UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
GUIAS DE PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA BASICA II
MODULO II
PIURA 2014
MGS. GLADYS MUNDACA CARDOZO.
MGS. FANNY ECHE PALACIOS.
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA
SATISFACCIN DE LAS NECESIDADES DEL
PACIENTE
MDULO II
PRESENTACION
Las guas de procedimientos que presentamos corresponden al segundo modulo donde
de hace referencia a los diferentes procedimientos, necesarios para tratar las respuestas
humanas relacionadas con la satisfaccin de las necesidades de los pacientes.
El aprendizaje en la prctica clnica se sustenta en desarrollar las habilidades necesarias
para la atencin de enfermera complementando los conocimientos tericos que se
imparten al alumno. obtenindose as una preparacin integral.
Este modulo les permitir a los estudiantes en las sala de demostracin, adquirir
habilidades que incluyen destrezas especificas para la atencin relacionada con la salud
de las personas, con el propsito de tener un conocimiento prctico previo al contacto
directo en las practicas asistenciales.
Una vez finalizado el periodo de prcticas en la sala de Demostraciones, el alumno
realizara correctamente las tcnicas y procedimientos propios de la asignatura,
utilizando los principios cientficos en que est apoyado cada uno de ellos.
Los procedimientos, constituyen el ncleo de conocimiento del propio modulo
igualmente y dentro de una filosofa de sistematizacin y coherencia en los cuidados,
hemos, intentando que la organizacin de estos procedimientos correspondan a cada
una de las fuentes de dificultad que define el Modelo de Cuidados de Virginia
Henderson, as, como los requerimientos que complementan al modelo en nuestra
praxis diaria.
las autoras agradecen los comentarios y sugerencias que pudieran hacer llegar a fin de
mejorar la presente edicin y seguir contribuyendo a formacin de los estudiantes.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Contribuir en el proceso formativo del estudiante, integrando los conocimientos
tericos al desarrollo de habilidad y destreza que se obtiene a travs de la prctica,
constituyendo el saber y el hacer de enfermera.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Describir las tcnicas y procedimientos necesarios en la prctica de enfermera.
2. identificar los diferentes procedimientos que se utilizan en la satisfaccin de las
necesidades de los pacientes.
3. Que el estudiante se familiarice con cada paso de todos los procedimientos que
tendr que ejecutar durante el desarrollo de la practica.
4. Conocer el equipo necesario para el desarrollo de cada uno de los procedimientos.
5. identificar los principios cientficos y tcnicos que rigen las intervenciones de
enfermera en la satisfaccin de las necesidades del paciente.
NDICE
LAVADO DE MANOS
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LAS NECESIDADES DE OXIGENCIN
Colocacin de Oxigeno
Colocacin de oxigeno cnula binasal
Administracin de oxigeno por sistema venturi
Administracin de oxigeno mediante mascara de reservorio
Nebulizacin
Aspiracin de secreciones
Fisioterapias respiratoria
Trasportes de secreciones.
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LAS NECESIDADES DE ALIMENTACIN
Y ELIMINACIN
Colocacin de Sonda Nasogstrica
Alimentacin por sonda
Colocacin sonda vesical
Colocacin de condn
Irrigacin vesical
Examen de orina
Colocacin de chata
Colocacin de enema
Cambio de bolsa de colostoma
Colocacin ce una sonda rectal
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON DFICIT E
AUTOCUIDADO Bao de esponja
Higiene perianal
Higiene de cabello
Tratamiento de pediculosis
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LAS NECESIDADES
ESPIRITUALES.
Cuidado post mortem
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACION DE
MEDICMENTOS.
Administracin de frmacos por va gastrointestinal
Administracin de frmacos por va tpica:
Pomadas oculares.
Administracin de gotas oftlmicas
Administracin de gotas oticas
Administracin de gotas nasales.
Administracin de inhaladores (va respiratoria)
Administracin de medicamentos por va rectal.
Administracin de medicamentos intramuscular
Administracin de medicamentos va intravenosa
Tcnica de puncin venosa
Administracin de medicamentos va subcutnea.
Administracin de medicamentos va intradrmica.
Prueba de sensibilizada de la penicilina.
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA SATISFACCIN DE LAS
NECESIDADES DE COMODIDAD, REPOSO Y SUEO.
Tendido De Cama
Cama ocupada de arriba abajo.
Cama de anestesia.
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA SATISFACCIN DE LAS
NECESIDADES DE MOVILIZACIN Y TRASLADO DEL PACIENTE. Formas de deslizar al paciente dentro de la cama.
Deslizar al paciente hacia la cabecera.
Deslizar al cliente a un lado.
Deslizar al cliente a una posicin lateral.
Ayudar al cliente a sentarse en cama.
Traslado del cliente fuera de la cama.
Recomendaciones para el uso de la silla de ruedas.
Para evitar cadas de cama.
Sujecin de paciente
Vendaje
Curacin de heridas
Prevencin de ulceras por decbito
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN EL CAMBIO DE POSICIONES
PARA BRINDAR COMODIDAD AL PACIENTE.
Posiciones para brindar comodidad al cliente encamado con dficit de movilidad.
Posicin Decbito dorsal o Supina.
Posicin Decbito Ventral o Prona.
Posicin Fowler
Posicin Lateral
Posicin de Sims
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA LIMPIEZA Y
PREPARACIN DEL MATERIAL USADO EN LA ATENCIN DEL
CLIENTE.
Limpieza y preparacin del material usado en la atencin del cliente.
Material de vidrio
Material de metal
Material de tela
Material de miscelnea
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
LAVADO DE MANOS
Una medida importante para disminuir la contaminacin microbiana ambiental,
consiste en que el personal cumpla con los requisitos higinicos adecuados a la funcin
que realiza.
El lavado de manos es el mtodo ms simple y efectivo para detener la diseminacin de
las infecciones.
Siempre retirar anillos y pulseras; las uas deben estar cortas y sin esmalte; las mangas
de la ropa o de los uniformes deben ser cortas. Las manos deben lavarse con jabn
comn o con solucin alcohlica, si no estn visiblemente sucias, en las siguientes
ocasiones:
1. Al entrar y salir del trabajo.
2. Al contactar con material contaminado, aunque se hayan utilizado guantes o
manoplas.
3. Antes y despus de preparar instrumental.
4. Antes y despus de comer o beber.
5. Antes y despus de ir al bao.
6. Despus de quitarse los guantes.
7. Al pasar de un rea a otra de la CE.
LAVADO DE MANOS CON JABN
Tcnica:
1. Mojar las manos con agua corriente, si se utiliza jabn lquido.
2. Si el jabn es en barra, tomarlo con la mano seca.
3. Aplicar jabn y distribuirlo por toda la superficie de las manos y dedos.
4. Friccionar al menos por 15 segundos fuera del chorro de agua corriente.
5. Enjuagar exhaustivamente.
6. Secar completamente con toalla de papel, descartable.
7. Cerrar el grifo con la toalla de papel.
8. Evitar el uso de agua caliente, porque incrementa el riesgo de dermatitis.
HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIN ALCOHLICA
Tcnica:
1. Aplicar una dosis de solucin alcohlica (isoproplico o etlico 60% - 70%
con emolientes).
2. Distribuirla por toda la superficie de las manos y dedos.
3. Friccionar hasta que la piel de las manos quede seca.
4. La piel de las manos no debe quedar mojada con alcohol; si es as, la asepsia no
fue efectiva.
En lugares donde no hay fuentes o suministro de agua, las soluciones alcohlicas estn
indicadas y alcanzan una buena accin antisptica. A continuacin
Se presentan cuatro formulaciones de soluciones alcohlicas que pueden elegir segn la
conveniencia y disponibilidad del centro de salud.
FORMULACIN SOLUCIN ALCOHLICA I
a) Ingredientes:
Etanol 96 833,33 ml
Glicerol 98% 14,5 ml
Perxido de hidrgeno 3% 41,7 ml
Agua destilada o hervida y enfriada c.s.p. 1.000 ml
b) Tcnica:
En un matraz de 1.000 ml agregar el etanol, el glicerol y el perxido de hidrgeno.
Completar hasta 1.000 ml con agua destilada, o hervida y enfriada. Agitar el matraz
suavemente para mezclar el contenido. Fraccionar. Con esta formulacin se obtienen
concentraciones finales de etanol 80% v/v, glicerol 1,45% v/v y perxido de hidrgeno
0,125% v/v.
FORMULACIN SOLUCIN ALCOHLICA II
a) Ingredientes:
Alcohol isoproplico (pureza 99,8%) 751,5 ml
Glicerol 98% 14,5 ml
Perxido de hidrgeno 3% 41,7 ml
Agua destilada o agua hervida y enfriada c.s.p. 1.000 ml
b) Tcnica:
En un matraz graduado de 1.000 ml agregar el alcohol isoproplico, el glicerol, el
perxido de hidrgeno y el agua destilada o hervida y enfriada. Agitar el matraz
suavemente para mezclar el contenido. Fraccionar. Con esta formulacin se obtienen
concentraciones finales de alcohol isoproplico 75% v/v, glicerol 1,45% v/v y perxido de
hidrgeno 0,125% v/v.
FORMULACIN SOLUCIN ALCOHLICA III
a) Ingredientes:
Propilenglicol 161.3 ml
Glicerina 250 ml
Azul Patente al 1% V gotas
Alcohol 70 c.s.p. 5.000 ml
b) Tcnica:
En un matraz de 5.000 ml agregar una parte de alcohol al 70, el propilenglicol y la
glicerina, agitar bien hasta que est totalmente homogneo y llevar a volumen con
alcohol 70. Finalmente, agregar el colorante y mezclar bien hasta que el color quede
uniforme y fraccionar.
FORMULACIN SOLUCIN ALCOHLICA IV
a) Ingredientes:
Alcohol 70 250 ml 1000 ml
Glicerina 8 ml 32 ml
Azul Patente al 1% I gota III gotas
b) Tcnica:
En un matraz de 250 ml o en uno de 1.000 ml, agregar una parte de alcohol 70.
Disolver la glicerina en el alcohol. Completar el volumen respectivo con alcohol 70.
Agregar el colorante. Mezclar suavemente hasta que el color quede uniforme y
fraccionar.
UTILIZACIN DE PRODUCTOS PARA EL LAVADO DE MANOS
Si el jabn es en barra, cortarlo en pequeos trocitos y descartarlo despus de
cada uso.
Si el jabn est en dispensadores, stos deben ser preferentemente
descartables.
Si el envase no es descartable, debe ser vaciado cada 24 horas, lavado,
enjuagado y secado antes de volver a llenarlo con nuevo jabn. Esta prctica
es difcil de controlar y se han documentado epidemias por la contaminacin
de los jabones en envases rellenados, aunque sean antimicrobianos.
Algunos jabones comunes tienen adicionado un agente qumico; esto es para
conservar el jabn, pero no tiene accin antisptica.
Las piletas de lavado de manos deben ser profundas, amplias, de superficies
lisas, no porosas, en lo posible de acero inoxidable ya que es un material
noble cuyo acabado final no se salta ni cuartea, y de puntas redondeadas.
Las canillas deben proveer agua tibia. Si el regulador de temperatura no es
central, deben tener canillas mezcladoras. El agua muy fra o muy caliente
favorece la irritacin de la piel.
Las toallas deben ser descartables, de papel resistente, y estar colocadas en
dispensadores adecuados que permitan la extraccin o el corte sin necesidad
de manipularlas.
GUIAS DE PROCEDIMIENTO DE
ENFERMERIA EN LA SATISFACCION
DE LAS NECESIDADES DEL PACINETE
MDULO II
INTERVENCIN DE
ENFERMERA EN LAS
NECESIDADES DE
OXIGENACIN.
COLOCACIN DE OXIGENO
I. DESCRIPCIN:
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar
el oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de oxigeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia.
II. INDICACIONES:
Hipoxemia asociada a hipo ventilacin (el pulmn esta normal la falla es a
nivel muscular).
Hipoxemia no asociada a hipo ventilacin (02 alveolar reducido, Deficiencia
en la funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o
intoxicacin con monxido de carbono, desequilibrio ventilacin perfusin,
insuficiencia circulatoria).
Hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipo ventilacin, cianosis,
paciente portado de trauma en uno o ms rganos, intranquilidad
ansiedad, cefalea, confusin.
III. CONTRAINDICACIONES:
Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo. diaforesis, palidez,
taquicardia, taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de
oxigeno.
IV. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermera.
V. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera y Tcnica de enfermera
VI. EQUIPO Y MATERIAL:
Cnula binas al, mascara de oxigeno, equipo de venturi.
Baln de oxigeno, (de no tener sistema empotrado).
Un equipo de aspira.
TCNICA PRINCIPIO CIENTFICO
a) Explicar al paciente sobre el procedimiento y
tener el equipo listo.
b) Colocar seales de "Prohibido fumar oxigeno
en uso".
c) Educar al paciente al respecto de la indicacin
de no fumar.
d) Verificar la orden medica (cantidad y Presin)
e) Lavarse las manos.
f) Verificar el funcionamiento del oxigeno
empotrado o en baln (cantidad suficiente).
g) Llenar el frasco humidificador con agua
destilada estril hasta los dos tercios, conectar el
humidificador con el medidor de flujo.
h) Conectar el medidor de flujo con una fuente
de oxigeno y verificar el funcionamiento del
medidor del flujo y del humidificador.
Seleccionar el flujo de oxigeno prescrito.
i) Conectar la tubuladura de la mscara de
oxigeno con el humidificador y el medidor de
flujo.
j) Abrir la llave de oxigeno.
k) Antes de insertar la cnula examinar que
estn los orificios hacia arriba y si es curva se
debe conectar hacia abajo en direccin hacia el
piso de las fosas nasales.
a) Disminuye el temor y facilita su colaboracin,
ahorra tiempo y energa.
b) Evitar accidentes.
c) Promueve seguridad al paciente y visitantes.
d) Asegurar la cantidad de oxigeno necesario.
e) Reduce la transmisin de microorganismos.
f) Evita los contratiempos y facilita una atencin mas
rpida al paciente.
g) Proporciona oxigeno hmedo. El agua corriente o
solucin salina deja depositar los minerales. El agua
evita que fluya este en direccin retrograda hacia el
medidor de oxigeno.
h) Asegura que el equipo funcione.
i) Entra oxigeno humidificado a la mscara.
j) Inicia el flujo de gas.
k) Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita la friccin
ya que la mucosa puede obstruir los orificios y
reducir el flujo de oxigeno.
l) Colocar la conexin detrs de las orejas y
debajo del mentn.
m) Si se usa mascarilla colocarlo sobre la nariz
boca y mentn ajustando la banda elstica
alrededor de la cabeza.
n) Comprobar el flujo de oxigeno.
o) No cerrar los agujeros de las mascarillas.
p) Recordar al paciente y familiar los riesgos de
fumar en la habitacin.
q) Lavarse las manos.
r) Realizar las notas de enfermera.
l) Fijar la cnula y que no se deslice por
movimientos.
m) Mantener la concentracin de oxigeno evitando
la fuga por los bordes de la mascarilla. Si se est
utilizando la mscara de reservorio, cubra su dedo
ndice o pulgar con un pao limpio y ocluya la
abertura de la bolsa de reserva para que el O2 fluya
hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el
paciente.
n) Verificar la concentracin de oxigeno prescrito,
ajustar en caso sea necesario.
o) La acumulacin de bixido de carbono puede
conducir a la sofocacin del paciente.
p) Porque el oxigeno puede producir combustin y
ocasionar un incendio.
q) Reduce la trasmisin de microorganismos.
r) Permite una informacin oportuna sobre la
evolucin del paciente.
COLOCACIN DE OXIGENO CNULA BINASAL
I. DEFINICIN:
Procedimiento utilizado para administrar oxigeno haciendo uso de un dispositivo
desechable que se inserta a las fosas nasales y cuyo porcentaje de oxigeno depende del
estado del paciente.
II. OBJETIVOS:
Favorecer la oxigenacin.
Conservar el estado hemodinmica del paciente.
Disminuir el riesgo de complicaciones.
III. MATERIAL Y EQUIPO:
1. Cnula binasal.
2. Baln de oxigeno.
3. Humidificador
4. Manmetro de mercurio.
5. Agua estril.
6. Gasa.
IV. PROCEDIMIENTO:
1. Explicar el procedimiento al paciente. Favorece su colaboracin y disminuye la
ansiedad.
2. Llevar todo el equipo completo a la unidad del paciente. Ahorra tiempo y
energa.
3. Colocar al paciente en posicin cmoda: Fowler o semi fowler. Favorece la
expansin pulmonar.
4. Limpiar las fosas nasales del paciente para eliminar residuos de moco adherido.
5. Conectar la cnula binasal a la fuente de oxigeno y evaluar el litraje de acuerdo
a las necesidades del paciente empezando de menor a mayor litros. Evita
complicaciones.
6. Comprobar que todo el equipo funcione adecuadamente, y colocar la cnula
binasal a las fosas nasales del paciente y sujetarlo por la parte superior del lbulo
de la oreja hacia la barbilla.
7. Evaluar las funciones vitales, especialmente la frecuencia cardiaca y
respiratoria, estado de conciencia y saturacin de oxigeno, determinan un
adecuado aporte de oxigeno.
8. Dejar cmodo al paciente.
ADMINISTRACIN DE OXIGENO POR SISTEMA VENTURI
I. DEFINICIN:
Es una forma de oxigenoterapia clasificada como sistema de suministro de lato flujo.
provee de manera confiable y predecible, concentraciones controladas bajas a
moderadas de oxigeno.
II. OBJETIVOS:
Proporciona al paciente la concentracin de oxigeno necesaria, para conseguir un
intercambio gaseoso adecuado.
III. MATERIAL:
Humidificadores.
Conexin recta.
Adaptadores apropiados del porcentaje pulverizado de la mscara.
Tubuladura para conectar el oxigeno.
Boquilla adaptadora.
Agua estril.
Registro de enfermera
IV. EQUIPO:
Fuente de oxigeno.
Manmetro o Flujometro.
V. PROCEDIMIENTO:
1. Lavarse las manos.
2. Informar al paciente la tcnica a realizar.
3. Seleccionar el adaptador del pulverizador del sistema venturi.
4. Conectar un extremo del tubo conector con el adaptador del pulverizador del
sistema venturi y del otro extremo a la boquilla del medidor del flujo.
5. Abrir el oxigeno a flujo correcto en litros.
6. Prestar atencin al "silbido" producido por el arrastre del aire ambiental a
travs del pulverizador del sistema venturi.
7. Colocar al paciente en posicin adecuada.
8. Comprobar la permeabilidad de las vas areas, coloracin de la piel y mucosas.
9. Observar frecuencia respiratoria.
10. Colocar la mscara sobre la boca y la nariz del paciente.
11. Ajustar las bandas de sujecin y moldear la tira de metal para que se adapte al
dorso de la nariz.
12. Lavarse las manos y anotar en registro de enfermera.
VI. OBSERVACIONES:
1. Recordar los riesgos de combustin involucrados en la administracin de
oxigeno.
2. Evitar las fugas de oxigeno para impedir la posible aparicin de conjuntivitis .
3. Suavizar la piel situada en el area alrededor de la boca del paciente con
vaselina para evitar que sufra una irritacin.
4. Retirar la mascarilla cada 8 horas y limpiarla con agua.
ADMINISTRACIN DE OXIGENO MEDIANTE MASCARA DE
RESERVORIO.
I. DEFINICIN:
Es una forma de oxigenoterapia clasificada como sistema de suministro de bajo flujo,
aporta una cantidad de oxigeno insuficiente para satisfacer los requerimientos de
volumen inspiratorio y depende de que existe un reservorio de oxigeno.
II. OBJETIVOS:
Proporcionar al paciente la concentracin de oxigeno necesaria para conseguir un
intercambio de oxigeno necesario.
III. MATERIAL:
1. Humidificadores
2. Conexin recta
3. Mascarilla de oxigeno de re-respiracin parcial.
4. Mascarilla de oxigeno de no re- respiracin
5. Tubuladura para conectar el oxigeno.
6. Agua estril.
7. Registro de enfermera.
IV. EQUIPO:
Fuente de oxigeno
Manmetro o Flujometro.
V. PROCEDIMIENTO:
1. Lavarse las manos.
2. Informar al paciente la tcnica a realizar
3. Conectar los tubos de oxigeno con el medidor de flujo de oxigeno.
4. Seleccionar el flujo prescrito de oxigeno y comprobar el flujo de gas.
5. Antes de colocarle la mscara sobre la boca y la nariz del paciente, comprobar
que la bolsa de reserva este insuflada.
6. Colocar al paciente en posicin adecuada.
7. Comprobar la permeabilidad de las vas areas, coloracin de la piel y mucosas.
8. Observar frecuencia respiratoria.
9. Colocar la mscara sobre la boca y la nariz del paciente expandiendo los lados de
la mscara hacia los contornos de las mejas.
10. Ajustar las bandas de sujecin y moldear la tira de metal para que se adapte al
dorso de la nariz.
11. Comprobar si existen perdidas de gas a travs de la mscara, que se detectan
observando el movimiento de la bolsa de reserva.
12. Lavarse las manos.
13. Anotar en registro de enfermera.
VII. OBSERVACIONES:
1. Recordar los riegos de combustin involucrados en la administracin de oxigeno.
2. Evitar las fugas de oxigeno hacia los ojos para impedir la posible de conjuntivitis.
3. Suavizar la piel situada en el rea alrededor de la boca del paciente con vaselina
para evitar que sufra una irritacin.
4. Retirar la mascarilla cada 8 horas y limpiar con agua.
5. Nunca deje que la bolsa se desinfle por completo.
6. Evite retorcer la bolsa.
7. Mantener la mascarilla apretada para evitar la inhalacin del aire ambiental.
8. Para llenar inicialmente la bosa aplique la mascarilla durante la exhalacin.
9. Observe estrechamente al paciente para evitar toxicidad por oxigeno.
NEBULIZACIN
I. DESCRIPCIN.
Es la administracin teraputica de partculas de agua o de medicamentos mediante
presin de aire en forma de vapor. Con la finalidad de:
Administrar medicamentos en aerosol.
Fluidificar y movilizar las secreciones.
Contribuye a la expectoracin.
II. INDICACIONES:
En paciente con dificultad para expulsar secreciones pulmonares.
En pacientes con bronco espasmo.
En pacientes con patrn respiratorio ineficaz.
III. CONTRAINDICACIONES:
En pacientes con incapacidad para realizar respiraciones profundas.
Reacciones adversas por el medicamento.
IV. PERSONA RESPONSABLE:
Enfermera (o)
V. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera
Tcnica de enfermera.
VI. EQUIPO Y MATERIAL:
Niplex (rosca americano)
Conexin de oxigeno.
Mascarilla con dos orificios o tubo en T para TET.
Toma de oxigeno.
Flujometro para oxigeno.
Suero fisiolgico.
Medicamentos: bronco dilatadores, mucoliticos, etc.
Jeringa d e5 - 10 - 20 cm.
TCNICA PRINCIPIO CIENTFICO
a) Explique al paciente acerca del
procedimiento.
b) Prepare el equipo y verifique el
funcionamiento del Flujometro.
c) Lvese las manos.
d) Controle frecuencia cardiaca y
saturacin de oxigeno antes y despus del
procedimiento.
a) Disminuye el temor y favorece su
participacin.
b) Ahorre tiempo y energa.
c) Evita la diseminacin de grmenes y
contaminacin del equipo.
d) Permite valorar de forma inicial la
saturacin de oxigeno y frecuencia
cardiaca del paciente.
e) Coloque al paciente en posicin
sentado o semis entado.
f) Coloque en el vial del nebulizador la
solucin fisiolgica y el medicamento
segn prescripcin mdica.
g) Conecte a la toma de oxigeno del
Flujometro, luego enrosque el Niplex o
rosca americana la cual debe conectar al
equipo de nebulizacin, abra la llave a 4 o
5 litros hasta que se forme el vapor.
h) Coloque la mascarilla al paciente,
verifique el tamao de la mascarilla de
acuerdo al rostro del paciente, en caso d
estar intubado conecte el vial del
nebulizador al tubo T.
i) Indique al paciente que respire
profundamente si tiene deseos de toser
que puede retirar la mascarilla para
expectorar.
j) En el intervalo sealado brinde agua
tibia para que beba.
k) Despus de terminadas las
nebulizaciones indicadas, esperar 20
minutos para evaluacin respectiva.
Controle sat O2 y FC.
l) Anote el procedimiento en el registro de
enfermera.
e) Favorece la expansin de los pulmones.
f) Favorece la evaporacin para que sea
inhalado por el paciente.
g) Favorece la administracin efectiva de
la nebulizacin.
h) Facilita la movilizacin de secreciones y
su eliminacin a nivel pulmonar.
i) Fluidifica las secreciones permitiendo su
eliminacin.
j) El agua tibia ayuda a fluidificar las
secreciones.
k) Permite valorar la saturacin de
oxigeno y verificar la efectividad de la
nebulizacin.
l) Permite la continuidad de los cuidados.
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:
Comprobar la operatividad el nebulizador antes de iniciar el procedimiento .
En pacientes con taquicardia tener cuidado con el uso de los bronco dilatadores.
No realizar el procedimiento inmediatamente. Despus o antes de la ingestin
de los alimentos.
Anotar en forma concreta si tolero la terapia incluyendo cualquier signo
atribuible a los efectos del tratamiento.
ASPIRACIN DE SECRECIONES
I. DEFINICIN:
Es un procedimiento que consiste en la extraccin de secreciones acumuladas en la oro
faringe, nasofaringe o de la trquea del paciente.
II. OBJETIVOS:
1. Facilitar el intercambio gaseoso.
2. Mantener la va area permeable.
3. Disminuir nosocomiales.
4. Proporcionar comodiad al paciente.
III. MATERIAL Y EQUIPO.
1. Equipo de aspiracin (porttil o empotrado)
2. Sondas de aspiracin del tamao adecuado.
3. Lubricante hidrosoluble si se considera necesario.
4. Dos guantes estriles.
5. Recipiente estril.
6. Suero fisiolgico o agua estril aproximadamente 100 ml.
7. Un pao limpio estril
8. Un tubo de conexin de 2 m.
9. Una mascarilla o escudo facial.
10. Un adaptador pequeo en "Y".
IV. PROCEDIMIENTO:
A. Aspiracin por boca y nasofaringe.
1. Explicar el procediendo, las molestias y la necesidad de revirar de realizar la
aspiracin de secreciones as el paciente este inconsciente.
2. Lavado correcto de manos (Protocolo de lavado de manos).
3. Explore signos vitales, la frecuencia cardiaca evaluando el estado del paciente (
esta evaluacin se realizara antes, durante y despus del procedimiento).
4. Realizar la terapia respiratoria capotaje, vibraciones con las manos en forma
circular de 3 a 5 minutos, si no existe contraindicaciones colocar al paciente en
posicin SIMS para el procedimiento.
5. Si el paciente debe estar en posicin recta se realizara la terapia del trax
anterior y lateral.
6. El paciente debe estar en posicin semifowler o 30 y 45 para aspiracin de
secreciones.
7. Colocarse los guantes.
8. Conectar la sonda d aspiracin al equipo y comprobar que funcione
adecuadamente.
9. Introducir la sonda de aspiracin a la nasofaringe y luego detenerse para aspirar
las secreciones de la boca haciendo movimientos de rotacin hacia afuera.
10. Limpiar la sonda de aspiracin con agua.
11. Despees de cada aspiracin lavar la sonda con suero fisiolgico o agua estril. La
presin de aspiracin debe ser de 120 mmHg.
B) Aspiracin por va area artificial.
1. Tener el equipo listo.
2. Preparacin psicolgica del paciente.
3. Ventilar al paciente durante 30 segs.
4. Durante la aspiracin sujetar el tubo con la mano no domnate.
5. Si las secreciones son abundantes, realizar la aspiracin sin la instilacin de
solucin salina.
6. Si las secreciones son densas y difciles de extraer instilar solucin salina.
7. Graduar el manmetro de vacio a 60 mmhg. para el lactante y 120 para el adulto.
8. Introducir el catter con la mano dominante asptica y avanzar rpido y
suavemente sin aspiraciones activa hasta alcanzar una obstruccin, luego retirar
uno o dos cms. la zonda y aplicar la succin mientras la zonda es rotad alrededor
de los dedos hacia fuera.
9. Entre una aspiracin y otra se deber esperar unos minutos de 30 segs.
10. Auscultar el trax para verificar la eliminacin de secreciones.
11. Despus del procedimiento oxigenar al paciente con bolsa de reanimacin o
respirador.
V.-POST PROCEDIMIENTO:
1. Lave completamente la manguera de succin.
2. Retrese los guantes con la sonda en el interior de los mismos y elimine en
desechos contaminado.
3. Verifique la concentracin de O2.
4. Ausculte nuevamente al paciente para evaluar la eficacia del procedimiento.
5. Registre en el informe de enfermera la caractersticas de la secreciones.
6. Lavado correctamente las manos dejar cmodo al paciente y limpia a la unidad.
7. Si considera necesario realizar el procedimiento de limpieza y fijacin del tubo
endotraqueal o traqueostoma.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
I. DESCRICION
Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones
pulmonares: Drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.
La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse
aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.
1. PERCUSIN TORCICA: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre la
zona a drenar.
2. VIBRACION: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica solamente
durante la espiracin.
3. DRENAJE POSTURAL: utilizar tcnicas de posicin para extraer las secreciones de
segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la trquea.
II.INDICACIONES
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de ron cantes.
Dificultad por si mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones.
IV.CONTRAINDICACIONES
Percusin Torcica: Pacientes con trastorno hemorrgico, osteoporosis, fractura de
costillas.
Vibraciones: Lactante y nios pequeos.
IV. PERSONA RESPONSABLES
Licenciada en enfermera.
V. RECURSOS HUMANOS :
Enfermera y tcnica de enfermera
VI.EQUIPO Y MATERIAL:
Almohadilla
Soluciones oleosas
TECNICAS PRINCIPIOS CIENTIFICOS
PERCUSION TORACICA:
a) Colocar la mano de forma que el dedo
pulgar y el resto de los dedos se
toquen y que la mano quede
ahuecada. Aplicando percusin sobre
la superficie de la piel.
b) Se altera el movimiento de las manos
contra la pared toracica sobre una tela
sencilla, no sobre botones, corchetes o
cremalleras.
c) Tener precaucin de percutir zonas
pulmonares y no las regiones
escapulares
Vibraciones
a) S e aplica presiones a la pared torcica
durante la espiracin.
a) la percusin sobre la superficie de la
pared torcica enva ondas de amplitud y
frecuencias variables a travs del a trax.
las fuerzas de estas ondas se puede
modificar la consistencia del esputo o
desprenderlo de las paredes de la va
areas.
b) permite desconectar la percusin en una
zona permitiendo mayor campo de accion.
c) Aumenta la velocidad y turbulencia del aire
exhalado. facilita la eliminacin de
secreciones.
a) incrementar la espiracin del aire atrapado
y puede facilitar el desprendimiento de la
mucosidad e inducir la tos.
Drenaje postural
El procedimiento puede abarcar la mayora de
los segmentos pulmonares.
BILATERAL:
-Fowler alta
Segmentos apicales. Lbulo superior
Derecho: segmentos anterior
- sentado en un lado de la cama
- supino con la cabeza levantada
Lbulo superior izquierdo: segmento anterior
- Decbito supino con la cabeza elevada.
Lbulo superior derecho segmento posterior.
-Decbito lateral con el lado derecho del
Trax elevado con una almohada.
Lbulo superior izquierdo: segmento superior.
- Decbito lateral con el lado izquierdo del
trax elevado con la almohada.
Lbulo medio: segmento anterior
- Decbito supino, tres cuartas partes, junto
con Trendelenburg.
Lbulo medio: segmento posterior
- decbito prono con el trax y el abdomen
elevado.
Ambos lbulos inferiores: segmento anteriores
- decbito supino en posicin de trendelenburg
Lbulo inferior izquierdo: segmento lateral
Las diferentes posiciones permiten hacer el
uso de la gravedad para el desprendimiento
de las secreciones siendo facilitada por la pos
y la aspiracin de secrecin
- Decbito lateral derecho en posicin de
trendelenburg.
Lbulo inferior derecho: segmento lateral
- decbito lateral izquierdo en posicin de
trendelenburg.
Lbulo inferior derecho : segmento posterior
- decbito prono con el lado derecho del trax
elevado y en posicin de trendelenburg.
Ambos lbulos inferiores: Segmento posteriores
- Decbito prono en trendelemburg
NIO
Bilateral: segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la enfermera,
inclinado ligeramente hacia adelante ,
flexionado sobre una almohada.
Bilateral: segmentos medio anterior
- Sentado sobre las rodillas de las enfermeras ,
Inclinado sobre la enfermera .
Bilateral segmento anteriores
Decbito supino sobre las rodillas de las
enfermeras, con la espalda apoyada en una
almohada
TRANSPORTE DE SECRECIONES
I. MATERIALES:
Respirador N95.
Guantes o manoplas.
Caja de transporte de muestras .
Agua, jabn, toalla
TECNICAS PRINCIPIOS CIENTIFICOS
a) Lavarse las manos.
b) colocarse el respirador N95 y
calzarse un guante (con el que va a
verificar las muestras)
c) Transportar las muestras al
laboratorio.
d) Sacarse los guantes y en el
respirador y lavarse las manos
a) evitar el riesgo de contaminacin.
b) Es una medida de bioseguridad que
disminuye el riego de
contaminacin por exposicin
directa.
c) En el laboratorio se realizara los
anlisis correspondientes.
d) Disminuye la eliminacin de
microorganismos que pueden
favorecer la contaminacin.
II.CONSIDERACIONES:
El procedimiento debe realizarse usando todas las medidas bioseguridad.
Se debe transporta las muestras por donde haya menos afluencia de pblico.
Evitar tener contacto con las secreciones del paciente.
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN
LAS NECESIDADES DE
ALIMENTACIN Y ELIMINACIN.
COLOCACIN DE SONDA NASOGSTRICA
I. DESCRIPCIN
El sondaje naso gstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda
desde uno de los orifico nasales hasta el estomago.
II. INDICACIONES
Nutricin Enteral. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral.
Lavado Gstrico. Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. se recurre a
ella en caso de:
Intoxicacin oral de sustancias toxicas o de frmacos.
Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.
III. CONTRAINDICACIONES
Presencia de vmitos persistentes.
Hemorragia gastrointestinal aguda.
leo o seudo obstruccin intestinal grave.
Desproteinizacin visceral grave.
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulacin severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias
custicas o derivados del petrleo.
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer
nivel de atencin y extremar la precauciones.
IV. PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en enfermera
Recursos Humanos
Enfermera y tcnica de enfermera.
V. EQUIPO Y MATERIAL
Sonda naso gstrica del calibre adecuado.
Lubricante hidrosoluble
Gasas estriles.
Espada grapo hipo alrgico
Jeringa de 50 ml.
Estetoscopio
Vaso con agua
Tapn para sonda i pinzas.
Guantes desechables
TCNICA PRINCIPIO CIENTFICO
a) Lavarse las manos.
b) Preparar el material a utilizar.
c) Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
d) Colocar al paciente en posicin adecuada, posicin de
fowler.
e) Decirle al paciente que se suene y examinar los orificios
nasales.
f) Le diremos al paciente que respire alternativamente por
cada uno de los orificios mientras bloqueamos el contra
lateral.
g) Medicin de longitud de la sonda (nariz, lbulo, oreja,
apndice xifoides).
h) Sealizacin de la medida de la sonda.
i) Lubricar extremo distal de la sonda e introducir por el
orificio nasal elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la
oreja del mismo lado , hacindola progresar con un suave
movimiento rotatorio.
j) Una vez pasada la resistencia de los cornetes, se habr
a) Disminuye la transmisin de
microorganismos.
b) Ahorra tiempo y energa.
c) Permite la colaboracin del paciente.
d) Disminuye el riesgo de aspiracin pulmonar
en caso de que el paciente vomite.
e) Permite comprobar la permeabilidad nasal.
f) Nos permitir identificar el orificio por el que
respire mejor.
g) Permitir determinar la cantidad de sonda
que debemos introducir para llegar al estmago.
h) Permite establecer la extensin de la sonda
que debe ser introducida.
i) Disminuye la posibilidad de traumatismo.
j) Con este movimiento se cierra la va area y
llegado a la oro faringe. Le diremos que se relaje, que
incline la cabeza hacia adelante.
k) Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice
movimientos de deglucin (tragar saliva o beber y tragar
agua). Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar
movimientos de rotacin mientras avanzamos lo sonda en
direccin al esfago.
l) Continuar introduciendo la sonda hasta que lleguemos a
la marca de referencia.
m) Aspirar contenido gstrico, insuflar 20 - 50 ml de aire,
mientras se ausculta con el estetoscopio en epigastrio.
n) Fijar la sonda con espada grapo.
o) Segn la finalidad del sondaje, en el extremo abierto del
tubo se puede colocar un tapn, una bolsa colectora o
realizar lavados.
p) Registrar la tcnica en la hoja de enfermera.
que intente tragar saliva o un sorbito de agua.
k) Verificar la colocacin apropiada.
l) Permite que la punta de la sonda llegue al
estomago.
m) Comprobar que la sonda este en estomago.
n) Es importante para evitar movimientos o
extubacin.
o) Permite que no ingrese aire al estomago.
p) Queda el registro como evidencia del
procedimiento.
ALIMENTACION POR SONDA NASOGSTRICA
Antes de iniciar la alimentacin Nasogstrica u oro gstrica , determinar el tipo,
cantidad y frecuencia de administracin de la alimentacin, as como el grado de
tolerancia a alimentos previas.
I. OBJETIVOS.
Restablecer o mantener el estado nutricional.
Administrar medicamentos.
II. EQUIPOS NECESARIOS.
Corregir la cantidad de solucin de alimentacin.
Chupete para lactantes y nios pequeos.
Jeringa de 20 ml a 50 ml, con adaptador.
Recipiente para material de emesis.
Jeringa con ampolla (para un alimentacin intermitente).
O BIEN.
Bolsa de alimentacin calibrada de plstico con cmara de goteo, que puede
estar unida a la sonda.
O BIEN.
Botella con contenido prefijado y cmara de goteo, sonda y una pinza
reguladora de flujo.
Contendor de medicacin para obtener la solucin de alimentacin (si
utilizamos una jeringa con ampolla).
Agua (60 ml, a menos que se indique otra cosa) a temperatura ambiente.
Bomba de alimentacin (opcional).
IIII. INTERVENCIN.
1. PREPARAR AL CLIENTE Y LA SOLUCIN DE ALIMENTACIN.
Explicar al cliente que la alimentacin no va producir ninguna molestia,
aunque pueda causar una sensacin de plenitud. Si el cliente es una
persona adulta, la alimentacin intermitente habitual dura
aproximadamente 30 minutos, la duracin precisa depende
principalmente del volumen de la solucin de alimentacin.
Realizar el procedimiento en la intimidad, si el cliente as lo desea.
Algunas personas sienten vergenza cuando se les alimenta por sonda
nasogstrica.
Ayudar al cliente a adoptar la posicin de fowler en la cama o bien a
sentarse en una silla, que representa la posicin normal para comer si
est contraindicada la posicin de sentado, es aceptable que permanezca
recostado sobre su lado derecho y ligeramente elevado. estas posturas
facilitan el flujo gravitacional de la solucin e impiden la aspiracin del
liquido hacia los pulmones.
Colocar al lactante o al nio pequeo sobre el regazo y dejarle un chupete
durante la alimentacin. Estas maniobras hacen que el cliente este ms
cmodo, favorecen el instinto normal de succin del lactante y facilitan a
la digestin.
2. EVALUAR LA LOCALIZACIN DE LA SONDA.
Fijar la jeringa al extremo abierto de la sonda y aspirar las secreciones
alimentarias. Comprobar el ph.
3. EVALUAR EL CONTENIDO ALIMENTARIO RESIDUAL.
Aspiras todo el contenido gstrico y medir esta cantidad de administrar la
alimentacin.
Jeringa con embolo.
Separar el embolo de la jeringa y conectar esta a una sonda naso gstrica
cerrada con una pinza, el cierre de la sonda con una pinza impide que se
introduzca una cantidad excesiva de aire en el estomago con distencin
del mismo.
Introducir la solucin de alimentacin en el cuerpo de la jeringa.
Dejar que la solucin de alimentacin fluya lentamente a la velocidad
prescrita. Subir o bajar la jeringa para ajustar la velocidad del flujo. Cerrar
con pinza la sonda para interrumpir el flujo durante un minuto si el
cliente presenta molestias. la administracin excesiva rpida de la
solucin de alimentacin puede dar lugar a flato, dolor clico, vmitos
con reflujo o cualquier combinacin de estos sntomas.
Bolsa de alimentacin
Colocar la bolsa de alimentacin aproximadamente 30 cm por encima del
punto de introduccin de la sonda a travs del orificio nasal del cliente.
Cerrar con una pinza la sonda e introducir la formula en la bolsa, en el
caso de que esta no contenga previamente la solucin.
Abrir la pinza, dejar discurrir la formula a travs de la sonda y volver a
cerrar esta con la pinza. La formula desplaza el aire de la sonda,
impidiendo de esta forma la introduccin de una cantidad excesiva de
aire en el estomago o el intestino del cliente.
Unir la bolsa a la sonda naso gstrica y regular el goteo ajustando a la
pinza al dispositivo de goteo de la bolsa. Botella que contiene la solucin
de alimentacin administrada, es decir si permanece parte de la formula
no digerida de una alimentacin anterior.
Cuando se aspira 50 ml, o ms de formula no digerida en el adulto, o bien
10 ml, o ms en el lactante, en necesario efectuar una comprobacin con
la enfermera responsable antes de continuar. La cantidad precisa se
termina habitualmente a partir de la prescripcin del mdico o de las
normas existentes en el hospital. En algunos hospitales se retira la
alimentacin cuando permanece en el estomago ms de una cantidad
concreta. En otros hospitales, la cantidad aspirada se resta de la
alimentacin total y ese volumen (menor de la porcin no digerida) se
administra lentamente.
O BIEN
Volver a introducir el contenido gstrico en el estomago si est en
la prctica habitual en el hospital o la que suele prescribir el
mdico.
Quitar la jeringa con ampolla o embolo y colocar en contenido
gstrico a travs de la jeringa en la sonda naso gstrica. La
eliminacin del contenido gstrico podr alterar el equilibrio
electrnico del cliente.
4. ADMINSITRAR ALIMENTACIN
Antes de administrar la alimentacin:
a) Comprobar la fecha de caducacin de la solucin de
alimentacin.
b) Calentar la solucin e alimentacin hasta que alcance la
temperatura ambiente. Una solucin excesivamente fra pude dar
lugar a calambres.
Eliminar la tapa de contenedor y sustituirla por la tapa de enroscar
a la cual se une la cmara de goteo y la sonda.
Cerrar la pinza sobre la sonda.
Colgar el con tenedor aproximadamente 30 cm por encima del
punto de introduccin de la sonda a travs del orifico nasal del
cliente. A esta altura la formula se introduce con una velocidad
segura en el estomago o el intestino.
Exprimir la cmara de goteo para llenarla hasta un tercio o la
mitad de su capacidad.
Abrir la pinza de la sonda, dejar fluir la formula a travs de la
misma y volver a cerrar la sonda con la pinza. La formula desplaza
el aire contenido en la sonda impidiendo de esta manera la
entrada de una cantidad excesiva de aire.
Unir la sonda de alimentacin al dispositivo de goteo y regular la
velocidad del mismo para administrar la alimentacin durante el
periodo de tiempo establecido. Algunas botellas que contiene la
solucin de alimentacin se puede unir a una bomba de
alimentacin.
5. LIMPIAR LA SONDA DE ALIMENTACIN INMEDIATAMENTE
ANTES DE QUE TODA FRMULA HAYA PASADO A TRAVS DE LA
SONDA.
Introducir 60 ml; de agua a travs de la sonda de alimentacin, el agua
limpia la luz de la sonda impidiendo su bloqueo cuando se utilizan
frmulas muy adherentes.
Es necesario aadir el agua de que la solucin de alimentacin haya salido
del cuello de la jeringa con el embolo o de la zona de un dispositivo de
administracin. Antes de aadir el agua a una bolsa de alimentacin o a
un dispositivo de alimentacin que ya contiene la frmula, es necesario
efectuar el cierre con una pinza y desconectar la sondas de alimentacin
y de administracin. Aadir el agua antes que la jeringa o la sonda
quede vaca, impide la entrada en el estomago o en el intestino y por
tanto proviene una distencin innecesaria.
6. CERRAR CON UNA PINZA Y CUBRIR LA SONDA DE
ALIMENTACIN.
Cerrar con una pinza la sonda de alimentacin antes de introducir toda el
agua. El cierre con una pinza impide las prdidas y la entrada de aire en
la sonda cuando se realiza antes de introducir el agua.
Cubrir el extremo de la sonda de alimentacin con una gasa sujeta
mediante una venda elstica. La cobertura del extremo de la sonda
impide las perdidas en este punto.
7. ASEGURAR LA COMODIDAD Y SEGURIDAD DEL CLIENTE.
Fijar la sonda a la pijama del cliente. Esta medida disminuye el estiramiento de
la sonda. y por tanto previene las molestias y el desprendimiento de la propia
sonda.
Pedir al cliente que permanezca sentado en posicin de fowler o en una
postura lateral derecha ligeramente elevada durante al menos 30 minutos.
Estas posturas facilitan la digestin y el movimiento de la solucin de
alimentacin desde es estomago y a lo largo del sistema digestivo. Adems
previene una aspiracin potencial de la solucin de alimentacin hacia los
pulmones.
Comprobar las normas del hospital acerca de la frecuencia de cambio de la
sonda naso gstrica y de la utilizacin de sondas de calibre ms pequeos en los
casos en los que este colocado una sonda de gran calibre. Estas precauciones
previenen la irritacin y erosin de las mucosas farngeas y esofgicas.
DESECHAR EL EQUIPO DE MANERA APROPIADA.
Si el equipo se va volver a utilizar es necesario lavarlo concienzudamente
con agua de manera que este listo para su nueva utilizacin.
Cambiar el equipo cada 24 horas o segn las normas dl hospital.
8. DOCUMENTAR TODA LA INFORMACIN RELEVANTE.
Documentar to0do el relativo a la solucin de alimentacin, incluyendo la
cantidad y tipo de solucin administrativa, la duracin de la
alimentacin y los comentarios que puede utilizar el cliente a este
respecto.
Registrar el volumen de la solucin de alimentacin y del agua
administrada en la hoja de ingreso y eliminacin del cliente.
9. COMPROBAR LA POSIBLE APARICIN DE PROBLEMAS EN EL
CLIENTE.
Evaluar cuidadosamente la posible aparicin de problemas en los clientes
que estn recibiendo alimentacin mediante sonda.
Para prevenir la deshidratacin, administrar al cliente agua suplementaria
adems de la solucin de alimentacin prescrita segn lo dispuesto por
el mdico.
COLOCACIN DE SONDA VESICAL
I. DESCRIPCIN:
Es la introduccin de sonda delgada por la uretra hasta la vejiga. Con la
finalidad de controlar el flujo urinario; de administrar medicamentos con fines
teraputicos y exploratorios.
II. INDICACIONES:
Monitorizar el equilibrio hidroelectroltico.
Para la medicin de la presin intrabdominal.
En pacientes incapaces de controlar la miccin.
En pacientes con obstruccin de la salida de orina.
En pacientes con traumatismo neurolgicos que presente globo vesical.
En pacientes con incontinencia urinaria.
III. CONTRAINDICACIONES:
Trauma plvico vesical, perineal y uretral.
Hematuria.
Ciruga de uretra o vesical.
Litiasis renal descendida en uretra.
IV. PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermera.
TCNICA
PRINCIPIO CIENTFICO
a) Lvese las manos con tcnica asptica.
b) Prepare equipo y material.
c) Explique el procedimiento y corra la cortina o
coloque biombo.
d) Colocar el urinario para la higiene.
e) Coloque al paciente en posicin de litotoma o
ginecolgica mantenindolo cubierto con sabana.
Realice la higiene de genitales externos: si es mujer
desde el cltoris hasta el introito vaginal y si es
hombre desde el meato hasta el glande.
f) Colquese guantes, ubique el campo fenestrado
en la zona genital y lubrique la sonda.
g) Sujete la sonda con la mano dominante
(derecha) y con l otra mano (izquierda) sujete el
pene sin presionar levantndolo hasta formar un
ngulo de 90 en relacin con el abdomen. En caso
de ser mujer entre abrir los labios con mano
izquierda ubicar el meato urinario e introducir la
sonda sin hacer presin.
h) Introduzca la sonda completamente.
i) Inyecte agua en el baln de la sonda vesical, con
a) Evita la diseminacin de microorganismos y
contaminacin del equipo a utilizar.
b) Ahorra tiempo y energa.
c) Disminuye el temor y favorece la participacin del
paciente. Proporciona privacidad, disminuye las
molestias y durante el procedimiento.
d) Disminuye el nmero de microorganismos en el
meato urinario y favorece que el movimiento se
realice desde las zonas menor contaminadas hasta la
zona de mayor contaminacin.
e) Permite la exposicin de los genitales externos
para realizar el procedimiento con privacidad.
f) Disminuye la contaminacin de la vejiga por va
ascendente.
g) Esta posicin facilita la introduccin de la sonda
por el orificio uretral y llegar hasta la vejiga.
h) Garantiza la correcta ubicacin de la sonda en
vejiga y disminuye el riesgo de lesin en uretra.
i) La inyeccin de liquido hasta que haga globo en la
V. RECURSOS HUMANOS:
Licenciada (o) en Enfermera.
Tcnica de enfermera.
la cantidad recomendada por el fabricante.
j) Conecte la sonda a la bolsa colectora y esta
debajo de la cama del paciente.
k) Fijar la sonda externamente con esparadrapo al
nivel del muslo evitando traccin que ocasionen
lesiones uretrales o genitales.
l) Rotule la sonda y la bolsa colectora indicando
fecha y hora de insercin.
m) Deje cmodo al paciente y realice notas de
enfermera acerca del procedimiento.
n) Retire el equipo utilizado y ordene la unidad del
paciente.
o) Indique al personal tcnico que evacue la bolsa
colectora segn sea necesario y por prescripcin
mdica.
p) Mida el volumen urinario y observe.
punta de la sonda cierra parcialmente la luz de la
uretra impidiendo su retiro y asegurando la posicin
de la sonda en la vejiga.
j) La bolsa colectora ubicada a nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina por
gravedad y disminuye el riesgo de infeccin por va
ascendente.
k) La fijacin de la sonda evita que se desconecte
cualquier parte del sistema que pudiera ocasionar
contaminacin e incomodidad del paciente.
l) Permite controlar el tiempo de permanencia de la
sonda para el cambio que corresponda.
m) Produce bienestar al paciente, permite informar
y registrar los hallazgos.
n) Mantiene en orden la unidad del paciente y evita
el riesgo de contaminacin.
o) Permite monitorizar el flujo urinario del paciente.
p) Evita la descompresin brusca y rpida que pueda
ocasionar dao a nivel de mucosa.
VI. EQUIPO Y MATERIAL:
Guantes de examen.
Manoplas.
Guantes estriles.
Pinza para higiene.
Recipiente para desechos.
Agua y jabn.
Gasas estriles.
Campo fenestrado.
Sonda Vesical calibre N 14 damas y N 16 - 18 varones.
Lubricante (Lidocana en gel)
Jeringa cargada con agua de 20 cc.
Bolsa colectora de orina .
Esparadrapo.
Linterna o lmpara en caso sea necesario.
Chata.
Biombo.
RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES:
Higiene diaria, meticulosa de los genitales y de la sonda vesical por la
maana y noche.
Evite desconexiones innecesarias.
Evite acodamientos y reflujos.
El cambio de sonda debe hacerse cada 7 das.
Cambie la bolsa colectora cada 24h, o antes si es preciso.
Limite el uso de la sonda vesical.
Registre la fecha de insercin de la sonda vesical en la hoja grafica de
control de funciones vitales.
Seleccione el calibre adecuado para evitar lesiones.
En caso de retencin urinaria, eliminados los primeros 300cc, realice
pinzamientos intermitentes.
La bolsa colectora siempre debe estar por debajo del nivel de la vejiga, al
movilizar al paciente clampe la sonda para evitar reflujo.
IRRIGACIN VESICAL
I. DESCRIPCIN.
Es una tcnica de lavado vesical que consiste en la introduccin de liquido
(habitualmente suero fisiolgico) en la vejiga y su posterior extraccin, a travs
de la sonda vesical.
II.
RESPONSABLE: Personal mdico.
personal d enfermera.
III. INDICACIONES
En caso de una obstruccin que esta interrumpiendo el flujo de orina.
En personas sometidos a intervencin quirrgicas genitourinaria o trasplante
renal.
IV. CONTRAINDICACIONES:
Sospecha de perforacin o rotura vesical.
Reflujo vesico-uretral.
V. EQUIPO Y MATERIAL
Sonda Vesical de tres vas, estril segn edad del paciente N 8-10 para
nios, N 14 - 16 para adultos.
Una jeringa de 10 cm.
Suero fisiolgico
Equipo de venoclisis
Gasas Antisptico
Guantes estriles
Guantes no estriles
Vaselina.
Lubricante liquido estril (gel), lidocana
Bolsa colectora
Esparadrapo
Chata o urinario.
TCNICA PRINCIPIO CIENTFICO
a) Lavarse las manos con tcnica asptica.
b) Preparar el equipo y tenerlo listo para su uso.
c) Explicar al paciente el procedimiento y aislarlo
de miradas extraas.
d) Colocar al paciente en posicin de litotoma o
ginecolgica, mantenindolo cubierto con una
sabana.
e) Realizar la higiene de genitales externos.
f) Calzarse los guantes y lubricar la sonda con
solucin estril.
g) Coger la sonda con la mano derecha y con la
mano izquierda sujetar el pene sin presionar,
levantando hasta formar un angulo d e90 en
relacin con el abdomen. En caso de ser mujer
entre abrir los labios con la mano izquierda,
a) Evita la diseminacin de microorganismos y
contaminacin del equipo a utilizar.
b) Ahorra tiempo y esfuerzo.
c) Disminuye el temor y favorece la participacin y
colaboracin del paciente durante el procedimiento.
Protege la individualidad del paciente.
d) Permite la exposicin de los genitales externos
para realizar el procedimiento. Respeta la privacidad.
e) Disminuye la contaminacin de la vejiga por va
ascendente.
f) Evita el riesgo de contaminacin; favorece el
ingreso de la sonda sin causar dolor y/o irritacin a
nivel de la uretra.
g) Esta posicin facilita la introduccin de la sonda por
el orifico uretral y llegar hasta la vejiga.
ubicar el meato urinario e introducir la sonda sin
hacer.
h) Introducir la sonda en forma circular unos 15
cm en el varn y en la mujer 8 cm, hasta observar
flujo de orina. Verificar si no hay acodaduras.
i) Inyectar 8cc de agua destilada o suero
fisiolgico estril por la rama ms pequea de la
sonda.
j) Conectar la sonda a la bolsa colectora y
colocarla debajo de la cama del paciente.
k) Una vez instaurada la sonda vesical, llenado el
globo de retencin y conectada al sistema
colector de orina, conectar la luz que queda libre
al extremo del equipo de irrigacin y colgar el
suero.
l) Fijar la sonda externamente con esparadrapo a
nivel del muslo de manera que no haya tirantez
de la sonda para evitar lesiones uretrales o
genitales.
m) Rotular la sonda y la bolsa colectora indicando
fecha y hora de la colocacin de la sonda.
n) Dejar como al paciente y realizar notas de
enfermera acerca del procedimiento.
o) Limpiar y dejar el equipo en orden.
p) La bolsa colectora debe ser desocupada
mnimo cada 6 horas o de acuerdo a la
prescripcin mdica.
q) Medir el volumen urinario y observar sus
h) La uretra femenina mide de 6-10 cm y de 13 a 17
en el varn.
i) La inyeccin de liquido hasta que haga globo en la
punta de la sonda cierra parcialmente la luz de la
uretra impidiendo su retiro y asegurando la posicin
de la sonda en la vejiga.
j) El colector a un inferior del paciente facilita el
descenso de la orina por gravedad.
k) Permitir el lavado continuo de la vejiga.
l) La fijacin de la sonda evita que se desconecte
cualquier parte del sistema que pudiera ocasionar
contaminacin e incomodidad del paciente.
m) Permite controlar el tiempo de permanencia de la
sonda para un nuevo cambio si es necesario.
n) Produce bienestar al paciente. Permite informar al
personal y registrar los hallazgos.
o) Permitir que pueda utilizarse el equipo cuando sea
necesario.
p) Para evitar infecciones.
q) Medir y valorar el volumen para evitar la
caractersticas. descompensacin brusca y rpida que pueda
ocasionar problemas en la volemia.
V. COMPLICACIONES:
Infeccin urinaria: es la ms importante y la ms frecuente: Para evitarla,
emplearemos una tcnica asptica siempre y mantendremos la bolsa
colectora por debajo del nivel de la vejiga.
Atona de la vejiga.
Rotura de la pared de la vejiga.
Variacin: Irrigacin con un catter de Foley de tres vas.
1. Monte el equipo.
Expulse el aire del tubo conectado a la bolsa de irrigacin.
Conecte un orificio del catter de tres vas al tubo de irrigacin, que a su
vez est conectado a la solucin de irrigacin en su bolsa. Conecte el
segundo orificio del catter al tubo y a la bolsa de drenaje, y el tercer
orificio al globo del catter.
2. Irrigue la vejiga.
Abra la pinza de flujo en el tubo de drenaje.
Ajuste el ritmo del flujo con la pinza del tubo de irrigacin, segn lo haya
especificado el mdico. Si la prescripcin no lo especifica, el ritmo debe
ser de 40 a 60 gotas por minuto, o se segn la norma de la institucin.
Inspeccione el liquido de retorno en cuanto a cantidad, color y claridad.
La cantidad debe corresponder a la del liquido que entra en la vejiga.
3. Registre las valoraciones como antes.
Variacin: Irrigacin de un catter o la vejiga con el sistema abierto.
Pngase guantes estriles.
Una vez desinfectados los extremos, separe el catter del tubo de
drenaje y coloque el protector estril del tubo sobre el extremo d este.
Sujete el catter y el tubo por lo menos a 2.5 cm. de sus extremos. Al
mantener esta distancia, la enfermera evita la contaminacin de los
extremos del catter y el tubo.
Aspire el liquido en la jeringa e inyctelo despus suavemente en el
catter, manteniendo la esterilidad del extremo de este, de la jeringa y
de la solucin. Retire la jeringa y permita que el lquido vuelva a travs
del recipiente de drenaje. Repita la operacin hasta que el liquido fluya
libremente por el catter o se haya cumplido el propsito de la
irrigacin.
Vuelva a unir el catter al cubito, manteniendo la esterilidad de los
extremos de ambos instrumentos.
Enrolle cuidadosamente el tubo de drenaje en la cama para que la orina
pueda fluir por el sin dificultad.
Qutese los guantes.
Haga las mismas evaluaciones que en el caso de la irrigacin con un
sistema cerrado permeabilizar del catter, cantidad, color y claridad del
drenaje, cualquier tipo de molestia.
EXAMEN DE ORINA
I. DEFINICIN
Anlisis de los componentes de la orina, incluida la descripcin del color.
II. TERMINOLOGA.
1. Muestra de toma limpia: (a la mitad de la miccin), muestra que se toma en
recipiente estril despus de limpiar el meato y orinar una pequea cantidad
antes de tomar la muestra.
2. Muestra por catter: Insercin de un tubo directamente en la vejiga para
obtener una muestra estril de orina.
3. Muestra de azar: Toma de orna en condiciones limpias para estudios de
laboratorio.
4. Muestra de un tiempo especifico: Orina que se toma durante un periodo
especifico, por lo regular 12 a 24 horas.
5. Anlisis de orina: para determinar el color y grado de turbiedad, pH,
densidad, existencia de protenas o glucosas y examen microscpico del
sedimento.
III. OBJETIVOS.
1. Evaluar la eficacia de la funcin renal.
2. Determinar si hay algn proceso patolgico.
3. Tomar una cantidad adecuada de orina en condiciones limpias o estriles.
IV. PROCEDIMIENTOS
Preparacin del paciente.
1. El proceso voluntario de miccin puede inhibirse por sentimientos de temor,
excitacin, presin y vergenza. Debe darse el tiempo e intimidad necesaria
para que produzca la muestra deseada.
2. Se darn instrucciones adecuadas sobre el mtodo para tomar la muestra
antes de solicitarla.
3. Si la muestra debe reunirse durante cierto periodo, el paciente debe
comprender que es necesario guardar toda la orina y conocer el tiempo exacto
que se requiere.
V. EQUIPO
1. Muestra al Azar:
a) Orina; silleta o cmodo limpios.
b) Recipiente para muestra.
2. Muestra por catter ( colocacin de sonda vesical).
3. Muestra de toma limpia:
a) Torundas de algodn y solucin limpiadora.
b) Recipiente estril para muestras.
4. Muestra de tiempo especifico:
a) Orinal: Silleta o cmodo.
b) Frasco grande para muestra con preservativo apropiado.
VI. INTERVENCIN DE ENFERMERA
Aspectos teraputicos: 1. La hora en que se toma la muestra de orina influye mucho sobre los
resultados de las pruebas diagnosticas. Amenudeo son tiles las
muestras de la maana o temprano, para anlisis de orina, pues la orina
est ms concentrada debido a la disminucin de la ingestin de
lquidos en el periodo anterior a la toma de la muestra. Las pruebas para
ciertos trastornos metablicos requieren de una muestra despus de
ingerir alimento.
2. Para una muestra al azar, se pide al paciente que orine en un receptculo
limpio (por lo regular silleta, orinal o cmodo). Luego la enfermera vaca
una pequea cantidad (por lo regular 30 a 50 ml), en un recipiente
rotulado para muestras. Tan poco como sea posible debe enviarse a
laboratorio junto con una solicitud rotulada. El resto de la orina se
desecha y el receptculo se enjuaga. Este mtodo suele usarse para
anlisis sistemtico de orina.
3. En la tcnica 35 se encontraron los pasos especficos para obtener una
muestra estril por catter. Una vez que la orina se encuentra en el
recipiente, deben tener cuidado de no contaminarla al poner la tapa. El
recipiente debe rotularse y enviarse al laboratorio de inmediato, en
especial si se practica cultivo de la muestra, esta debe acompaarse de
una solicitud rotulada.
4. Al obtener una muestra de toma limpia (a la mitad de la miccin) deben
darse instrucciones cuidadosas para que el paciente no contamine la
muestra de manera inadvertida. La tapa debe quitarse y ponerse de
nuevo con la punta de los dedos sobre el borde exterior, para evitar la
contaminacin se pone boca arriba sobre la mesa el borde exterior, para
evitarla contaminacin, se pone boca a arriba sobre la mesa mientras el
paciente orina.
a) Mujeres:
1. se limpia la vulva con solucin limpiadora. Debe hacerse hincapi en la
limpieza de adelante hacia atrs.
2. Los labios mayores deben separarse al tomar la muestra. Despus de
excretar una pequea cantidad de orina, la paciente orina directamente
en recipiente estril para tomar un muestra a la mitad de la miccin.
b) Hombres:
1. Limpie el meato y zona adyacente con torundas de algodn y solucin
limpiadora.
2. Despus de excretar una pequea cantidad de orina el paciente debe
orinar directamente en el recipiente estril.
5. En la muestra de tiempo especifico, la muestra se toma durante el periodo
exacto que se especifique. El paciente estar informado que debe guardar toda
la orina. Se rotula un frasco de laboratorio, con preservador apropiado y se
pone en un lugar conveniente donde no se derrame. La muestra se conserva en
refrigeracin, o poniendo el recipiente en una vasija con hielo. Para iniciar la
toma, el paciente orina una muestra inicial que se desecha.
COLOCACIN DE CHATA
I.- DEFINICIN:
Procedimiento que consiste en colocar el extremo superior de la chata debajo
de las nalgas del paciente y el extremo inferior debajo de la parte superior de
los muslos.
II.- OBJETIVOS:
1. Disminuye el riesgo de contaminacin
2. Favorece la necesidad de eliminacin
3. Brinda comodidad.
III.- MATERIAL Y EQUIPO
Guantes desechables
Chata limpia con tapa.
Papel higinico
Batea, esponja, toalla y jabn.
Solera.
IV.- PROCEDIMIENTO:
1. Lavado de manos y colocacin de guantes. Disminuye la trasmision de
microorganismos.
2. Proporcionar un ambiente privado: Corriendo cortinas, cerrando puertas,
aislarlo con biombos . Mantiene la individualidad del paciente.
3. Sumerja la chata en agua templada, durante unos segundos. Favorece la
relajacin de esfnteres por vasodilatacin.
4. Subir los barandales del lado opuesto de la cama del paciente. Dan
seguridad.
5. Asegrese que el paciente este correctamente colocado. Evita
movimientos innecesarios.
PACIENTE ENCAMADO PERO MVIL.
1. Levante la cabeza del paciente 60. Evita la hipertensin de la espalda,
sirve de apoyo y favorece la defecacin.
2. Retire las sabanas pero no exponga innecesariamente al paciente.
Favorece la privacidad.
3. Pida al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas. Disminuye
el esfuerzo.
4. Coloque la mano ms cerca al paciente bajo la regin sacra y aydele
durante su elevacin y con la otra mano desplace la chata debajo de las
nalgas. Asegrese que el extremo abierto sete dirigido hacia los pies del
paciente. Favorece la defecacin y evita la prdida del contenido
urinario o fecal.
PACIENTE INMVIL.
1. Colocar la cama en posicin plana o elevada. Evita complicaciones.
2. Retire las sabanas superiores. Evita accidentes.
3. Colocar al paciente en posicin de cubito lateral, colquele la chata
debajo de las nalgas apoyndola sobre la cama, hacer girar al paciente
sobre su espalda con la chata colocada firmemente debajo de las nalgas.
La posicin incorrecta produce molestias y derramamiento de lquidos.
4. Eleve la cabeza del paciente hasta que se sienta confortable salvo que
este contraindicado. Favorece la defecacin.
5. Asegrese que el paciente este cmodo, crralo y colquele una
almohadilla debajo de la curvatura lumbar. Favorece la comodidad.
6. Asegrese que el timbre y el papel higinico estn al alcance. Dan
seguridad.
7. Asegrese que la cama este en posicin mas baja y los barandales
laterales elevados. Dan seguridad.
8. Permita que el paciente este solo, pero controle su estado de conciencia y
acuda rpidamente a su seal de llamada. Favorece la individualidad y
seguridad.
9. Sacarse los guantes y lavase las manos.
10. Cloquese una silla cerca de la cama del paciente y ponga la chata en
ella para evitar la ciada accidental de su contenida que causara
contaminacin.
11. Tome una batea con agua templada para realizar la higiene perineal.
12. Colquese los guantes y retire las sabanas.
13. Determinar si el paciente es capaz de limpiar la zona peri anal, utilice
capas de papel higinico y limpie desde el monte de Venus hacia el
recto desechando el papel contaminado, realizar la higiene peri anal con
agua y jabn. Reduce la proliferacin de microorganismos.
14. Retirar la chata y tpela a la mayor brevedad posible. Evita la
diseminacin de olores.
15. Colquese al paciente en pocin cmoda y asegrese que las sabanas
inferiores estn limpias y lisas. Evita el riesgo lesiones drmicas.
16. Lavar la chata con presin de agua. Favorece la eliminacin de residuos.
17. Colocar todo el material y equipo en orden.
18. Desechar las sabanas sucias para evitar la contaminacin.
19. Sacarse los guantes y lavarse las manos.
COLOCACIN DE ENEMA.
I. DEFINICION:
Es la instalacin de una solucin en el recto y colon sigmoideo de pacientes con
dificultad para satisfacer sus necesidades.
II. OBJETIVOS:
1. Favorecer la evacuacin de las heces.
2. Estimular el peristaltismo intestinal.
3. Proporcionar comodidad y bienestar.
4. Disminuir el riesgo de complicaciones.
III. MATERIAL Y EQUIPO:
1. Guantes desechables.
2. Irrigador, tubo y pinza.
3. Sonda rectal de acuerdo a la edad del paciente.
4. Lubricante hidrosoluble.
5. Solucin del enema.
6. Solera.
7. Papel higinico
8. Toalla de bao.
9. Chata.
10. Batea, esponja, jabn para higiene.
11. Soporte para endovenosa.
IV. PROCEDIMIENTO
1. Llevar todo el equipo completo a la unidad del paciente. Ahorra tiempo y
energa.
2. Explicar el procedimiento al paciente. Favorece su colaboracin y
disminuye la ansiedad.
3. Proporcionar un ambiente privado: corriendo cortinas, cerrando puertas,
aislarlo con biombos. Mantiene la individualidad del paciente.
4. Levantar la cama que facilite el trabajo de la enfermera y la baranda del
lado opuesto. Favorece la mecnica corporal y da seguridad al paciente.
5. Colocar al paciente en posicin de cubito lateral izquierdo (SIMS), con
rodillas flexionadas. Los nios pueden colocarse en posicin dorsal
reclinada. Permite que la solucin del enema fluya hacia abajo por
gravedad mejorando la retencin de la solucin.
6. Colocarse los guantes. Evita la contaminacin.
7. Colocar una solera bajo las caderas y nalgas del paciente. Evitar la
contaminacin de las sabanas.
8. Cubrir el paciente con una toalla de bao, exponiendo solo la zona rectal
de tal forma que se vea el ano. Proporciona temperatura adecuada y la
individualidad del paciente.
9. Colocar la chata en una zona de fcil acceso para el paciente y si puede
levantarse sus zapatillas deben estar visibles.
10. Antes de administrar el enema, verificar la temperatura de la solucin.
La temperatura elevada puede quemar la mucosa intestinal
provocando dolor abdominal.
11. Eleve el irrigador que contiene la solucin y haga fluir el liquido a lo
largo del tubo. Elimina el aire que puede ocasionar distencin.
12. Lubricar los ltimos 6 a 8 cm. de la sonda rectal. Evitara el riesgo de
irritacin y traumatismo rectal.
13. Separa las nalgas y localiza el ano, haga espirar al paciente por la boca.
Favorece la relajacin anal.
14. Inserte la sonda rectal dirigindola hacia el ombligo.
En adultos: de 7 a 10 cm
Nios de 5 a 7 cm.
Bebes d e2 a 4 cm.
Estas medidas evitaran la irritacin, traumatismo as como la
perforacin intestinal.
15. Mantener el tubo de intubacin recto hasta el final de la instilacin del
liquido. Las contracciones intestinales pueden provocar la expulsin de
la sonda.
16. Abra la vlvula reguladora y permita que la solucin entre lentamente y
luego levante el irrigador hasta que alcance la altura adecuada.
Enema alto: de 30 a 45 cm.
Enema bajo: 30 cm.
Enema en bebes: 7.5 cm.
17. El tiempo que debe terminar la irrigacin es de 10 minutos. Inserta la
sonda rectal dirigindola hacia el ombligo.
18. Pinze el tubo cuando haya terminado de instilar la solucin para evitar
la entrada de aire al recto.
19. Coloque una capa de papel higinico en el ano y alrededor de la sonda
rectal y retrela suavemente. Proporciona limpieza y comodidad.
20. Explique al paciente que la sensacin de distensin es normal y pdale
que retenga la solucin. Favorece una estimulacin eficaz del
peristaltismo y la defecacin.
21. Deseche el envase y si puede reutilizar lo colquelo en un receptculo
para luego ser lavado, la sonda rectal deschela. Reduce la transmisin
y crecimiento de microorganismos.
22. Ayudar al paciente a ir al bao o colocarle la chata. Favorece la
defecacin.
23. Observar las caractersticas de las heces. Determina cualquier
anormalidad.
24. Realizar la higiene personal con agua y jabn. Evita la irritacin de la piel
y da comodidad.
25. Quitarse los guantes y desecharlos, lavarse las manos. Reduce la
trasmisin de microorganismos.
26. Dejar la unidad del paciente y el material en orden.
CAMBIO DE BOLSA DE COLOSTOMA
I. DEFINICIN:
Es un procedimiento limpio que se realiza con el fin de proteger el estoma.
II. OBJETIVOS:
Proteger la piel adyacente a la ostomia.
Conservar limpio y cmodo al paciente.
III. PROCEDIMIENTO:
IV. EQUIPO:
1. Compresa, gasa, o pao limpio.
2. Lavatorio con agua templada.
3. Impermeable o hule.
4. Cinta mtrica para medir dimetro del estoma o tarjeta de medicin.
5. Tijeras.
6. Crema protectora.
V. TCNICA
1. Lavase las manos.
2. Explique el procedimiento al paciente.
3. Ponga al paciente en decbito supino o sentado y cubierto.
4. Colquese guantes desechables.
5. Proteja la cama con hule o impermeable.
6. Retire con suavidad la bolsa de la ostomia.
7. Limpie con suavidad la piel adyacente al estoma.
8. Mida el estoma para calcular el tamao adecuado de la bolsa.
9. Prepare la bolsa, cortando segn el tamao del estoma.
10. Retire el protector adhesivo de la bolsa y adhiera esta alrededor del
estoma.
11. Doble la parte inferior de la bolsa con el extremo abierto hacia arriba;
utilizando un dispositivo de cierre.
12. Deseche el material sucio utilizado y la bolsa.
13. Deje en posicin cmoda al paciente.
14. Qutese los guantes y lvese las manos.
15. Registre en la Historia Clnica.
IV.- RECOMENDACIONES
1. Valore siempre las caractersticas del estoma y la piel adyacente.
2. El estoma deber medirse en cada cambio.
3. Ausculte y registre presencia de ruidos intestinales y caractersticas de las
deposiciones.
4. Ensee al cliente y familiar el procedimiento, preparndolos para el alta.
V. PRINCIPIOS CIENTFICOS
1. Posicin supina, existen menos pliegues y se facilita la aplicacin de la
bolsa.
2. El retirar con suavidad la bolsa, disminuye los traumatismos puede
producir; la traccin brusca irrita la piel y puede producir heridas.
3. El medir el estoma asegura la precisin para determinar el tamao
correcto de la bolsa.
4. El estoma se encoge y alcanza su tamao definitivo hasta despus de 6 a
8 semanas.
5. El lavarse las manos disminuye la trasmisin de microorganismos.
COLOCACIN DE UNA SONDA RECTAL.
I. DESCRIPCIN:
Es el procedimiento mediante el cual introducimos una sonda rectal a travs
del ano hacia el recto.
II. OBJETIVO:
Eliminacin de gases.
Aplicacin de enemas.
Evacuacin de heces lquidas
III. RECURSOS HUMANOS:
Auxiliar de enfermera.
Enfermero/a.
IV. RECURSOS MATERIALES:
Sonda rectal de calibre variable, segn necesidad.
Gasas
Lubricante hidrosoluble.
Guantes
Empapadera
Bolsa de plstico para desechos.
Bandeja.
V. PROCEDIMIENTO:
TCNICA
PRINCIPIO CIENTFICO
a) Preparacin del material.
b) Explique el procedimiento al paciente.
c) Lavarse las manos y calzarse los guantes.
d) Colocar al paciente en decbito lateral con las
rodillas flexionadas.
e) Coloque una solera impermeable sobre las
nalgas.
f) Cubra al paciente con una sabana dejando al
descubierto solo la regin rectal.
g) Introduzca un dedo, previamente lubricado,
en el recto.
a) Organiza la actividad por lo tanto la eficacia del
procedimiento.
b) Reduce la ansiedad y estimula la cooperacin.
c) Disminuye los riesgos de contaminacin.
d) Permite que la solucin del enema fluya hacia
atrs por la gravedad a lo largo de la curva natural del
colon sigmoide y recto, aumentando la retencin de
la solucin.
e) Evitara mojar la sabana en caso de derrame.
f) Reduce la inquietud del paciente.
g) Permite comprobar la existencia de cualquier
dificultad que no nos permita realizar el
procedimiento.
h) Separe suavemente las nalgas y localice el
recto.
i) Introduzca muy lentamente la sonda,
previamente lubricada, en el recto.
j) Una vez finalizado el procedimiento retirar la
sonda.
k) Lavar la zona perineal, si el paciente no fuera
autosuficiente para ello.
l) Colocar al paciente en posicin adecuada.
h) Permite visualizar el ano.
i) Ayuda a manejar la gravedad.
j) Permite mantener la comodidad del paciente.
k) Mantiene la higiene perineal.
l) Brinda comodidad y confort.
OBSERVACIONES:
Prescripcin facultativa.
Evitar el traumatismo del ano y mucosa rectal.
Detener el proceso si hay dolor.
Conservar la intimidad del paciente.
No dejar la sonda colocada ms de 20 minutos.
Si el procedimiento lo ha realizado un auxiliar de enfermera, comunique
al enfermero/a los resultados, indicndole la hora, aspecto de la
evacuacin y as como las reacciones del paciente .
REGISTROS:
Registrar la realizacin del procedimiento y las incidencias ocurridas
durante el mismo.
INTERVENCIN DE
ENFERMERA EN PACIENTES
CON DFICIT DE
AUTOCUIDADO.
BAO DE ESPONJA
I. DEFINICIN:
Es el lavado de todo el cuerpo de un enfermo, impedido, encamado.
II. OBJETIVOS:
1. Eliminar por arrastre y friccin las sustancias de desecho acumuladas en la piel.
2. Evitar malos olores.
3. Dar comodidad y sensacin de bienestar al cliente.
4. Estimular la circulacin y brindar oportunidad de ejercicio.
5. Valorar las condiciones: fsicas, mental y emocional del cliente.
6. Ensear medidas higinicas.
III. RECOMENDACIONES ANTES DE INICIAR EL BAO.
1. preparar psicolgicamente al cliente.
2. Determinar otro cuidado que est recibiendo el cliente como: Radioterapia o
Fisioterapia para coordinar el bao con esas actividades y otros aspectos de la
salud que afecten el proceso del bao.
3. Preparacin del ambiente: cerrar ventanas y puertas para evitar corrientes de
aire.
P.C: Las corrientes de aire aumentan las prdidas de calor del cuerpo por
conveccin.
4. Mantener la individualidad del cliente corriendo las cortinas o cerrando la
puerta.
P.C: La higiene es un asunto personal.
5. Ofrecer la chata u orinal.
P.C: El cliente estar mas cmodo despus de orinar y es aconsejable orinar
antes de limpiar el perin.
6. Determinar que ropa de cama limpia se necesita.
7. Realizar el cuidado de limpieza de la boca.
8. Durante el bao, valorar cuidadosamente cada zona de la piel.
P.C: La integridad de la piel es la primera lnea d defensa del cuerpo contra
infecciones y lesiones.
P.C: La piel y su apndice pueden ser afectados por frmacos u otras formas de
tratamiento.
IV. EQUIPO:
Toalla de bao.
Toalla para cara.
Manopla de felpa
Jabn y jabonera
Lavatorio con agua tibia
Jarra con agua tibia
Balde
Bolsita sanitaria
Peridico para el piso
Ropa limpia para el cliente
Talco
Peine
Tijeras
Equipo completo para cambio de ropa de cama
Biombo y bolsa para ropa sucia.
V. TCNICA
1. Llevar el equipo necesario al lado del paciente y colocarlo en el orden a
usar.
2. Colocar la cama y colocar adecuadamente al cliente:
o Colocar la cama en posicin alta o bajar la cabecera de acuerdo al
estado del paci