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ContenidoIntroducción.......................................................................................................................................2
Objetivo General................................................................................................................................3
Objetivos Específicos.........................................................................................................................3
Marco Teórico....................................................................................................................................4
Valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon.................................................................6
I Patrón Percepción / Mantenimiento de la Salud..........................................................................6
III Patrón de Eliminación................................................................................................................8
IV Patrón Actividad / Ejercicio........................................................................................................8
V Patrón Reposo / Sueño...............................................................................................................8
VI Patrón Cognitivo / Perceptivo....................................................................................................8
VII Patrón de Autoimagen / Auto-concepto...................................................................................9
VIII Patrón Rol / Relaciones............................................................................................................9
IX Patrón Sexualidad / Reproducción.............................................................................................9
X Patrón Afrontamiento / Estrés....................................................................................................9
Análisis de Datos Recolectados........................................................................................................10
Identificación de los Componentes de los Diagnósticos...................................................................13
Redacción de los diagnósticos de Enfermería Priorizados................................................................14
Planificación.....................................................................................................................................16
Evaluación........................................................................................................................................30
Conclusiones....................................................................................................................................31
Referencias bibliográficas.................................................................................................................32
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Introducción Un proceso es una serie de acciones u operaciones, relacionadas entre si, que
dirigen a un resultado en particular, se dice que es un método flexible, ya que se
puede adaptar a cualquier teoría de enfermería. El proceso de enfermería va
llevado de la mano del método científico, ya que de esta manera se puede
comprobar lo que se dice, éste sigue un método sistemático y ordenado, que nos
permite obtener información e identificar problemas, de la persona, la familia o la
comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar los cuidado de enfermería.
Desde el momento en que se comienza a implementar el proceso de enfermería,
debe ser sistemático e intencionado, (es decir, que nos permita organizar, y
aprender a jerarquizar nuestros cuidados), Dinámico, (que tiene una evolución
según la respuesta de nuestros clientes a las intervenciones), Flexible, (que se
adapte perfectamente al ejercicio de nuestra profesión) y científico (por que
requiere una fundamentación teórica.)
La enseñanza clínica de enfermería del adulto y del anciano es una excelente
oportunidad, de poner en práctica y trabajar en el proceso enfermero en esta
etapa de la vida de adulto maduro y adulto mayor, buscando brindar y mejorar la
calidad de los cuidados, asegurando una atención individualizada y de ayuda al
ejercicio autónomo e independiente de la profesión de enfermería.
Gracias a las intervenciones y conocimientos previos, sobre las principales
afectaciones que el adulto maduro y adulto mayor padecen, nos permitirá aplicar
un proceso enfermero con intervenciones y cuidado de calidad y calidez tanto para
los usuarios, como para su familia. De esta manera les invito a conocer el proceso
enfermero, aplicado en el área de medicina interna, llevado a cabo en el Hospital
Regional de Zona No.46 del IMSS, dentro del marco de la Enseñanza clínica de
Enfermería del Adulto y el Anciano, esperando este sea de utilidad y teniendo
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como objetivo, comprender la importancia que tiene el cuidado enfermero
especialmente en esta etapa de la vida.
Objetivo General
Atender e identificar con oportunidad las necesidades y problemas de salud en los
pacientes adultos maduros y adultos mayores hospitalizados, buscando ayudarlos
a la recuperación de su salud, basados en la atención holística, y el proceso de
enfermería en esta etapa de la vida, brindándoles cuidados de calidad y calidez
durante su estancia hospitalaria.
Objetivos Específicos
Mejorar la calidad de atención de enfermería
Identificar las necesidades del paciente, proporcionando atención oportuna y
eficaz, jerarquizando las necesidades de acuerdo a su prioridad.
Satisfacer las necesidades del paciente, de acuerdo con la atención, cuidados e
intervenciones que esté requiera.
Dar educación para la salud, adecuada para la familia, sobre temas importantes
sobre el padecimiento actual de su familiar.
Planear un programa de intervenciones de enfermería enfocado a la recuperación
o estabilización de la salud del paciente, y a la familia.
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Marco Teórico
El proceso de enfermería, constituye la base del ejercicio de la enfermería. El
proceso y diagnostico empezó como un modulo de auto aprendizaje diseñado
para introducir el concepto de diagnóstico de enfermería dentro del sistema del
proceso de enfermería.
El papel que desempeña el profesional de enfermería en la prestación de
servicios, ha pasado de ser solamente un prestador a ser un coordinador de los
mismos, esto permite al personal de enfermería concentrarse en un conjunto de
conocimientos exclusivos de enfermería en cuanto a la resolución de los
problemas del cliente. El método mediante el cual se consigue esto es el proceso
de enfermería, que consta de 5 fases sucesivas e interrelacionadas: Valoración,
Diagnóstico, Planificación, ejecución y evaluación.
El objetivo principal del proceso de enfermería es proporcionar un sistema dentro
del cual se puedan cubrir las necesidades del usurario, de la familia y de la
comunidad. El proceso de enfermería consiste en una relación entre el cliente y el
personal de enfermería, válida las observaciones con el cliente de forma conjunta.
Esto ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud y dar lugar
a una asistencia individualizada. Podemos describir brevemente el proceso
enfermero de la siguiente manera:
Valoración: es la primera fase del proceso enfermero, sus actividades se centran
en la obtención de de información relacionada con el cliente, con el fin de
identificar sus necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas
del cliente, los datos se obtienen de una forma sistemática, utilizando la entrevista,
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la valoración física, resultados de laboratorio y fuentes registradas en la historia de
enfermería.
Diagnostico: durante esta fase se analizan e interpretan de forma critica los datos
obtenidos durante la valoración y se extraen conclusiones en relación con las
necesidad, preocupaciones, problemas y respuestas humanas del cliente, se
identifican los diagnósticos de enfermería, que son el foco central para el resto de
la fases del proceso enfermero, se diseña un plan de cuidados basados en los
diagnósticos de enfermería.
Planificación: en esta se desarrollan estrategias para evitar, reducir al mínimo o
corregir los problemas identificados en el diagnostico de enfermería, la fase de
planificación tiene varias etapas, como el establecer prioridades, fijar los
resultados esperados, escribir las intervenciones de enfermería que llevaran a que
se den los resultados, y el registro de los diagnósticos de enfermería, de los
resultados y de las actuaciones de enfermería de forma organizada en el plan de
cuidados.
Ejecución: es el inicio y la terminación de las acciones necesarias para conseguir
los resultados definidos en la etapa de planificación. Consiste en la comunicación
del plan a todos los que participan en la atención del cliente, identificara si se
logran los resultados o cuáles serán las intervenciones que se deben cambiar o
modificar.
Evaluación: es la última fase del proceso enfermero, se trata de una evaluación
continua, que determina la mediad en que se han conseguido los objetivos de la
atención, el profesional de enfermería evalúa el proceso del cliente, establece
medidas correctoras si fuese necesario y revisa el plan de cuidados de enfermería.
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Valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon
Datos biográficos e institucionales: Fecha: 17-Mayo-2011
Fecha de ingreso: 30-octubre-2010
Nombre: I.M.P Genero: Masculino Fecha de Nacimiento: 16-10-1983
Nº de Afiliación: 839782213292lml9820r
Servicio: Medicina Interna Cama: 336
Estado Civil: soltero Religión: Católico Ocupación: Empleado
mostrador
Domicilio: Poblado Tierra Colorada, Macuspana Tabasco
Fecha de Ingreso: 13-05-11 servicio de Urgencias
Ingreso Económico Familiar Mensual: 1,500 pesos m/n
Diagnostico Médico: VIH + Neumonía + Abdomen Agudo
Tratamiento Médico Actual: VIH + Derrame Pleural Derecho + Neumonia + Infecciones Oportunistas
AntecedentesEnfermedades Anteriores: No refiere Historia Familiar de Enfermedad: No refiere Historia de la enfermedad Actual: VIH + Neumonía + Derrame Pleural derecho
I Patrón Percepción / Mantenimiento de la Salud
El lugar en el que habita actualmente cuenta con algunos de los servicios básicos,
como son agua potable y luz eléctrica, el medio por el que se desechan las
excretas es por fosa séptica, el entorno de la vivienda es un lugar con mucha flora
y fauna ya que habitan en un terreno irregular, además las estructura de la casa
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está hecha de horcones de madera y laminas acartonadas y laminas de aluminio
en el techo, el piso es de tierra firme, refirió el familiar que diariamente se barre la
casa y se mantiene todo lo más limpio posible, el único enfermo infecto contagioso
que vive en la vivienda es el paciente, cuentan con aves de corral como patos,
pollos, gallinas y pavos, la comunidad no representa ningún factor de riesgo, el
familiar refirió que el paciente no presenta ninguna alteración física o mental en el
paciente que pueda desencadenar un accidente, percibe el estado de la salud
actual como muy delicado, y menciono que nunca se intereso por tratar su
padecimiento de VIH, si no hasta el momento en que empezó a sentir más
molestias con respecto a otras enfermedades que ya se fueron desarrollando
debido a VIH avanzado que presenta, menciono que nunca se preocupo por el
cuidado de su propia salud, que no asistió a ninguna cita de control o chequeo
médico, al momento en que se entero de su padecimiento de VIH no siguió ningún
tratamiento debido a la negación que esto trajo consigo, no presenta ningún tipo
de alergia, negó que tuviera alguna toxicomanía.
II patrón Nutricional / Metabólico
Peso: 54 kg. Talla: 1.70 cm. Glucemia: 120 hg/mg
Temperatura Corporal: 36.5 ºC
Se observa palidez de tegumentos, además de sudoración fría, el cabello esta
reseco, con uñas largas sin evidencias de suciedad en ellas, la mucosa oral se
encuentra muy deshidratada, presenta abrasiones en los labios, con presencia de
sangre coagulada, las encías son de color rosa pálido con secreciones
amarillentas dentro de la cavidad oral, se encuentra actualmente intubado lo que
impide la observación de la lengua, además de tener una sonda naso gástrica, se
observan ligeros edemas en extremidades superiores e inferiores, el familiar refirió
que su alimentación diaria consistía en carnes rojas y blancas en tres porciones
semanales, además del consumo de frutas, verduras, lácteos y huevo.
Actualmente se le infunde una carga de SAG al 5% de 1000cc + 1fco de MVI + 1
gr. De Vit. C para 8 horas, además de otra carga a través de una bomba de
infusión de SAF de 200cc – 100mg de Midazolan + 8gr. De Vecuronio, tiene su
sistema inmune deprimido debido a su VIH avanzado, no tolera la vía oral, se
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encuentra en ayuno. Dentro de la prescripción medicamentosa se encuentran los
siguientes fármacos: Trimetropin con Sulfametaxazol, Cefatoxima, Clindamicina y
omeprazol.
III Patrón de Eliminación
Se observa la orina de color amarillo turbio, no ha presentado evacuaciones desde
el día de su ingreso hospitalario, el sudor es frio, y el peristaltismo intestinal con
sonidos débiles, además de tener una sonda de drenaje urinario, la eliminación
intestinal habitual era dos veces por día, durante la estancia hospitalaria no
presenta ninguna evacuación, en el transcurso de la guardia se recolectaron 160
ml. De orina
IV Patrón Actividad / Ejercicio
Frecuencia Cardiaca: 165 x` Frecuencia del Pulso: 80x` T/A: 130/80
Se nota un pulso muy débil, el llenado capilar no es perdurable, el ritmo cardiaco
tiene sonidos rítmicos, la respiración se observa muy dificultosa debido al tubo
endotraqueal que presenta, y la sonda naso gástrica, con presencia de
secreciones pulmonares purulentas y sanguinolentas debido a su padecimiento
actual, actualmente se encuentra en decúbito supino y reposo absoluto, con
astenia, adinamia, presencia de tubos respiratorios, y apoyo ventilatorio Fi O2 al
90%, se le realiza prueba de gasometría arterial,
V Patrón Reposo / Sueño
Actualmente se nota al paciente inconsciente, el familiar refirió que sus horas de
sueño diarias eran de menos de 8 horas, no descansaba durante el día debido al
ritmo de trabajo que llevaba, durante la estancia hospitalaria se ha encontrado la
mayor parte del tiempo inconsciente debido a esto no se pueden obtener más
datos relacionados con el patrón de sueño y reposo. Se observo cansancio y
pesadumbre en el familiar al momento de la entrevista.
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VI Patrón Cognitivo / Perceptivo
El paciente actualmente se encuentra semiconsciente responde a estímulos y al
dolor con un Glasgow de 4, leves reflejos, la familia refiere desconocer datos
sobre la enfermedad de su hijo, y sobre el VIH, no puede tomar decisiones por sí
mismo.
VII Patrón de Autoimagen / Auto-concepto
No se pudo recabar información sobre este patrón debido al estado inconsciente
del paciente. Sin embargo se noto durante la entrevista en el familiar una actitud
muy negativa, haciendo de menos el aporte que puede dar para la mejora de la
salud del paciente.
VIII Patrón Rol / Relaciones
Es soltero, convive diariamente con madre, padre y hermanos, teniendo mayor
apego con su hermano y su padre, el familiar tiene pocas esperanzas en que el
paciente supere esta situación, espera lo peor de todo esto, menciona que en la
familia todos están muy preocupados por la situación del paciente.
IX Patrón Sexualidad / Reproducción
Número de hijos: -----
Presenta VIH, se desconocen datos sobre la abstinencia en los actos sexuales
después del diagnostico.
X Patrón Afrontamiento / Estrés
No se pudieron obtener datos sobre este patrón por parte del paciente, al
momento de la entrevista el familiar expreso, que la familia aun no acepta esta
situación que les cuesta demasiado trabajo el cuidado y atenciones en el hospital
debido a la escases de recursos, además se le noto ansioso ante la situación
actual del paciente.
XI patrón Valores / Creencias
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El familiar expreso que ningún procedimiento afecta sus creencias, son católicos,
sin embargo menciono que en ocasiones siente que dios los ha abandonado, no
existen mitos y creencias en lo que respecta al cuidado de la salud en la familia, y
en el área hospitalaria tienen prácticas religiosas en los momentos en que
acompañan a su familiar, pues piensan que esto es de ayuda para su mejoría.
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Análisis de Datos Recolectados Patrón funcional de la Salud
Signos y Síntomas Encontrados en el paciente.
Deducción Etiqueta Diagnostica
I patrón percepción control de la salud,
Casa de laminas, poco interés en su estado de salud, negación ante la enfermedad.
La falta de interés en la propia salud, va creando conductas degenerativas de salud.
Déficit de auto cuidado R/C falta de interés ante los problemas de salud M/P negación de la propia enfermedad
II patrón Nutricional Metabólico
P: 54 kg. T:170cm Glicemia: 120 hg/mg T: 36.5°c
SAF 0.9% de 250 + 1amp. Dimazolan + 1amp de Vecuronio P8hrs.
Palides de tegumentos Resequedad de la mucosa oral, labios con abrasiones y coágulos de sangre, exceso de secreciones en la cavidad oral, halitosis, edema de extremidades superiores e inferiores. Sonda naso gástrico y tubo endotraqueal. Catéter central de tres vías
Debido a la falta de lubricación natural que se lleva a cabo por medio de la saliva dentro de la cavidad oral, y la presencia el tubo endotraqueal, se presentan estas sintomatologías de resequedad en la mucosa y exceso de secreciones, además de las abrasiones en los labios. Y el aporte excesivo de líquidos endovenosos causa el edema en extremidades superiores e inferiores.
Deterioro de la deglución R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P infección pulmonar crónica
Exceso de volumen de líquidos R/C aumento en el aporte de líquidos M/P edema y Derrame Pleural
Deterioro de la mucosa oral R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P exudado blanco como cuajada y parches blancos.
Deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la circulación M/P alteración de la superficie de la piel
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Déficit de auto cuidado alimentación R/C
III patrón eliminación Sonda de Foley se drenaron 160ml en el turno. No ha podido evacuado desde el día de su ingreso. Peristaltismo intestinal débil
La falta de movilidad ocasiona la pereza intestinal lo cual dificulta la evacuacion, las sondas, tubos y catéteres son procesos invasivos que requieren vigilancia continua.
estreñimiento R/C disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal M/P sonidos abdominales hipo activos
Riesgo de infección R/C inmunosupresión y procedimientos invasivos. (SF, SNG)
IV patrón Actividad Ejercicio
FC: 165 x´ P: 80x´TA 130/80Apoyo ventilatorio Incapacidad para moverse librementeDificultad respiratoria, exceso de secreciones por la cánula.
Debido al apoyo ventilatorio es muy complicado los movimientos activos del paciente aunado al estado de semiinconsciencia que presenta.
La presencia de abundantes secreciones en cavidad oral y taponamiento traqueales dificulta la limpieza de las vías aéreas.
Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones ambientales M/P postura dorsal por presencia de tubo endotraqueal
patrón Respiratorio ineficaz R/C intubación endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja saturación de oxigeno
Riesgo de Aspiración R/C intubación endotraqueal
V Patrón Reposo Sueño No se obtuvieron datosPuesto que el paciente Esta semiinconsciente
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VI Patrón Cognitivo Perceptivo.
Se encuentra en estado de semiinconsciencia
VII patrón Percepción Auto-Concepto
Negatividad por parte del familiar, falta de confianza en la rehabilitación del paciente, esperan desenlace fatal.
La estancia hospitalaria muchas veces afecta de manera negativa los sentimientos y emociones de los familiares lo que muchas veces los lleva a perder la confianza en la posible recuperación de su familiar enfermo y la situación y el momento pone en riesgo de igual manera su autoestima.
Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder espiritual M/P claves verbales
Riesgo de baja autoestima situacional R/C expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar
VIII Patrón Rol Relaciones Se noto al familiar cansado y desanimado
Ser responsable del cuidado de un enfermo en el área hospitalaria muchas veces es causante de estrés y desanimo evidentes durante el turno.
Cansancio del rol del cuidador R/C responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P estrés y fatiga
IX Patrón Sexualidad Reproductivo
Actualmente padece VIH
X Patrón Tolerancia al estrés
La familia no acepta la
situación que vive en estos
momentos
El conocer repentinamente las causas de la enfermedad genera un afrontamiento complicado del estado de salud actual.
Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación M/P expresiones de incapacidad
XI Patrón Valores Creencias
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Identificación de los Componentes de los Diagnósticos Etiqueta Diagnostica R/
CFactor Relacionado M/P Características Definitorias
Déficit de auto cuidado Falta de interés ante los problemas de salud
Negación de la misma enfermedad
Deterioro de la deglución obstrucción mecánica (tubo endotraqueal)
infección pulmonar crónica
Exceso de volumen de líquidos exceso de aporte de líquidos edema y Derrame PleuralDeterioro de la mucosa oral obstrucción mecánica (tubo
endotraqueal)exudado blanco como cuajada y parches blancos.
Deterioro de la integridad cutánea deterioro de la circulación alteración de la superficie de la piel déficit de auto cuidado alimentación Estreñimiento disminución de la motilidad del
tracto gastrointestinalsonidos abdominales hipo activos
Riesgo de infección inmunosupresión y procedimientos invasivos.
Deterioro de la movilidad en cama limitaciones ambientales postura dorsal por presencia de tubo endotraqueal
Patrón respiratorio ineficaz
Riesgo de Aspiración intubación endotraqueal
Desesperanza perdida de la fe en un poder espiritual
claves verbales
Riesgo de baja autoestima
situacional
expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar
Cansancio del rol del cuidador responsabilidad de los cuidados las 24 horas
estrés y fatiga
Afrontamiento ineficaz falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación
expresiones de incapacidad
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Redacción de los diagnósticos de Enfermería Priorizados Diagnóstico de Enfermería Tipo de Diagnostico Priorización de Acuerdo a la Teoría de
Necesidades de Abraham Maslow patrón Respiratorio ineficaz R/C intubación endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja saturación de oxigeno
Real Fisiológico
Exceso de volumen de líquidos R/C exceso de aporte de líquidos M/P edema y Derrame Pleural
Real Fisiológico
Riesgo de infección R/C inmunosupresión y procedimientos invasivos.
Riesgo Fisiológico
Deterioro de la deglución R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P infección pulmonar crónica
Real Fisiológico
estreñimiento R/C disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal M/P sonidos abdominales hipo activos
Real Fisiológico
Déficit de auto cuidado alimentación R/C Real Fisiológico Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación M/P alteración de la superficie de la piel
Real Fisiológico
Deterioro de la mucosa oral R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P exudado blanco como cuajada y parches blancos.
Real Fisiológico
Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones ambientales M/P postura dorsal por presencia de tubo endotraqueal
Real Fisiológico
Riesgo de Aspiración R/C intubación endotraqueal Riesgo Fisiológico Cansancio del rol del cuidador R/C responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P estrés y fatiga
Real Seguridad
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Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación M/P expresiones de incapacidad
Real Seguridad
Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder espiritual M/P claves verbales
Real Seguridad
Riesgo de baja autoestima situacional R/C expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar
Riesgo Estima
Deficit de auto cuidado R/C falta de interés ante los problemas de salud M/P negación de la propia enfermedad
Real Estima
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Planificación Diagnostico de enfermería: patrón Respiratorio ineficaz R/C intubación endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja
saturación de oxigeno
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
El paciente lograra mantener un intercambio gaseoso adecuado lo cual se evidenciara por una saturación de oxigeno entre los 80 a 100%
Vigilancia de intubación oro traqueal (inflado de globo, fijación de la cánula)
vigilancia continua de la saturación de oxigeno en el ventilador mecánico y frecuencia respiratoria buscando datos de hipoxia
Aspiración de secreciones en tubo endotraqueal por razón necesaria
Valorar estos datos, ayudara corroborar datos de posible extubacion , deterioro del globo, y verificación de las fijaciones. Que brindaran seguridad y confort al paciente
La ventilación mecánica se define como el soporte vital diseñado para reemplazar o soportar la función pulmonar normal. Los tapones pulmonares impiden el flujo adecuado de oxigeno lo cual debe tener una vigilancia continua para mejorar la calidad del acceso de oxigeno en el paciente
La oxigenación depende de la capacidad de los pulmones para introducir el oxigeno en la sangre y la capacidad del corazón para bombear suficiente sangre a fin de introducir el oxigeno en la micro circulación de las células, las secreciones excesivas impiden un aporte eficiente de oxigeno.
16,17 ,18,19 de mayo durante la guardia
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Lavado bronquial con SAF mas bicarbonato de sodio C/4 horas
Posición semifowler
El lavado bronquial es esencial para ayudar a eliminar los tapones de secreciones que se forman a través de la cánula endotraqueal
La posición de semifowler es un epónimo usado en medicina para describir una de las posturas usadas en la terapia respiratoria. Se indica para relajar la tensión de los músculos abdominales, permitiendo así una mejora en la respiración de pacientes inmóviles e incrementar la comodidad de los sujetos conscientes durante la alimentación oral y otras actividades
Evaluación: el paciente logro una permeabilidad adecuada en el tubo endotraqueal, ausencia de tapones bronquiales y
una saturación de oxigeno al 90%
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Diagnostico de enfermería: Exceso de volumen de líquidos R/C aumento en el aporte de líquidos M/P edema y
Derrame Pleural
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
Lograr un equilibrio normal de líquidos y electrolitos. Administración de solución
SAF al 0.9 de 205 + 1amp. De Midazolan + 1amp de Vecuronio|
Valorar la extensión de las áreas de edema
Elevación de miembros inferiores afectados a nivel del corazón
Es la administración de forma continua de grandes cantidades de soluciones y de los solubles o emulsionados directamente en el torrente sanguíneo.
El edema localizado también puede deberse a un aumento de la permeabilidad capilar limitado a una sola área o región, más bien circunscrita, por causa de un aporte excesivo de líquidos.
La elevación de miembros inferiores favorece el retorno venoso y disminuye el riesgo de edema en esta área.
16.17.18.19 de mayo durante la guardia.
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Control de líquidos
vigilancia de sonda Foley
Llevar un control de los ingresos e ingresos del paciente nos permite conocer la congruencia entre las entradas y perdidas de líquidos y valorar los excesos producidos.
Vigilar la sonda Foley nos ayuda a verificar signos de infección y caducidad del equipo que se deberá cambiar cada octavo día.
Evaluación: el paciente logro disminuir los edemas en miembros superiores e inferiores, y tuvo ingresos y egresos de
líquidos sin alteraciones excesivas.
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Diagnostico de enfermería: Riesgo de infección R/C inmunosupresión y procedimientos invasivos.
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
El paciente lograra la ausencia de infecciones lo cual se evidenciara por ausencia de signos y síntomas de alarmas relacionados con los procesos infecciosos.
Curación de heridas y catéteres
Verificar signos de infección (monitoreo de tempratura)
Administración de antibióticos prescritos.Trimetropin con SulfametaxazolCefatoxima Clindamicina Claritromicina
Es la primera barrera, contra bacterias oportunistas que generalmente se encuentran en los ambientes hospitalarios.
Reconocer signos de infección como inflamación, temperatura o roburizacion, es de ayuda para prevenir posibles complicaciones.
Los antibióticos son sustancias producidas por diversas especies de microorganismos (bacterias, hongos) que suprimen la proliferación de otros gérmenes y al final pueden destruirlos. Sin embargo en el término de antibióticos también se incluyen a los antibacterianos sintéticos como las sulfonamidas que no son sintetizados por microbios.
16.17.18.19 de mayo durante la guardia.
Evaluación: el paciente no presenta signos ni síntomas de infección durante el turno, y mantiene curadas y protegidas
las heridas y catéteres.
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Diagnostico de enfermería: estreñimiento R/C disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal M/P sonidos
abdominales hipo activos
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
Lograr un tránsito intestinal regular lo cual se evidenciara por evacuación regular.
Masaje en el área abdominal
Modificación para dieta rica en fibra
Incrementar la ingesta de líquidos bajo prescripción médica y llevando control de ingresos y egresos.
La eliminación intestinal es controlada por la inervación medular, y estimulación de los centros nerviosos de la pared del intestino.
Una dieta equilibrada con alto contenido en fibra estimula el peristaltismo, los alimentos con mucha fibra deben evitarse durante episodios de diarrea. Las dietas con alto contenido en fibra producen deposiciones grandes y blandas. Que disminuyen la susceptibilidad del colon a complicaciones futuras.
Se necesita una ingesta suficiente de líquidos al menos dos litros para mantener los patrones de actividad intestinal y promover una consistencia adecuada de las deposiciones.
16.17.18.19 de mayo durante la guardia.
Evaluación: el paciente no presenta evacuaciones durante el turno.
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Diagnostico de enfermería: Déficit de auto cuidado alimentación R/C
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
La paciente lograra un transito intestinal regular lo cual se evidenciara por sonidos abdominales activos y evacuación regular.
Masaje en el área abdominal
Modificación para dieta rica en fibra
Incrementar la ingesta de líquidos bajo prescripción médica y llevando control de ingresos y egresos.
La eliminación intestinal es controlada por la inervación medular, y estimulación de los centros nerviosos de la pared del intestino.
Una dieta equilibrada con alto contenido en fibra estimula el peristaltismo, los alimentos con mucha fibra deben evitarse durante episodios de diarrea. Las dietas con alto contenido en fibra producen deposiciones grandes y blandas. Que disminuyen la susceptibilidad del colon a complicaciones futuras.
Se necesita una ingesta suficiente de líquidos al menos dos litros para mantener los patrones de actividad intestinal y promover una consistencia adecuada de las deposiciones.
16.17.18.19 de mayo durante la guardia.
Evaluación: el paciente logro un incremento de peristalsis intestinal activa, sin presentar evacuaciones durante el turno.
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Diagnostico de enfermería: Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación M/P alteración de la
superficie de la piel
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
El paciente lograra, una mejoría en las lesiones cutáneas que presenta lo cual se evidenciara con una buena apariencia de estas sin presencia de signos de infección.
Valoración de las áreas afectadas (labios, brazo derecho)
Cuidados de la tracción o inmovilización con aplicación de gasas o apósitos
Colocación de gasas húmedas en los labios para aliviar la resequedad y eliminar residuos de costras.
Colocación de lubricante para labios.
La piel consta de dos capas la externa, epidermis y la profunda dermis, tienen la función de proteger los tejidos internos de lesiones, las lesiones de la piel se pueden describir como primarias o secundarias.
Mantener la tracción o inmovilización sujetada con apósitos o gasas protege la integridad de la piel
La humedad permite un desprendimiento menos doloroso de las costras y descamaciones en los labios, lo que permitirá una regeneración adecuada del tejido evitando así las infecciones.
Mantener niveles de humectación favorables ayuda, a evitar la resequedad de partes expuestas y propensas a sufrir resequedad, sustituyendo así la lubricación natural causada por la saliva, la cual se ve impedida debido a la cánula endotraqueal.
16.17.18.19 de mayo durante la guardia.
Evaluación: el paciente logro una mejora en sus lesiones, y no presenta signos de infección y se encuentra lubricado
evitando así la resequedad excesiva
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Diagnostico de enfermería: Deterioro de la mucosa oral R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P exudado
blanco como cuajada y parches blancos.
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
El paciente mantendrá las membranas de la mucosa oral intactas, libres de ulceraciones y exceso de secreciones. Lo cual se evidenciara con la mejora de la apariencia de estas.
Revisar la cavidad oral cada dos horas
Aspiración de secreciones en cavidad oral.
Utilizar abate lenguas con gasas para limpiar la mucosa oral y humedecerla.
La inspección de la cavidad oral puede revelar datos que nos ayuden a revelar datos de enfermedad oral.
Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de succión. Para mantener limpias las vías aéreas u orales.
Es un procedimiento eficaz para eliminar la placa y mantener lubricada la cavidad oral.
16.17.18.19 de mayo durante la guardia.
Evaluación: el paciente muestra una apariencia limpia en la cavidad oral, la cual se ve libre de secreciones, y con
mejoría en las ulceraciones.
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Diagnostico de enfermería: Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones ambientales M/P postura dorsal por
presencia de tubo endotraqueal
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
El paciente lograra sentirse cómoda y segura en la cama, y no presentara signos de ulceras por presión, lo cual se evidenciara por ausencia de signos de alarma y observación de confort.
Prevención de ulceras por presión, (vigilar signos de alarma)
Tendido de cama (verificar que no queden dobleces, o arrugas al momento del tendido)
Subir barandales
Baño de esponja y estimulación activa
Del cuidado de tracciones o inmovilizaciones(cánula endotraqueal) depende en gran medida de la prevención de ulceras por presión, debiendo permitir que la piel o la zona de la lesión mantenga su integridad La hechura de cama, es una actividad de enfermería que ayuda al cliente a sentirse confortado, además de brindar sensación de seguridad y estima con el usuario.
Proporcionan seguridad al usuario y a la familia previniendo así el riesgo de caídas
El baño de esponja brinda una sensación de confort y bienestar que ayuda a la relajación y conciliación del sueño. La estimulación activa favorece la circulación sanguínea que se disminuye debido a la inmovilidad
16.17.18.19 de mayo durante la guardia.
Evaluación: el paciente no muestra signos de alarma de ulceras por presión, y se encuentra aseado y en ambiente terapéutico de confort.
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Diagnosticos de enfermería: Riesgo de Aspiración R/C intubación endotraqueal
Deterioro de la deglución R/C obstrucción mecánica (tubo endotraqueal) M/P infección pulmonar crónica
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
Lograr una alimentación adecuada disminuir el riesgo de aspiración.,
Instalación de sonda naso gástrica Para alimentación enteral.
Mantener el equipo de aspiración disponible – operativo
Vigilar frecuencia y ritmo respiratorio
El sondaje naso gástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estómago. Las utilidades del sondaje naso gástrico en atención a Nutrición enteral. Es la indicación principal en nuestro medio. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral.
El equipo de aspiración necesita estar preparado para cuando se presente alguna eventualidad o un signo de alarma de posible aspiración para poder liberar la obstrucción presentada.
Estos datos nos ayudaran a identificar posibles datos de hipoxia o apnea signos de alarma de una posible aspiración
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Evaluación: se logra una alimentación adecuada, no se presentan signos de alarma de aspiración.
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Diagnósticos de enfermería: Cansancio del rol del cuidador R/C responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P
estrés y fatiga / Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación M/P expresiones
de incapacidad
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
El familiar lograra sentirse seguro y preparado para el cuidado del paciente y mostrara confianza en si mismo, lo cual se evidenciara facies de tranquilidad y seguridad al momento del contacto con el paciente.
Apoyo Psicológico al familiar
Proporcionar información sobre cuidados que requiere el paciente (cuidados de heridas y partes inmovilizadas)
Orientar al familiar a reconocer señales y signos de alarma
Orientar sobre apoyos y servicios del trabajo social.
Sentir el interés del personal de salud, brinda confianza y seguridad al familiar en los momentos de estrés y angustia.
El conocimiento de cuidados le da bases al familiar para ayudar al paciente a la adaptación en la estancia hospitalaria.
El conocimiento de estos signos ayuda al familiar a sentir seguridad y bienestar de su paciente.
Tener acceso a los servicios del trabajo social agiliza, los tramites que pueda realizar en determinado momento el familiar.
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Evaluación: el familiar se muestra tranquilo, seguro y competente para realizar el cuidado del paciente durante la estancia hospitalaria.
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Diagnósticos de enfermería: Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder espiritual M/P claves verbales
Riesgo de baja autoestima situacional R/C expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
logrará desechar los sentimientos de pérdida de fe y actitudes pesimistas ante la enfermedad lo cual se evidenciara por una autoestima fortalecida
Apoyo espiritual
Apoyo en la creación de proyectos y expectativas a largo y corto plazo
Terapia recreacional
Reforzamiento de autoestima
La necesidad de sentirse bien con sus creencias divinas ayuda a quitar los sentimientos de culpa
La creación de metas a corto y largo plazo estimulan el interés de salir adelante en la enfermedad
La lectura o los juegos de rompecabezas ayudan a la distracción en pensamientos negativos, y al desestres emocional
El reforzamiento de la autoestima ayuda a tener una mejor percepción de la persona misma y de la propias situaciones de la vida
16.17.18.19 de mayo durante la guardia.
Evaluación: el familiar verbaliza su tranquilidad espiritual y ve de manera positiva la situación y se muestra seguro de si mismo.
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Diagnósticos de enfermería: Déficit de auto cuidado R/C falta de interés ante los problemas de salud M/P negación de
la propia enfermedad
Resultado esperado
Intervención de enfermería Fundamento Ejecución
Lograr superar la negación misma de la enfermedad para llevar a cabo la conciencia sobre la enfermedad misma
Educación para la salud
Referir al modulo de psicología
Demostración de medidas de higiene.
La educación para la salud es le medio por el cual se aprende sobre los signos y síntomas de la enfermedad misma, y hace conciencia de lo oportuno que es la prevención y tratamiento medico responsable.
El padecer una enfermedad crónica y de pronósticos negativos deprime a las personas por lo cual requieren el apoyo psicológico especializado para superar esta situación.
La higiene corporal de los alimentos y de la casa juega un papel importante en las personas inmunodeprimidas ya que muchas veces las causa de sus malestares son por agentes microbianos que se adquieren debido a una mala higiene.
16.17.18.19 de mayo durante la guardia.
Evaluación: no se logro la aplicación de estas intervenciones, sin embargo al familiar se le oriento sobre los cuidados higiénicos y del hogar, en caso de una posible recuperación del paciente.
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Evaluación El pan de cuidados de enfermería presentado en las páginas anteriores, lleva una
forma continua de evaluación, para cada uno de los diagnósticos que realicé, de
manera general, puedo decir que los diagnósticos de enfermería que se
encontraron en la paciente a la cual se le aplico el proceso de atención de
enfermería, se resolvieron de una manera favorable, al notar signos de mejoría
después de la intervenciones comprándolas con los momentos de la entrevista y
valoración.
En lo que respecta mis objetivos siempre trate que fueran acordes a las
necesidades que se planteaban en cada uno de los diagnósticos enfermeros que
realicé, desde mi punto de vista considero que fueron correctos todos, y que todos
y cada uno de ellos se cumplieron.
En lo que respecta a mis intervenciones de enfermería siempre trate, que fueran
especificas y objetivas para brindar calidad y calidez a la paciente, teniendo junto
con ellas una enseñanza continua a los familiares para los futuros cuidados en
cada de la paciente, ya que la importancia de las intervenciones de enfermería es
el hecho de educar al mismo tiempo que se aplican, buscando con ellas ser
creador de conductas de auto-cuidado, es por eso que deduzco que todas mis
intervenciones fueron hechas de manera pertinente y adecuadas a las
necesidades de la paciente.
Cabe resaltar que es de suma importancia la vigilancia continua de signos de
alarma en el paciente, además de brindar todos los cuidados generales de
enfermería y la buena toma de signos vitales que todos estos no ayudan a definir
de manera más satisfactoria el progreso en la recuperación de la salud de
nuestros pacientes.
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Conclusiones Llevar a cabo valoración al paciente implica que el personal de enfermería tenga
bien claras las herramientas para lograr la obtención de buenos resultados y una
excelente identificación de diagnósticos.
La elaboración de diagnósticos requiere el desarrollo de las habilidades de
pensamiento crítico para identificar los posibles problemas que afectan el estado
de salud del paciente de ahí la importancia del conocimiento de la estructura de
estos.
La ejecución de las intervenciones nos lleva a verificar si estas son acordes a la
necesidad de nuestros pacientes y los logros que llevaremos a cabo con estas
para la mejora de la salud de la paciente.
La evaluación de la aplicación de las intervenciones de enfermería nos ayuda a
identificar que intervenciones nos ayudan a mejorar la situación de salud de los
pacientes y así modificar las que no nos están dando el resultado esperado.
Puedo concluir que es de suma importancia la aplicación del proceso enfermero a
los pacientes adultos maduros y mayores, ya que es una etapa de la vida donde
la necesidad de cuidados es mucho mayor y especial para estos, por ello es
responsabilidad del personal de enfermería y de nosotros como futuros
profesionales de la salud, velar por el bienestar de estos pacientes, a manera que
cada vez que planeemos, realicemos y evaluemos intervenciones, busquemos el
bienestar de estos, para así lograr una recuperación del estado de salud.
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Referencias bibliográficas
Joane G. Mcloshev, N Gloria Clasificación de intervenciones de enfermería editorial Marcove
Linda juall carpenito, diagnostico de enfermería aplicaciones a la práctica clínica,
editorial McGraw-Hill, interamericana. 9a edición.
Joanne C. McCloskey y Gloria M. Bulechek. Proyecto de intervenciones IOWA.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Tercera edición. Editorial Harcourt.
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman, Editorial
Elsevier Mosby, Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ta Edición.
Brunner y suddarthenfermería medico quirúrgica 8ª edición 2006. 2do tomo -
editorial Mc Graw- Hill interamericana. México Df Pág. 489 – 503.
Enfermería medica quirúrgica. Volumen 1. Tercera edición. Editorial
harcourtbeare y Myers.PAG. 377384.
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