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Paciente
Familia yComunidad
Institución País
Recuperación delesiones agudas
Reincorporaciónlaboral temprana
Detectar patologíasque requieren
atenciónespecializada
Prevención dediscapacidad
Impactosocial y
económico
La Rehabilitación Física dentro del IMSS Surge por la necesidad de integrar al
paciente con discapacidad temporal opermanente a su medio familiar, social yeducativo/laboral
1943, 1965, 2005
Recursos institucionales
calidad de la atención médica
Cambios demográficos
Industrialización y tecnología
Inseguridad y violencia
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Cobertura de Rehabilitación dentro del IMSS por nivel de atención
UMAE: Unidad Médica de Alta Especialidad
AMGD: Área Médica de Gestión Desconcentrada
HGZ: Hospital General de Zona
UMA: Unidad de Medicina Ambulatoria
UMF: Unidad de Medicina Familiar
1ernivel
2ºnivel
3ernivel
La Ley del IMSS establece que todos sus afiliados reciben como parte de sutratamiento, los servicios de rehabilitación
Art. 56, Ley del Seguro Social. 1997. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/l211295.htmlArt. 487 Ley Federal del Trabajo 2012. Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/125.pdf
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Módulo de Rehabilitación dentro del IMSS
Ingreso
• Referidos por:• Medicina
familiar• Ortopedia
• Reumatología• Pediatría• Cardiología• Neumología
Proceso
• Enseñanza deterapia en casa
• Consulta externa
Egreso
• Citasubsecuente
• Continuidaden 2o nivel
• Alta a laborar• Valoración de
secuelas oinvalidez
Unidad deBienestar
Social
Terapiainstitucio
-nal
Trabajosocial Nutrición
2º o3er
nivel
Programaen casa
Guzmán-González JM, et al (2006). Seguridad social. Servicios de rehabilitación en unidades de medicina familiar.La medicina familiar en los albores del siglo XXI, p. 255
Delegación Estado de México OrientePoblación de 269, 276 derechohabientes
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Las 10 patologías para rehabilitaciónen el primer nivel de atención
1. Esguince cervical
2. Síndrome doloroso lumbar
3. Síndrome de hombro doloroso
4. Lesiones de mano
5. Esguinces y fracturas de tobillo6. Esguinces y fracturas de muñeca
7. Esguinces y otras lesiones de rodilla
8. Parálisis facial
9. Retraso en el desarrollo psicomotriz
10. Síndrome de caídas en el adulto mayor
Paredes Soberanes ML (2013). Procedimiento para la atención ambulatoria y en hospitalización del paciente en el Servicio deMedicina Física y Rehabilitación en los tres niveles de atención. Clave 2680-003-001
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Acto médico y problema ético
Acontecimiento en el que se plantea unasituación posible en el ámbito de la
realidad, pero conflictiva a nivel moral
Relación médico-paciente Jerarquía de valores
Toma de decisiones
Equipo de salud
Dolor / sufrimiento
Recursos materiales disponibles
Incapacidad
CONAMED. Régimen Jurídico del Acto Médico. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/acto_medico.pdf
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Vivencia de una Ética Institucional
Comités Locales de Ética Clínica (CLEC)
Comités de ética de la investigación
Multidisciplinarios
En los tres niveles de atención médica
2007: 78 a nivel nacional
Valdez-Martínez et al., (2007). “Los comités de ética clínica en el IMSS”. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 45 (3): 265-268
Hasta el momento, los casos analizados no involucran trabajadores condiscapacidad o secuelas permanentes
En materia de Rehabilitación, existen pocos artículos con enfoque éticoclaramente identificado
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http://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.esperanzanuestra.cl/images/cen_images/quienes_somos/1_linea/Area%20Salud/Terapia%20ocupacional/DSC05050.jpg&imgrefurl=http://www.esperanzanuestra.cl/cen_terapia.php&usg=__tFb-7QIpY8bSam7Nq5cioYL1WIE=&h=359&w=450&sz=30&hl=es-419&start=20&zoom=1&tbnid=uCR2wsPKqzqnFM:&tbnh=101&tbnw=127&ei=3iFcUdXqLqK5ywG1_YH4Cg&prev=/search?q=actividades+de+la+vida+diaria+discapacidad&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CFAQrQMwEwhttp://www.google.com.mx/imgres?imgurl=https://www.unnimcaixa.cat/FitxersGaleria/continguts/obra-social/equipaments/llar-residencia/llar-adaptada-100617.jpg&imgrefurl=https://www.unnimcaixa.cat/es/Obra-social/Equipamientos/Llar/Servicios/&usg=__WMwnZjp3qHvIFxFRQuB7PkrMXXg=&h=185&w=150&sz=11&hl=es-419&start=13&zoom=1&tbnid=g4cpaQ994IJEEM:&tbnh=102&tbnw=83&ei=3iFcUdXqLqK5ywG1_YH4Cg&prev=/search?q=actividades+de+la+vida+diaria+discapacidad&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CEIQrQMwDAhttp://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.lajornadajalisco.com.mx/wp-content/uploads/2012/12/Discapacidad-pag-12.jpg&imgrefurl=http://www.lajornadajalisco.com.mx/2012/12/04/en-mexico-5-7-millones-de-personas-viven-con-alguna-discapacidad/&usg=__prSuTDkv57uptA1qe9znpQyyJjE=&h=1045&w=1567&sz=2420&hl=es-419&start=16&zoom=1&tbnid=M9rRGZR3DzR4gM:&tbnh=100&tbnw=150&ei=ZiBcUe2UIsKRygG12oDABQ&prev=/search?q=discapacidad+mexico&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CEoQrQMwDwhttp://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://desinformemonos.org/wp-content/uploads/2012/06/discapacidad-1-391x260.jpg&imgrefurl=http://desinformemonos.org/2012/06/discapacidad-en-mexico-discriminacion-y-leyes-sin-cumplir/&usg=__sA9bzligfBBJe1DH_SPIDUCnWaA=&h=260&w=391&sz=36&hl=es-419&start=8&zoom=1&tbnid=cfweKIHW45MMkM:&tbnh=82&tbnw=123&ei=ZiBcUe2UIsKRygG12oDABQ&prev=/search?q=discapacidad+mexico&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CDoQrQMwBwhttp://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/DiaInternacionalDiscapacidad/DiaInternacionalDiscapacidad_b200px.jpg&imgrefurl=http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/DiaInternacionalDiscapacidad/&usg=__wZyURhe87HJQkpjtP6DKMdJFgt4=&h=191&w=200&sz=15&hl=es-419&start=3&zoom=1&tbnid=d_fz3pSfuPCpRM:&tbnh=99&tbnw=104&ei=ByFcUZvFI6XbyAHQo4CoCQ&prev=/search?q=atencion+medica+discapacidad&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CC4QrQMwAghttp://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/DiaInternacionalDiscapacidad/DiaInternacionalDiscapacidad_a200px.jpg&imgrefurl=http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/DiaInternacionalDiscapacidad/&usg=__xHqBxaEVuONIwRj12F1csljnonY=&h=246&w=200&sz=18&hl=es-419&start=2&zoom=1&tbnid=4DeCeRwPkkDtAM:&tbnh=110&tbnw=89&ei=ByFcUZvFI6XbyAHQo4CoCQ&prev=/search?q=atencion+medica+discapacidad&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CCwQrQMwAQhttp://www.google.com.mx/imgres?q=discapacidad+motora&um=1&hl=es-419&rlz=1W1GDNA_es&biw=1187&bih=545&tbm=isch&tbnid=zYJWkfdJRlwrBM:&imgrefurl=http://www.lagrilla.net/2013/03/pone-en-marcha-el-dif-municipal-taller.html&docid=77pK0tdWTsY9-M&imgurl=http://1.bp.blogspot.com/-gPXfF6z3cIE/UTixxQF-g4I/AAAAAAABvMk/b2eI8eeAcs8/s1600/20130306_Ags_DIF_taller_activacio%CC%81n_sobre_silla_de_ruedas_web-2.jpg&w=750&h=1024&ei=I_9YUbyWE9Dy0wG06YGYBQ&zoom=1&iact=hc&vpx=727&vpy=31&dur=4172&hovh=262&hovw=192&tx=122&ty=165&page=4&tbnh=157&tbnw=117&start=70&ndsp=27&ved=1t:429,r:88,s:0,i:359
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Planteamiento del problema
Existen diversos factores (tiempo disponible por consulta, envíosinjustificados, errores diagnósticos, vencimiento de incapacidades, deficientecomunicación médico-paciente) que dificultan una atención médica decalidad
¿Existen y son compatibles, algunas soluciones jurídicas y éticas a losconflictos que se presentan en el Módulo de Rehabilitación de primer nivel?
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Justificación
Implicaciones éticas que influyen en la toma de decisiones para el abordaje de los pacientes que requieren rehabilitación (expectativas)
Enfermedades crónicas o discapacitantes: exigen establecer, fortalecer y
enriquecer la relación médico-paciente para un adecuado entendimientodel pronóstico y manejo de la enfermedad (prevenir-curar- paliar)
Impacto económico institucional que suponen estas patologías
Implicaciones a nivel individual, familiar, social y laboral
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Objetivo General
Identificar los problemas éticos que se presentan en un Módulo de Rehabilitación de unaUnidad de Medicina Familiar del IMSS a partir del análisis de expedientes
análisis bioético
Objetivos Particulares: Analizar los problemas éticos detectados, de acuerdo a la normatividad ética y jurídica vigente
para el ejercicio de la Rehabilitación Física en el primer nivel de atención del IMSS.
Evidenciar la importancia de:Tomar decisiones médicas con apego a
los principios bioéticos y los documentosnacionales e internacionales de Bioética
Diagnóstico – Tratamiento – Prevenciónoportuna Calidad de la atención médica
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Hipótesis
El análisis bioético de los problemas en el Módulo de Rehabilitaciónpermitirá:
1) Medidas correctivas para disminuir el número de problemas éticos
2) Fortalecer la relación médico-paciente y la comunicación del equipo de salud
3) Optimizar los recursos humanos, materiales y económicos disponibles
Beneficio de tomar decisiones con apego a la normativa vigente y con especialcuidado en los lineamientos éticos que deben regir la práctica médica
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Metodología
Investigación de campo con enfoque cualitativo Observacional, descriptivo, retrospectivo, analítico
Universo: 360 pacientes mensuales
Muestra: 37 pacientes (febrero 2013 - agosto 2014)
Criterios de inclusión: principios éticos en conflicto que dificultaron elmanejo ordinario Criterios de exclusión: expedientes incompletos, manejo ordinario
Método: estudio de casos
Técnica: análisis de documentos
Razonamiento inductivo Metodología de la Bioética principialista y personalista
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Metodología para el estudio Bioético
Principios de Beauchamp y Childress
No maleficencia y justicia (D.O.P)
Beneficencia y autonomía (D.O.I.)
Principios del personalismo: Valor fundamental de la vida física
Terapéutico o de totalidad Libertad-responsabilidad
Socialidad y subsidiariedad
Prima facie Actual dutiesconflictoRoss
Principio1
Principio2
Deliberación
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Resultados
CASO
NO.
PACIENTE
EDAD
OCUPACIÓN
DIAGNÓSTICO
INCAPACIDAD
TIPO DE TERAPIA
1 JCDH 39 repartidor Posoperado fractura de tobillo izquierdo EG institucional
2 FGR 31 instalador Luxación de hombro no dominante RT institucional
3 MCMB 58 Costurera Parálisis facial periférica grado III EG institucional
4 MAPM 31 ayudante general Fractura falange distal pulgar izq. RT en casa
5 MIFM 26 mostradora Esguince de tobillo grado I EG institucional
6 LAMR 34 ayudante general Trauma complejo de mano derecha RT institucional
7 FJGS 46 Amputación 4to ortejo pie izquierdo EG institucional
8 SMO 46 Velador Posoperado fractura de fémur RT institucional
9 ODF 52 ayudante general Enfermedad de Quervain bilateral ET institucional
10 RACM 31 Monitor Artrodesis tibioastragalina EG institucional
11 LLT 58 Obrero Artritis Reumatoide, coxartrosis severa EG institucional
12 JMGRM 21 mostrador Posoperado rodilla bilateral EG institucional
13 AGBM 32 agente de ventas Lumbalgia, hipertensión, epilepsia RT institucional
14 GTR 45 Chofer Meniscopatía y ruptura ligamento RT institucional
15
PRVI
32
Operador
Parálisis facial
EG
en casa
16 JMRV 38 Obrero Posoperado fractura de fémur EG institucional
Casos de pacientes donde se identificaron problemas éticos durante su atención del Módulo de MedicinaFísica y Rehabilitación (nombre del paciente por iniciales, RT= incapacidad por riesgo de trabajo, EG=incapacidad por enfermedad general, ET= enfermedad de trabajo).
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ResultadosCASO
NO.
PACIENTE
EDAD
OCUPACIÓN
DIAGNÓSTICO
INCAPACIDAD
TIPO DE TERAPIA
17 FJRH 29 mezclador Luxación de hombro no reducida EG institucional
18 JDRF 38 supervisor Lumbociática derecha RT institucional
19 MRGG 53 Hogar Gonartrosis grado III-IV no aplica institucional
20
CER
71
Velador
Secuela de parálisis facial grado I
no aplica
institucional
21 JMRC 48 Abogado Fractura meseta tibial derecha RT institucional
22 JIOV 61 Hogar Gonartrosis grado III no aplica en casa
23 JMMC 49 pensionado Amputación supracondílea no aplica en casa
24 DGAR 30 operador Cervicobraquialgia izquierda EG institucional
25
RJM
33
ayudante de
operador
Posoperado hernia de disco
EG
institucional
26 LAGM 18 estudiante Secuelas de fractura de tobillo izquierdo no aplica en casa
27 AGP 54 Hogar Secuelas de esguince de muñeca no aplica en casa
28
BPL
35
Obrera
Amputación traumática antebrazo
izquierdo
RT
institucional
29
JMHC
19
ayudante general
Gonartrosis grado I-II
no amerita
en casa
30 RRJ 35 secretaria Esguince cervical grado I RT institucional
31 GHP 58 comerciante espolón calcáneo no aplica en casa
32 RMBR 39 Hogar Adherencias cicatrizales no aplica no amerita
33 MRA 1.5 Ninguna Pie plano no aplica no amerita
Casos de pacientes donde se identificaron problemas éticos durante su atención del Módulo de MedicinaFísica y Rehabilitación (nombre del paciente por iniciales, RT= incapacidad por riesgo de trabajo, EG=incapacidad por enfermedad general, ET= enfermedad de trabajo).
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Agrupación de problemas éticos1. El paciente con incapacidad temporal para el trabajo, ¿tiene derecho a
rechazar terapia?2. La integración laboral de pacientes con secuelas temporales o
discapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a la protección dela salud? ¿Es ético darlos de alta?
3. La integración laboral de pacientes con mal pronóstico funcional,¿atenta contra el derecho a la protección de la salud?
4. Principios bioéticos en conflicto por omisiones en el diagnóstico ytratamiento de lesiones agudas
5. Bajo el principio de responsabilidad, ¿es válida la suspensión deatención médica por falta de apego a la terapia física institucional?
6. ¿Qué principios entran en conflicto por una deficiente información alpaciente sobre el diagnóstico y pronóstico de patologías, que producirándolor crónico?
7. ¿Cómo aplicar el principio de justicia, en la distribución y planeación derecursos ante la oferta y demanda de atención en Rehabilitación?
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Discusión
Por problema ético (hechos)
Documentos jurídicos aplicablesDocumentos nacionales e internacionales en Bioética
Detección de principios en conflicto
Aplicación de principios para la toma de decisiones
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La integración laboral de pacientes con secuelas temporales odiscapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a laprotección de la salud? ¿Es ético darlos de alta?
SECUELA TEMPORAL DISCAPACIDAD PERMANENTE
Promoción de empleo (LGS, 174) Derecho a la seguridad (Declaración Universal
DH 3) y deberes respecto a la comunidad (29),trato con justicia (10)
Respeto al juicio clínico y libertad prescriptivadel médico (Carta Derechos Generales de losMédicos, punto 1)
Reincorporación laboral (LSS, 62) Derecho al trabajo (Decl. Universal DH, 23)
Ley Gral Personas con Discapacidad y Ley Gral.Inclusión de P.ersonas con Discapacidad
Convención Derechos Personas con Discapacidad
Convención Interamericana de Eliminación de todas
las formas de Discriminación de las Personas conDiscapacidad
OIT (C111, 142, 159)
Normas Uniformes sobre la igualdad deoportunidades…
¿Quién lo determina?Incapacidad parcial permanente (LSS, 55) y estado de invalidez (LGS, 173)
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La integración laboral de pacientes con secuelas temporales odiscapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a laprotección de la salud? ¿Es ético darlos de alta?
• Beneficencia y Veracidad• No maleficencia• Totalidad• Justicia y libertad-responsabilidad
Secuelatemporal
• Autonomía• Privarlo de beneficios: maleficencia e
injusticia• Vulnerabilidad y justicia• Terapéutico: seguimiento médico
Discapacidadpermanente
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¿Qué principios bioéticos entran en conflicto por omisionesen el diagnóstico y tratamiento de lesiones agudas?
Manuales y guías orientan
«Hay enfermos, no enfermedades»
Impacto físico familiar económico, social y laboral
Vencer barreras de comunicación: equipo de salud
Ley General de Salud, art 51Ley del Seguro Social, art 2Reglamento de la LGS 9,29,21,48Código Civil art.1910Código Penal art. 228 y 229
Declaración Universal de los DH 25PIDESC 12Código de Ética de los Servidores PúblicosCódigo de Bioética del Personal de Salud 1,6,8Código de Conducta del Personal de Salud 7,9Carta de los Derechos Generales de losPacientes 1,3
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¿Qué principios bioéticos entran en conflicto por omisionesen el diagnóstico y tratamiento de lesiones agudas?
Bertrand (CONAMED)
1) El trabajo profesional en equipo
2) Evitar complejos de arrogancia-
autosuficiencia-egocentrismo3) Solicitar ayuda en caso necesario
4) Corregir el daño cuando lo detecte
5) Humildad ! ! !
Justicia
Beneficencia
Totalidad Llamada a cultivar la relaciónmédico - paciente
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¿Qué principios entran en conflicto por una deficienteinformación al paciente sobre el diagnóstico y pronóstico depatologías, que producirán dolor crónico?
Volver a las bases de la medicina clí-ni-ca
Cuestionar la validez del consentimiento informado Dejar atrás el paternalismo: favorecer el aprendizaje del autocuidado
Incertidumbre y ansiedad: mutua participación en relación médico-paciente
«Ya no hay nada qué hacer» panorama de oportunidades r e a l e s calidad de vida
LGS 77bis37: derecho a recibir información (pronóstico) Reglamento de la LGS 29: obligación de proporcionar información
Declaración Universal de Bioética y DH 6: consentir según información adecuada
Código de ética de los Servidores Públicos de la Administración Federal: justicia y generosidad
Código de Conducta del Personal de Salud: «lo mejor que se le puede ofrecer» Carta Derechos Generales de los Pacientes
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¿Qué principios entran en conflicto por una deficienteinformación al paciente sobre el diagnóstico y pronóstico depatologías, que producirán dolor crónico?
Información:básica paraejercer la
autonomía
Nomaleficencia
Justicia:identificarganancias
secundarias
Beneficenciay totalidad
Veracidad ybien mayor
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Conclusiones1. La justicia y no maleficencia deben prevalecer en pacientes con secuelas
temporales, discapacidad permanente o mal pronóstico funcional2. Contra Iatropatogenia: beneficencia y totalidad (respuesta a la confianza)
3. En manejo de dolor crónico, es vital el principio de totalidad, socialidad yautonomía
Relación médico – paciente,
¿facilitador u
obstáculo?
«Casi» todo, seresuelve con lacomunicación
adecuada
Existen más que 4principios de la
Bioética: fomentarel análisis bioético
serio que incluyafactoreseconómicos
Población paraotros estudioscuantitativos y
entrevistas afuturo
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Gracias
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