“Prevención secundaria de fracturas“
Dr. Sergio Brantes Glavic Internista endocrinólogo
Profesor Asistente Universidad de Chile Sede Oriente - Medicina Interna - Sección Endocrinología
Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica
27 de abril de 2012
SCHOMM
SOCHEG
Miembro de
Tratamientos recomendados para prevención y tratamiento de osteoporosis en posmenopáusicas
Alendronato (Fosamax) 35 o 70 mg semanal (5 -10 mg dia vo) P-T
Risedronato (Actonel) 35 mg semanal o 5 mg diarios vo P-T
Ibandronato (Bonviva) 150 mg mensual o 2.5 mg diarios vo P-T
Raloxifeno (Evista) 60 mg diarios vo P-T
Zoledronato (Aclasta) 5 mg iv cada 12 meses P-T
Denosumab (Prolia) 60 mg sc cada 6 meses T
E. Conj. Equinos (Premarin) 0.30–1.25 mg diarios vo P
17β-estradiol 0.014–0.1 mg diarios vo o TDérmicos P
Tibolona (Livial) 1,25 -2,5 mg día vo P-T*
Teriparatide (Forteo) 0,1 mg día sc 18 meses T
Ranelato de estroncio (Protelos) 2 g día vo P-T
Khosla S, Melton LJ. Osteopenia. N Engl J Med 2007;356:2293-300, y otros
En paréntesis, Fármaco estudiado en fase III * Sin aprobación FDA
Según S Silverman y C Christiansen, la elección de tratamiento debería ser individualizada, de acuerdo a eficacia, seguridad, costo, facilidad (Ej., dosis,
frecuencia, via) y beneficios extraesqueléticos de cada agente
Silverman S, Christiansen C. Individualizing osteoporosis therapy. Osteoporos Int. 2012 Jan 5. [Epub ahead of print]
Bisfosfonatos
SERMs
TRH
Calcitonina
Teriparatide
R. Estroncio
Denosumab
Oral o IV, primera línea en mayores considerando riesgos (dentadura).
Mujeres jóvenes con > riesgo fractura Vertebral que de cadera o 2ª línea
Mujeres con síntomas menopáusicos y menor riesgo de fractura
Ancianas con dificultad para cumplir otras terapias
Pacientes con alto riesgo
Los que por algún motivo no reciben bisfosfonato
Mujeres con alto riesgo de fractura que fallan a otras terapias, también en ERC
Tratamiento aprobados por FDA para prevención primaria de osteoporosis
para Posmenopáusicas Alendronato (Fosamax) 35 o 70 mg semanal o 5 o 10 mg diarios vo
Risedronato (Actonel) 35 mg semanal o 5 mg diarios vo
Ibandronato (Bonviva) 150 mg mensual o 2.5 mg diarios vo
Raloxifeno (Evista) 60 mg diarios vo
Estrógenos Conj. equinos 0.30–1.25 mg diarios vo
17β-estradiol 0.014–0.1 mg diarios vo o transdérmicos
Khosla S, Melton LJ. Osteopenia. N Engl J Med 2007;356:2293-300.
A igual T-Score bajo, en cadera, mayores índices de deformidad o Fx previa predicen mas Fx Vertebrales
Riesgo de Fracturas Vertebrales
Siris ES, Genant HK, Laster AJ, Chen P, Misurski DA, Krege JH. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status and BMD. Osteoporos Int. 2007 Jun;18(6):761-70.
Riesgo Absoluto
De Fractura Vertebral
(%)
Con Fx/s previa/s
Sin Fx/s previa/s
N° de Fx/s previa/
s
T-Score cuello femoral
Todas, con y sin
Fx/s previa/s
Tratamiento Selección Edad promedio n
% Fracturas a 3 a
Fx Grupo T RR IC
Alendronato 5-‐10 mg FxV, DMO<0,69 71 2027 15 8 0,53 0,41 0,68
Risedronato 5 mg 2FV o 1FV+T<2,0 69 2458 16,3 11,3 0,59 0,43 0,82
Risedronato 5 mg 2FV 71 1226 29 18 0,51 0,36 0,73
Raloxifeno 60 mg FV 66 7705 21,2 14,7 0,7 0,6 0,9
TeriparaPde 20 ug FV 69 1637 14 5 0,35 0,22 0,55
Ibandronato 2,5mg FV + T<2,0 (CL) 69 2946 9,6 4,7 0,38 0,25 0,59
Ibandronato 20 mg FV + T<2,0 (CL) 70 708 9,6 4,9 0,5 0,34 0,74
Ranelato Estroncio 2g FV, DMO< 0,841 g/cm2
(CF) 69 1649 32,8 20,9 0,59 0,48 0,73
Zoledronato 5 mg 1FV + T < −2.4 o 2FV+T<1,4 73 7765 10,9 3,3 0,3 0,24 0,38
European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428.
Eficacia para prevenir segunda fractura vertebral según edad y riesgo
Reducción de fracturas con ácido zoledrónico 1dosis anual
Vertebrales
Black DM, Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1809-22.
Cadera
Disminución en incidencia de fractura de cadera: denosumab
Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi M, Brown J, Czerwiński E, Krieg MA, Man Z, Mellström D, Radominski S, Reginster JY, Resch H, Román J, Roux C, Vittinghoff E, Austin M, Daizadeh N, Bradley M, Grauer A, Cummings S, Bone H. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: Results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res. 2011 Nov 23. doi: 10.1002/jbmr.1479
Denosumab Extensión a 5 años
Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi M, Brown J, Czerwiński E, Krieg MA, Man Z, Mellström D, Radominski S, Reginster JY, Resch H, Román J, Roux C, Vittinghoff E, Austin M, Daizadeh N, Bradley M, Grauer A, Cummings S, Bone H. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis:
Results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res. 2011 Nov 23. doi: 10.1002/jbmr.1479
Persistencia en tratamiento en 66.110 mujeres del Reino Unido
Li et al. Persistence with osteoporosis medications among postmenopausal women in the UK General Practice Research Database Menopause 2012;19 (1):33-40
Japón 2006 ¿Cuántos posfracturados se tratan?
Edad 77,1 (52-102 años) Fracturas osteoporóticas operadas n= 91 hombres, 331 mujeres
Iba K, Takada J, Hatakeyama N, Kaya M, Isogai S, Tsuda H, Obata H, Miyano S, Yamashita T. Underutilization of antiosteoporotic drugs by orthopedic surgeons for prevention of a secondary osteoporotic fracture. J Orthop Sci. 2006 Oct;11(5):446-9.
Fracturas operadas Medicamentos anti-osteoporosis posfractura
Cadera 299 14,7 % Radio distal 97 8.2 %
Húmero proximal 26 11,5 % Total 422
Reciben el mismo medicamento previo a
la Fx
Nuevo tratamiento pos fractura
Inician tratamiento pos Fractura por 1ª vez
7,30% 1,70% 4%
Tiempo promedio entre ambas fracturas 2.2 años (0–5)
Pacientes tratados al momento de la primera fractura 8%
Pacientes investigados o tratados hasta la 2ª fractura 8%
Tratamiento posfractura de fémur- Realidades
Goldhahn J, Féron JM, Kanis J, Papapoulos S, Reginster JY, Rizzoli R, Dere W, Mitlak B, Tsouderos Y, Boonen S. Implications for Fracture Healing of Current and New Osteoporosis Treatments: An ESCEO Consensus Paper. Calcif Tissue Int. 2012 May;90(5):343-53
De 2927 fracturas de muñeca, y 1354 fracturas de cuello de fémur (1995-2000). 74 con ambas fracturas (67 mujeres, 7 hombres),edad media 83 años(55–99); 5.5% de los fracturados de fémur.
% de pacientes que reciben tratamientos después de una fractura de cadera en Boston
Trendsin drug prescribing for osteoporosis after hip fracture, 1995-2004. Rheumatol. 2008 Feb;35(2):319-26. Cadarette SM, Katz JN, Brookhart MA, Levin R, Stedman MR, Choudhry NK, Solomon DH. J
Tendencia entre los clínicos de Harvard a prescribir después de una fractura de cadera
Trendsin drug prescribing for osteoporosis after hip fracture, 1995-2004. Rheumatol. 2008 Feb;35(2):319-26. Cadarette SM, Katz JN, Brookhart MA, Levin R, Stedman MR, Choudhry NK, Solomon DH. J
Tendencia entre los clínicos de Harvard a prescribir después de una fractura de cadera
Trendsin drug prescribing for osteoporosis after hip fracture, 1995-2004. Rheumatol. 2008 Feb;35(2):319-26. Cadarette SM, Katz JN, Brookhart MA, Levin R, Stedman MR, Choudhry NK, Solomon DH. J
n = 3038 Bisfosfonato Calcitonina TRH Raloxifeno TeriparaPde
Endocrinólogo/reumatólogo 59,5 32,5 3,5 3 1
Traumatólogo 68 27,2 3,2 0,8 0
Ginecólogo 22,4 8,2 63,3 4,1 0
Geriatra 41,3 44,6 5,8 5,1 0
Med, Familia y Generales 50,1 34,3 7,8 5,6 0,1
Thillemann TM, Pedersen AB, Mehnert F, Johnsen SP, Søballe K. Postoperative use of bisphosphonates and risk of revision after primary total hip arthroplasty: a
nationwide population-based study. Bone. 2010 Apr;46(4):946-51.
RR ajustado de revisiones : Para pacientes que usaron 14–120 DDDs = 3. 49 (95% CI: 1.17–10.42))
En mas de 240 DDDs de bisfosfonatos = 0.93 (95% CI: 0.18–4.91)). En usuarias de bisfosfonatos pre y postoperatorio = 0.99 (95% CI: 0.77–1.70).
Bisfosfonatos después de prótesis total de cadera disminuye el % de revisiones
DDD = Dosis diarias definidas por la OMS
Zoledronato administrado IV x una vez en los 90 días siguientes a una fractura de cadera
Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007 Nov 1;357(18):1799-809.
Nuevas fracturas vertebrales
Nuevas fracturas de cadera
74.5 años RCT 1065 ácido zoledronico (5 mg), 1062 placebo. (todos + Vit-D y Calcio)
Mortalidad a 36 meses después de administrar zoledronato IV x una vez en los 90 días siguientes a una fractura de
cadera
Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007 Nov 1;357(18):1799-809.
Mortalidad
74.5 años RCT 1065 ácido zoledronico (5 mg), 1062 placebo. (todos + Vit-D y Calcio)
Eficacia para prevenir fractura de cadera según edad y riesgo
Selección Edad promedio n
% Fracturas a 3 años
RR IC Tratamiento Fx Grupo
Placebo Fx Grupo Tratado
Alendronato 5-‐10 mg FxV, DMO<0,69 71 4432 2,2 1,1 0,49 0,23 0,99
Risedronato 2,5 mg T<-‐3 (CF) o T<-‐2+FR 77 9331 3,2 1,9 0,6 0,4 0,9
Raloxifeno 60 y 120 mg FV+T<-‐2,4 66 7705 0,7 8,8 1,1 0,6 1,9
Ranelato estroncio 2g T < −2.4 c/s Fx 77 4932 3,4 2,9 0,85 0,61 1,19
Ranelato estroncio 2g T < −2.4 c/s Fx 80
(>80) 1977 6,4 4,3 0,64 0,41 0,99
Zoledronato 5 mg FV+T<-‐2,4 (CF) o 2FV +T<-‐1,4 73 7765 1,4 2,5 0,59 0,42 0,83
Denosumab 60 mg FV y FNV + osteoporosis 72,3 7808 1,2 0,7 0,60 0,37 0,94
European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428.
52 años, mujer, osteotomía que no consolidaba
Alegre DN, Ribeiro C, Sousa C, Correia J, Silva L, de Almeida L. Possible benefits of strontium ranelate in complicated long bone fractures. Rheumatol Int. 2012 Feb;32(2):439-43.
Sin consolidar 6 meses pos osteotomía
9º mes: 3 meses pos R.Estroncio 2 g
12º mes: 6 meses pos R.Estroncio 2 g
63 años, mujer, Fractura por caída. 2 operaciones osteosíntesis. Pseudoartrosis al 20º mes
Alegre DN, Ribeiro C, Sousa C, Correia J, Silva L, de Almeida L. Possible benefits of strontium ranelate in complicated long bone fractures. Rheumatol Int. 2012 Feb;32(2):439-43.
Pseudoartrosis al 20º mes 6 meses pos R.Estroncio 2 g
Facturas bilaterales de baja energía en pacientes con alentronato por mas de 5 años
2 5
Capeci CM, Tejwani NC. Bilateral low-energy simultaneous or sequential femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91(11):2556-61.
Schilcher J, Michaëlsson K, Aspenberg P. Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft. N Engl J Med. 2011 May 5;364(18):1728-37.
Fracturas atípicas pos BPs no consolidadas en un año.
Carvalho NN, Voss LA, Almeida MO, Salgado CL, Bandeira F. Atypical femoral fractures during prolonged use of bisphosphonates: short-term responses to strontium ranelate and teriparatide. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Sep;96(9):2675-80.
Previo: Alendronato 10 años Luego ibandronato 1 año
2 casos: 3 meses con Ranelato de estroncio 2 g/d, 1 caso 1 mes con teriparatide
Cierre completo en 1 a 3 meses en los 3 casos.
Principales indicaciones de tratamiento para prevención primaria y secundaria de osteoporosis
Estróg
enos
Tibolo
na
Bisfosfon
atos vo
Zoledron
ato
R. de Estroncio
Teripara
tide
Calcitonina
SERMs
Denosum
ab
Comenta
rio
Premenopausica S S Buscar osteoporosis 2aria
Menopausia Precoz X X Salvo contraindicación de E2Postmenopausia menor de 60 al
inicio X X Salvo contraindicación de E3
Posmenopausia <65 sin riesgo CV X X Salvo contraindicación de E4
Artrosis concomitante X X Salvo contraindicación de E5Osteoporosis y Ca hormono-‐
dependiente X M X M= Mama, Tamoxifeno
Osteoporosis y cáncer metastásico X M X M= Mama, Tamoxifeno
Fractura vertebral previa X X X X X X X X X Dependiendo de edad
Cirugía ortopédica o Prótesis X X X x ? Con antitrombóticos
Dolor, especialmetne vertebral X X X X X ?Secundaria a fármacos X X X X X ? X ? Interacciones citocromo
Uso de inhibidores de aromatasas X X ? XInsuficiencia Renal X X X X Cr <30 ml-‐h
Baja adherencia X X
Bisfosfonatos, teriparatide y ranelato de estroncio aumentan el volumen y mineralización del callo óseo.
Denosumab y raloxifeno cuentan con datos experimentales sin implicancias negativas sobre la
reparación ósea.
No hay evidencia que alguno de los tratamientos actuales sea perjudicial para la curación de
fracturas.
Efectos de tratamientos de osteoporosis sobre curación de fracturas - Consenso ECEOS
Goldhahn J, Féron JM, Kanis J, Papapoulos S, Reginster JY, Rizzoli R, Dere W, Mitlak B, Tsouderos Y, Boonen S. Implications for Fracture Healing of Current and New Osteoporosis Treatments: An ESCEO Consensus Paper. Calcif Tissue Int. 2012 May;90(5):343-53
Implicancias de los tratamientos para osteoporosis sobre la curación de fracturas - Consenso ESCEO 2012
Adaptado de Goldhahn J et al. . Calcif Tissue Int. 2012 May;90(5):343-53.
Tamaño del callo
Mineralización del callo
Remodelación del callo
Propiedades biomecánicas y fijación de implantes
Bisfosfonatos ↑ ↑ ↓ Mejoran
Teriparatide ↑↑ ↑↑ ↑ Mejoran
R. de Estroncio ↑↑ ↑↑ ↑ Mejoran
El tratamiento de la osteoporosis después de una fractura de cadera en los siguientes 90 días reduce
mortalidad, complicaciones y nuevas fracturas.
El tratamiento con cualquier agente aprobado no afecta negativamente a la curación
Los fármacos con efecto anabólico parecen tener ventajas en consolidación anormal
Conclusiones
Goldhahn J, Féron JM, Kanis J, Papapoulos S, Reginster JY, Rizzoli R, Dere W, Mitlak B, Tsouderos Y, Boonen S. Implications for Fracture Healing of Current and New Osteoporosis Treatments: An ESCEO Consensus Paper. Calcif Tissue Int. 2012 May;90(5):343-53
Gracias por su atención…
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