramas Realizados Antes del
Ingreso al Hospital y en Pacientes Derivados de Otros Centros
(n:1653)
54
22
0
10
20
30
40
50
60
Derivado No Derivado
OR=4,0
IC95% 3,2-5,0
P<0,001 37%
63%
Hospitalario
Prehospitalario
N=611
%
N=1042
1°Electrocardiograma
(n:1736)
1° ECG Prehospitalario
35,8
18,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Transferidos No Transferidos
%
OR = 2,49 (IC95% 1,94-3,20)
p<0,001
n=1736
Demora Dolor – Ingreso (n:1670)
55
18 14
8
0
10
20
30
40
50
60
0-3 hs. 3-6 hs. 6-12 hs. 12-24 hs.
%
Mediana (IC 25-75)
2,5 (1,2 a 5,6) horas
Demoras Dolor-Ingreso y Puerta-Balón
510
285
153 150 115
65 50 63
240
130 85 95
0
100
200
300
400
500
600
Transferido 595p No Transferido 1021p
Transferido 334p No Transferido 701p
Min
uto
s
Demora Dolor-Ingreso Demora Puerta-Balón
ATC Primaria
(mediana e intercuartilo 25-75%)
p<0,001
p=0,02
SI 1436p 86%
No 234p 14%
Terapia de Reperfusión en las Primeras 24 hs.
(n:1670)
FL 21%
Primaria
93%
ATC 79%
Rescate 5%
Reperf ATC
FarmacoInv 2%
n=1424
SK 93,7%
rt-PA 3,1%
t-PA 2,8%
Tipo de Fibrinolítico
(n:317)
Evolución de la Reperfusión en Argentina
3 3 8 17
48
32
60 67
12,9
27,9
41,4 35,2
27,3
22,5
19,3 18
84,2
68,7
50,4 47,4
25,2
45,1
20,7 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1987 1991 1996 2000 2003 2005 2011 2015
% ATC TL No Reperfusión
n=309 n=526 n=645 n=298 n=198 n=515 n=476 n=1759
Argen-IAM-ST
89,0 87,0 80,0
71,0 78,0 79,0
76,0 80,0
21,0 21,0 23,0
16,0
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
0 a 3 hs. 3 a 6 hs. 6 a 12 hs. 12 a 24 hs.
%
Reperfusión ATC 1° FL
Reperfusión Según el Tiempo de Evolución del IAM
Evolución Intrahospitalaria (n:1759)
N %
Mortalidad General 155 8,8
Mortalidad Cardiovascular 131 7,4
Reinfarto 30 1,7
Angina posinfarto 44 2,5
Fibrilación Auricular 74 4,2
Paro Cardíaco 185 10,5
Sangrado 67 3,8
Insuficiencia cardíaca
Killip y Kimball (n:1415)
KK I 76%
KK II 15%
KK III 2%
KK IV 7%
Ritmo del Paro Cardíaco
(n:175)
Asistolia 23%
AESP 19%
TV/FV 52%
No documentada
6%
Hemorragias (n:1759)
Hemorragias Cerebral
(n:2)
Digestiva
(n:15)
Punción
(n:30)
Otra
(n:17)
Total
(n:64)%
Mínima - 5 24 8 (37) 58
Moderada - 6 6 7 (19) 30
Grave 2 4 - 2 (8) 12
Hemorragias = 3,6%
Mortalidad de acuerdo al Killip y Kimball (n:1546)
3,3
12,7
23
58,7
0
10
20
30
40
50
60
70
KK I KK II KK III KK IV
p<0,001
%
Mortalidad
7,8
14,1
8,38 7,62
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Reperf No Reperf FL ATC
%
p=0,36
OR=0,51
(IC95% 0,34-0,75)
p=0,007
7,4 7,9 9
6,2
17,6
14,2
8
22,5
0
5
10
15
20
25
0-3 hs. 3-6 hs. 6-12 hs. 12-24 hs.
%
Reperfusión No Reperfusión
Mortalidad según Reperfusión y Tiempo de Evolución
OR=0,37 IC95% 0,21-0,66
p=0,001
p=NS
p=NS
p=NS
Mortalidad según Estrategia de Reperfusión y Demora al Ingreso
7,42 7,91 9,05
6,25
8,65
5,17
8,89
6,67 7,14 8,64 9,21
6,49
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 a 3 hs. 3 a 6 hs. 6 a 12 hs. > 12 hs.
%
Global FL ATC 1°
Evolución a 30 días
N %
Mortalidad 89 / 941 9,45
Reinternación 82 / 806 10,1
Reintervención 40 / 702 5,7
Demoras
Demoras al Tratamiento
360
90
296 316,7
150
506
60 30
97 75
60
180
134
50
270
153,5
91
277,5
0
100
200
300
400
500
600
Dolor-Ing P-Ag Ventana Dolor-Ing P-B Ventana
Min
uto
s
Fibrinolíticos ATC
(mediana e intercuartilo 25-75%)
Demoras en el Tratamiento de Reperfusión: 75,8%
(n=1112/1476)
Motivos de Demora vinculados a: n %
Consulta paciente 529 35,8
Retraso ambulancia 225 15,2
Guardia 195 13,2
Falla médica en diagnóstico 156 10,6
Derivado a otro centro para ATC 255 17,3
Paro cardíaco 48 3,3
Problemas administrativos 70 4,7
ECG dudoso inicial 54 3,7
Otros motivos 76 5,1
Demoras en el Tratamiento de Reperfusión
450
178
135
60
210
108 105
50 31 30
69 54
200
98 62,5
40
120
75
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
SI NO SI NO SI NO
Min
uto
s
-102´
Dolor-Ingreso Puerta-Aguja Puerta-Balón
Identificando las demoras se podrían reducir: • 2 hs en el tiempo dolor – ingreso • 20 min en el tiempo puerta – aguja • 45 min en el tiempo puerta – balón
-22,5´ -45´
Tiempos puerta balón cuando los médicos detectan demoras
en pacientes que se realiaza ATC Primaria
Respuesta % (variable/n) SI
(Mediana e IC95%)
NO (Mediana e IC95%)
Tiempo
perdido
p
Demora
consulta 38,4 (421/1094) 108 (67-170) 86 857-135) 22´ <0,001
Guardia 12,8 (140/1094) 174,5 (115-276) 88 (59-130) 86,5´ <0,001
Falla
diagnóstica 11 (120/1094) 200 (101-332) 90 (59-135) 110´ <0,001
Problemas
administrativos 4,9 (51/1094) 143 (106-231) 90 (60-106) 53´ 0,001
Causas de No Tratamiento de Reperfusión (n=283) Cuestionario a los Médicos (podían marcar varias opciones)
% Causas reportadas 81% (229/283) N %
Contraindicación para trombolíticos 10 3,5
Negativa del paciente 2 0,7
Presentación tardía 71 25
Edad avanzada 4 1,4
Decisión de NO hacer ATC 25 8,8
ECG dudoso 19 6,7
Falta disponibilidad de trombolíticos 2 0,7
Falta disponibilidad de ATC 12 4,2
Infarto pequeño 13 4,6
Otros motivos (óbitos, coronarias normales, falla técnica y otras) 71 25
Conclusiones
•Estos datos permiten esbozar un mapa de la realidad del
IAM en la Argentina.
• La tasa de reperfusión en las primeras 24 horas es 86% y
la mortalidad intrahospitalaria del 8,8 %.
• Las demoras al tratamiento son importantes y existen
puntos a corregir. Se detectan demoras en el 75% de los
casos.
• La detección de barreras y su corrección podría significar
hasta casi 2 horas de reducción en las demoras.
Conclusiones
•Acortar los tiempos a la reperfusión, tanto para
los FL como para la ATC (programas de
educación médica, políticas sanitarias
coadyuvantes, características regionales y
costo/beneficio en terreno).
•Lograr que todos los candidatos a recibir una
estrategia de reperfusión (cualquiera ésta fuere), la puedan recibir en tiempo y forma.
¿Cómo lograrlo?
• REGIONALIZACIÓN
– Estímulo y creación de redes de atención del infarto de
acuerdo con las características de la zona
• NORMATIZACIÓN Y AUDITORIA
– ¿Legislación sobre Tratamiento Obligatorio del Infarto?
– ECG, trasmisión, TL si no ATC 1°, doble antiagregación,
derivación de casos graves.
• REGISTRO CONTINUO
– Control de resultados de las políticas implementadas y
eventuales correcciones en función de los datos evolutivos.
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