PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
FINALDr. Rigoberto Lozano EscobarMédico internoHRCH2017
DATOS GENERALES• Nombre : J.J.
• Edad: 59 años.
• Sexo: masculino.
• Profesión: pescador artesanal.
• Estado civil: casado.
• Raza: indígena.
• Fecha de admisión: 05/9/16.
• Fecha de egreso: 23/9/16.
• Servicio: Medicina Interna.
Dr. Rigoberto Lozano Escobar. Médico interno de I categoría. HRCH. 2017. Caso clínico final.
DATOS GENERALES• APP: niega.
• APF: madre úlcera péptica.
• Alergia: niega.
• Cirugías: niega.
• Transfusiones: niega.
• Traumatismos: niega.
• Hospitalizaciones: niega.
• Medicamentos: niega.
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DATOS GENERALES
• Hábitos tóxicos:
Consumo de cerveza y chicha fuerte 3-4 veces por semana durante 30 años.
Fumador de 10 cigarrillos por día durante 30 años.
Consumo de drogas ilícitas: niega.
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MOTIVO DE CONSULTA
• Dolor epigástricoHISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
• Se trata de paciente masculino de 59 años de edad con historia de
etilismo y tabaquismo de larga data, que consulta a nuestro servicio
de urgencias refiriendo dolor epigástrico de 3 meses de evolución,
tipo pirosis, persistente, no irradiado, de moderada intensidad,
empeora con la ingesta de alimentos, asociado a sensación de
llenura fácil y constipación. Además manifiesta pérdida de peso de
+/- 30 libras en este tiempo, astenia, hiporexia, fatiga fácil incluso al
realizar actividades cotidianas y fiebre N/C, intermitente, sin
escalofríos ni sudoración. Niega hematemesis, melena o
hematoquecia.Dr. Rigoberto Lozano Escobar. Médico interno de I categoría. HRCH. 2017. Caso clínico final.
EXAMEN FÍSICO
Peso 47.7 kg
Talla 151 cms
Presión Arterial 110/70 mmHg
Frecuencia Cardíaca 65 lpm
Frecuencia Respiratoria 21 rpm
Índice de Masa Corporal 20.9
Buen estado general, palidez mucocutánea generalizada. Alerta, consciente y orientado en las 3 esferas. Deambula sin dificultad.
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EXAMEN FÍSICOCabeza: normocefálico. Sin Lesiones. Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz.
Nariz: tabique central, sin rinorrea ni epixtaxis.Oídos: orejas normoimplantadas, CAE permeables, sin otorrea ni otorraquia.
Boca: mucosa oral húmeda, pálida, sin lesiones.Orofaringe: sin lesiones Cuello: flexible, sin masa ni Ingurgitación yugular.
Tórax: simétrico, expandible.Corazón: RsCsRs, sin soplo.
Pulmones: bien ventilados, sin sobreagregados.Abdomen: RHA +, B/D, indoloro, sin
masa ni visceromegalias.
Genitales externos: eutróficos, sin lesiones.
TR: esfínter anal normotónico, ampolla rectal ocupada por heces color chocolate. Próstata sin alteraciones.
Extremidades: simétricas, eutróficas, sin edemas. Buen llenado capilar. SNC: Glasgow 15/15. Fuerza muscular y ROT
conservados. No signos de irritación meníngea. No déficit sensitivo o motor.
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DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Dispepsia no investigada con signos de alarma.
A/D Enfermedad ulcero péptica.
A/D neoplasia gástrica.
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LABORATORIOS DE INGRESOBHC RESULTADO
Hemoglobina 5.8 g/dl
Hematocrito 19.7%
Plaquetas 805.000/mm3
VCM 73um3
HCM 21.2pg
CHCM 29 g/dl
IDE 23.5%
PCT 0.567%
Leucocitos 6.400/mm3
Neutrófilos 76%
Linfocitos 13.7%
Grupo sanguíneo y Rh: O+
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QUÍMICA RESULTADO
Glucosa 152 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl
BUN 13 mg/dl
Ácido úrico 4.9 mg/dl
Cloro 98 mmol/l
BD 0.0 mg/dl
BI O.1 mg/dl
BT 0.1 mg/dl
Proteínas totales NHR
Albúmina 3.4 g/dl
TOA 19 U/l
TGP 16 U/ l
Fosfatasa alcalina 103U/l
DHL 119 U/L
Amilasa 159 U/L
Urinálisis: no patológico
DIAGNÓSTICOS DE TRABAJO
• + Pérdida de peso significativa•+ Fiebre•+ Anemia severa hipocrómica microcítica heterogénea.
1. Dispepsia
• Neoplasia de TGI.• Enfermedad ulcero péptica.
2. A/D Causa orgánica
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EVOLUCIÓN• Durante su estadía intrahospitalaria cursa con un episodio de
escalofríos y debilidad, con PA: 80/40 mmHg. FC: 80 lpm. FR: 17rpm. T°: 36.8°C. Regular aspecto general. Corazón: RsCsRs. Se ausculta soplo holosistólico II/VI en foco pulmonar y mitral. TR: no se evidencia melena. Se le toma una BHC donde se evidencia una Hb= 3.5 g/dl y se le transfunden 2 UGRE con lo que recupera su estado basal y su Hb sube a 6.2 g/dl.
EVACUACIONES: cada 5 días, escasas.
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EVOLUCIÓN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2240
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Curva de peso
Curva de peso
Kg
Septiembre 2016
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GABINETE
RX DE TÓRAX
Prominencia de la trama hiliar.
SEGD Gastritis con evidencia de moderado reflujo gastroesofágico.
USG ABDOMINAL
COLONOSCOPIA
Imagen ecogénica a nivel vesicular que puede corresponder con pólipo Vs barro biliar.
Negativo para neoplasias
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GABINETEENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
•ESÓFAGO: distiende y contrae bien. Hay erosión >5 mm, no confluente en 1/3 distal. Resto de mucosa normal.•ESTÓMAGO: gran cantidad de contenido alimentario espeso que ocupa curvatura mayor y 50% de la luz del cuerpo. Antro con lesión elevada y ulcerada de bordes endurecidos y friables a la toma de biopsia que ocupa el 100% de la circunferencia del antro medio distal infiltrando píloro y estenosante parcialmente. Resto de antro y cuerpo con parches de mucosa pálida, elevado que da aspecto empedrado ( metaplasia).•DUODENO: bulbo infiltrado por tumor a nivel proximal. Segunda porción normal.
DX:1. Neoplasia avanzada estenosante de antro con infiltrado al bulbo.2. Esofagitis erosiva grado B.3.Gastropatía crónica.
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IMÁGENES ENDOSCOPIA
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DIAGNÓSTICO FINAL
•DISPEPSIA ORGÁNICA SECUNDARIA A NEOPLASIA GASTRODUODENAL.
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PLAN DE EGRESOReferencia al ION con informe de endoscopia y copia de
estudios realizados.
Se le dan indicaciones para que asista con resultado de la biopsia a la cita en el ION.
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ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE
LA DISPEPSIA
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OBJETIVOS• Repasar los diagnósticos diferenciales del dolor epigástrico.
• Reconocer los factores de riesgo y banderas rojas de la Dispepsia.
• Establecer el abordaje diagnóstico de la Dispepsia.
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DEFINICIÓN
Presencia en hemiabdomen superior o
retroesternal de dolor, molestia, ardor, náuseas,
vómito o cualquier otro síntoma que se considere
originado en el tracto gastrointestinal superior.
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EPIDEMIOLOGÍA• Su prevalencia se estima entre 7 al 34% si se define como
«dolor en el abdomen superior».
• España se estima que el 39% de la población ha presentado síntomas dispépticos alguna vez en su vida y el 24% en los últimos 6 meses.
• El porcentaje de consultas por síntomas dispépticos es muy variable (entre el 26 y el 70%).
• Se estima que un 45% de los pacientes remitidos desde atención primaria por dispepsia presentan lesiones macroscópicas (úlcera péptica 24%, esofagitis 24% y cáncer 2%; algunas endoscopias presentan más de una lesión).
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CLASIFICACIÓN
Dispepsia no investigada:• Dispepsia en ausencia de estudio diagnóstico.
Dispepsia orgánica• Es aquella en la que se ha detectado alguna causa
que razonablemente justifique los síntomas.
Dispepsia funcional• Basados en los criterios de acuerdo con la
clasificación de Roma III.
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FACTORES DE RIESGO
Edad: 45-65 años
Sexo: mujeres>hombres
Raza: no establecido
Infecciones: H. pylori, parásitos
Bajo nivel socioeconómico
Psicológicos: estrés, ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, violencia
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CAU
SAS
Gástricas• Enfermedad ulcerosa péptica• Cáncer gástrico
Duodenales• Enfermedad ulcerosa péptica• Duodenitis erosiva• Lesiones obstructivas
Otras digestivas• Enfermedades biliares o pancreáticas• Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino delgado• Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino grueso
Enfermedades metabólicas• Diabetes mellitus• Uremia, hipercalcemia• Enfermedad de Addison• Hipertiroidismo, hipotiroidismo
Neuropatías y radiculopatías
Relacionadas con fármacos• Antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos, levodopa, digital, antiarrítmicos,
antineoplásicos, estrógenos, progestágenos, etc.
Alcohol
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CUADRO CLÍNICO
DOLOR EPIGÁSTRICO
Sensación subjetiva desagradable. Algunos pacientes pueden sentir que se está produciendo un daño en el tejido.
ARDOR EPIGÁSTRICO Sensación subjetiva de calor.
PLENITUD POSTPRANDIAL
Saciedad postprandial con sensación desagradable de la persistencia prolongada de la comida en el estómago.
SACIEDAD PRECOZ
Sensación de estómago lleno al comenzar a comer, desproporcionada a la cantidad ingerida y que impide terminar la comida.
Síntomas específicos
Síntomas no específicosnáuseas, vómitos, sensación de distensión o distensión abdominal.
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CUADRO CLÍNICO
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SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
Pérdida de peso significativa y no intencionada.
Vómitos intensos y recurrentes.
Disfagia.
Odinofagia.
Sangrado digestivo.
Anemia.
Masa abdominal palpable.
Ictericia.
Lifadenopatías. Fuente: Madsen LG, 2000; y Talley NJ, 2005.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad ulcero péptica Gastritis RGE Cáncer
gástrico
Hernia de hiato
Patologías esofágicas
Patología biliar
Patología pancreática
Patologías cardíacas
Patologías pulmonares
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ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA
• Dolor en el epigastrio.
• Intolerancia ante ciertos alimentos.
• Dolor tras la ingestión de alimentos o con el estómago vacío.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Ardor de estómago.
• Pérdida de peso.
• Sangrado digestivo.
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GASTRITIS
• Pirosis.
• Nauseas.
• Vómitos
• Hematemesis.
• Melena.
• Hiporexia.
• Sensación de distensión abdominal
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO• Pirosis.
• Regurgitación.
• Dolor torácico.
• Tos.
• Disfonía.
• Asma.
• Odinofagia.
• Xialorrea.
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CÁNCER GÁSTRICO• Pérdida del apetito.
• Pérdida de peso.
• Dolor abdominal.
• Acidez (agruras) o indigestión.
• Náusea.
• Distensión abdominal.
• Vómitos, con o sin sangre.
• Malestar impreciso en el abdomen.
• Sensación de llenura en el abdomen superior después de comer una comida
pequeña.
• Recuento bajo de glóbulos rojos (anemia).
Dr. Rigoberto Lozano Escobar. Médico interno de I categoría. HRCH. 2017. Caso clínico final.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Tratamiento con, IBP, antiH2, antibióticos, antiácidos.
Test and treat
• IBP
Tratamiento empírico
• Métodos no invasivos: serología, test del aliento con urea marcada 13 C, antígeno en heces.
• Métodos invasivos. Estudio histológico, test rápido de la ureasa y cultivo.
Detección de H. pylori
Dr. Rigoberto Lozano Escobar. Médico interno de I categoría. HRCH. 2017. Caso clínico final.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Edad > 50 a 55 años
• Inicio de los síntomas en edad adulta
• Signos de alarma:
• Clínica: cuadro tóxico, disfagia, vómitos
• Exploración física: masa abdominal
• Datos de laboratorio: anemia
• Ausencia de respuesta al tratamiento empírico.
ENDOSCOPIA
Dr. Rigoberto Lozano Escobar. Médico interno de I categoría. HRCH. 2017. Caso clínico final.
FLU
JOG
RA
MA
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CONCLUSIONES1. El dolor epigástrico es de etiología variable.
2. La dispepsia es una de las causas más frecuentes de dolor epigástrico.
3. Existen factores de riesgo que pueden propiciar la aparición de un cuadro de Dispepsia.
4. La dispepsia se puede clasificar en no investigada, de causa orgánica y funcional.
5. Es importante tener en cuenta los síntomas y signos de alarma en el abordaje de esta patología.
6. Existen diversos métodos diagnósticos para el estudio de esta afección, sobre todo aquellos relacionados con la detección de infección por H. pylori.
7. La endoscopia tiene indicaciones específicas.
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BIBLIOGRAFIA
Dr. Rigoberto Lozano Escobar. Médico interno de I categoría. HRCH. 2017. Caso clínico final.
• Acta Gastroenterológica Latinoamericana. Vol. 44, suplemento 2. Año 2014. Guía Latinoamericana de Dispepsia Funcional. Luis Aguilar Paiz (Guatemala). Sociedad Argentina de Gastroenterología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.
• Revista de Gastroenterología de México, Supl.2(75):19-24. Curso Pre-congreso Gastroenterología 2010. Dispepsia funcional. Dr. Fermín Mearin. www.elsevier.es.
• Atención Primaria. 2012;44(12):727.e1-727.e38. DOCUMENTO DE CONSENSO. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Javier P. www.elsevier.es/ap.
• Los principales problemas de salud. Dispepsia. Juan Alberto Ferrándiz Santos. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Subdirección Calidad. Servicio Madrileño de Salud. Madrid.
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN