Actualización en el manejo de
las Cistitis de Repetición
Dr. Eduardo Bataller
HCPB-ICGON.
18-5-2018
15 ª Jornada sobre Controversias
en Ginecología
ITU: Un problema común y de elevado
coste.
• Brumbaugh.
Expert Rev
Vaccines. 2012
June ; 11(6):
663–676
INTRODUCCION
• 1) Definición
• 2) Bacteriuria asintomática
• 3) Tratamiento Antibiótico profiláctico
• 4) Arándanos
• 5) Probióticos
• 6) Cistitis postcoital
• 7) D-Manosa
• 8) Vacunas
Bacteriuria Asintomática
• No tratar, excepto:
– Embarazadas
– Pacientes precirugía urológica con riesgo de sangrado
• Ensayo clínico randomizado con 673 pacientes con bacteriuria asintomática – 361con antibiótico: 83 % tuvieron una cistitis en ese año
– 312 sin antibiótico: 24 % tuvieron una cistitis en ese año
• Hipótesis:– Las bacterias que colonizan la orina protegen contra una
infección provocada por bacterias más virulentas.
– En consecuencia, no hay que tratar la bacteriuria asintomática
Cai T, Mazzoli S, Mondaini N, et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract
infections: to treat or not to treat? Clin Infect Dis 2012; 55:771.
Wagenlehner FM, Naber KG. Editorial commentary: asymptomatic bacteriuria--shift of paradigm. Clin Infect Dis 2012;
55:778.
Tratamiento antibiótico I
1 comp / cada noche y tras micción/ 6meses
de:
• A) Nitrofurantoína 50 mg/ día(Furobactina)
/50 grageas 2’22€)
• B) Trimetoprim 40 mg/sulfametoxazol 200
mg/día ( ½ comp Septrin)( 100 comp
/5’34€)
Tratamiento antibiótico II
• C) Norfloxacino 200 mg /día ( ½ comp) (14
comp 4’28 €)
• D) Cefalexina 125 mg /día ( ½ tableta o
suspensión oral de 250 mg)( aprox 16 tabl
37’94 €)
• E) Fosfomicina 3gr /7-10 días ( 3’36 € cada
sobre)
Alternativa: - lo mismo pero noches alternas
- o incluso 3 noches /semana.
- Incluso 2 años
- Si menopausia, añadir estrógenos vaginales
ARÁNDANOS
• Arándano Rojo Americano
• Actúa sobre E. Coli
• Proantocianidinas:
– Antioxidante y antibacteriano.
– Las de tipo A se relacionan con la actividad anti-
adhesiva y disminuyen la adherencia de Escherichia
coli a las paredes de las vías urinarias.
• Es difícil concretar la dosis óptima de PAC. Si
bien hay estudios que indican que a mayor
cantidad de PAC, mayor efecto anti-adhesivo.La cantidad de PAC de los principales preparados comercializados
oscila entre los 120 y 240 mg de PAC.
▪ Ante incontinencia urinaria y cistitis recurrente, el 78,2% de los médicos utilizan prevención.
▪ Tipos de prevención:
▪ En mujeres de edad fértil:
▪ 64,5% arándanos
▪ 35,5% profilaxis antibiótica
▪ En mujeres posmenopáusicas con incont. urinaria:
▪ 77,2% estrógenos vaginales
▪ 49,1% arándanos
Uso de arándanos en ITU –
Práctica clínica habitualEncuesta - 2010
GUÍA CLÍNICA SOBRE INFECCIONES
UROLÓGICAS. 2017
3.5.3.2.4 Profilaxis con arándanos
Algunos estudios han sugerido que el arándano es útil para la reducción de la tasa de infecciones del tracto
urinario (ITU) en las mujeres. No obstante, un metaanálisis que incluye 24 estudios e incorpora 4.473 participantes
mostró que los productos a base de arándano no redujeron significativamente la incidencia de ITU sintomáticas en
mujeres con ITU.
Debido a estos resultados contradictorios, no puede realizarse una recomendación acerca del consumo diario de
productos a base de arándano.
Conclusiones:…los productos conteniendo arándano están asociados a un efecto protector frente a las infecciones del tracto urinario (ITU).
Journal of Urology. 2017
Conclusiones: “Los resultados del presente estudio pueden emplearse por los médicos para recomendar la administración de arándano para disminuir la incidencia de infecciones de infecciones del tracto urinario, especialmente en las personas con infecciones recurrentes del tracto urinario”.
Ello podría, asimismo, reducir la administración de antibióticos, lo que resultaría beneficioso puesto que los antibióticos pueden conducir a la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos”.
Posición de la Agencia Nacional de
Seguridad Sanitaria (ANSES)[Francia]
•Los estudios ’in vitro’ y ‘ex vivo’, realizados
con productos a base de arándano o de orina de
sujetos que hayan consumido estos productos,
muestran una inhibición de la adhesión de las
bacterias E. coli poseedoras de fimbrias P a las
células uroepiteliales.
Arándanos para prevenir las
infecciones urinarias
Rev. Cochrane 2012
Aunque algunos estudios pequeños demostraron un cierto beneficio para las mujeres con ITUs recurrentes, nose observaron diferencias estadísticamente significativas cuando se incluyeron los resultados de un estudio más amplio.
Los productos con extracto de arándano no fueron significativamente diferentes a los antibióticos para prevenir las ITUs en tres estudios pequeños.
Arándanos para prevenir las
infecciones urinarias
Rev. Cochrane 2012
Dado el elevado número de abandonos/retiradas de tratamiento durante los estudios (principalmente atribuidos a la aceptabilidad de consumir productos de arándano, particularmente jugo, durante largos períodos), y la evidencia de que el beneficio para prevenir la ITU es pequeño, el jugo de arándano no puede recomendarse actualmente para la prevención de ITUs.
Arándanos para prevenir las
infecciones urinarias
Rev. Cochrane 2012
Otras preparaciones deben cuantificarse utilizando métodos estandarizados para asegurar la potencia y contener suficiente ingrediente "activo", antes de ser evaluadas en estudios clínicos o recomendadas para su uso.
Probioticos/ Rev.Cochrane 2015
• No significant benefit was demonstrated for
probiotics compared with placebo or no
treatment, but a benefit cannot be ruled out
as the data were few, and derived from
small studies with poor methodological
reporting.
CISTITIS POSTCOITAL
• Medidas:
– Micción antes y después coito
– Anamnesis del tipo de r.s.
– Acidificación orina ( zumo naranja/ limón)
– Cremas antisépticas precoito
– Arándanos
CISTITIS POSTCOITAL
• Antibioticoterapia• Cefalexina 250 mg
• Nitrofurantoína 50 mg ( ojo fibrosis pulmonar,
insuficiencia hepática o renal, neuropatías)
• Trimetoprim/Sulfametoxazol 40 mg/200 mg
• Ciprofloxacino 125 mg ( ½ comp de 250 mg) ( no
en gestantes)
• Norfloxacino 200 mg ( 1/ 2 como de 400 mg) ( no
en gestantes)
D-Manosa
• Eficacia y tolerancia terapéutica de la D-manosa
(2 g) de liberación prolongada 24 horas (asociada
a proantocianidinas), frente a proantocianidinas
aisladas en el manejo de una serie de mujeres con
infecciones urinarias recurrentes.
• Estudio experimental multicéntrico, aleatorizado y
doble ciego. ( sponsorizado)
• Arch Esp Urol. 2018 Mar;71(2):169-177. Salinas-
Casado J, Méndez-Rubio S, Esteban-Fuertes M et
al.
D-Manosa
• 93 pacientes con edad media de 47,62 años.
– 42 recibieron D-Manosa+ PAC
– 51 PAC aislado.
• Pacientes con ITU a los seis meses (p<0,05).
– D-Manosa+ PAC : 23,8%
– (PAC aislado): 45,1%
• El tiempo libre de enfermedad
– 94,7 días en el grupo tratado con D-Manosa+ PAC
– 78,81 días en el grupo control (PAC aislado)
• Efecto adverso: diarrea en ambos grupos.
D-Manosa
• D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial
• Kranjčec B, Papeš D, Altarac S
• World J Urol. 2014 Feb;32(1):79-84.
• Menos efectos 2º
Total:308 Pacientes Recidivas
Manosa: 2g/dia/ 6meses
103 15
Nitrofura
ntoina:50 mg/ dia/
6meses
103 21
Placebo 102 62 ( p<0’0001)
El uso de antibióticos como profilaxis para ITU
condiciona un aumento de cepas resistentes
• En USA y Canadá aprox. 10-25% de las
ITUs no complicadas son resistentes a
TMP-SMX.
• En España y Portugal la resistencia es tan
alta como 35%.
• Un 10% de las cistitis presentan un E. coli
resistente al menos 3 diferentes clases de
antibióticos.
Lettgen B y cols
Prevention of recurrent urinary tract infections in female
children: OM-89 immunotherapy compared with
nitrofurantoin prophylaxis in a randomized pilot study.
Curr Ther Res Clin (1996) Exp 57(6):464–475
- Vacuna oral
- Bacterias lisadas de E.Coli 1000 millones
- Población: Niñas
- NO diferencias
Estudios que reportan el efecto preventivo de extracto de E. coli en ITU recurrente
Referencia Eficacia primaria Resultados Valor de
p
Comentarios
Grupo
Estudio
Grupo
control
Frey et al. Bacteriuria
A los 6 meses de
iniciado el estudio
5/27 12/31 < 0,05 Primer estudio clínico
Tammen N de recurrencias
durante 6 meses
50/61 104/59 <0.001 Disminuyó la incidencia
de recurrencia dentro de
los 5 meses tras terminar
el estudio
Schulman N de recurrencias
durante 6 meses
58/82 114/78 <0.0001 Disminuyó el consumo de
antibióticos en el grupo de
estudio
Magasi N de recurrencias
durante 6 meses
8/58 43/54 <0.0005 Disminución de la
bacteriuria, disuria y
leucocituria
Bauer Porcentaje de ITU
en 12 meses
0.80
(185/231
1.24
(276/222
<0.003 Efecto preventivo por 12
meses
• 3 de 5 pacientes vacunadas no tendrán más
cistitis 6 meses post tto .
• De las que tendrán cistitis, el 35% tendrán
menos episodios que las del grupo placebo
• Los estudios comparados son
vacunas/placebo, no hay grupo con
antibióticos.
Beerepoot M. A. J y cols
• Nonantibiotic Prophylaxis for Recurrent Urinary Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
• THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 190, 1981-1989, December 2013
• Conclusiones:– Los resultados del Uro-Vaxon son prometedores. ( pendiente de resultados
de estudio randomizado comparativo con nitrofurantoina)
– Estriol vaginal es eficaz en la prevención de las cistititis de repetición en la postmenopausia.
– Urovac: ( vacuna vaginal) faltan estudios mejor diseñados para establecer la eficacia y dosis adecuada.
– Falta evidencia para los arándanos y la acupuntura
Estudio multicéntrico descriptivo retrospectivo observacional.- E.Coli, Klebsiella Pneumoniae, Proteus vulgaris, Enterococo faecalis- Dosis grupo antibiótico SMX/TMP: 200 mg/40 mg
319 Px
Uromune
159 Px3 m
SMX/TMP
160 Px6 m
Estudio multicentrico descriptivo retrospectivo observacional: Uromune 75% más eficazGrupo A: VacunaGrupo B: Antibiótico
• Por cada 1 ITU en l grupo de vacuna, hay 4
en el grupo de SMX/TMP
• Por cada 1 UC+ ( urinocultivo positivo),
hay 7 en el grupo de SMX/TMP
• Número de pacientes sin cistitis
– Grupo A (vacuna)3-9-15 meses: 101, 90, 50
respect.
– Grupo B (antibiótico)3-9-15 meses: 9, 4, 0
respect.
• N: 32
• Edad media 63 años
• Seguimiento
– mínimo 6 meses,
– máximo 30 meses
UROMUNE
CASUISTICA ICGON-
HCP-
La mayoría de pacientes habían realizado más de una línea
de antibioterapia profiláctica( fosfomicina, nitrofurantoina,
amoxicilina, cefixima) .
Tratamientos previos I
La mayor parte de ellas asociaba tratamiento con arándanos
y más del 40% realizaba tratamiento local con estrógenos.
Tratamientos previos II
5 pacientes (16%) requirieron más de un ciclo de tratamiento
Composición y ciclos de vacunación
pacientes
% bacteria en
vacuna
No se objetivaron efectos secundarios
Únicamente una paciente refirió rectorragias durante el
tratamiento
Resultados
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