ACTUALIZACION: PROLAPSO GENITAL
Dr. Jorge Huatuco Hernández
Desplazamiento permanente hacia abajo ya sea de una parte o de todos los órganos pélvicos desde su localización normal, con sus segmentos vaginales asociados.
Definición
FISIOPATOLOGIA
DEBILIDAD DE LAS
ESTRUCTURAS DE SOPORTE
Jorge Huatuco
ALTERACION DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE
Debilidad
Traumatismo actual
Disfunción neuromuscular
Congénita
AMBOS
Prevenir desplazamiento de órganos pélvicos
Conservar continencia Controlar actividades de expulsión Respuesta sexual femenina
Anatomía funcional del suelo pélvico
Jorge Huatuco
Anatomía funcional del piso pélvico
Factor óseo Factor muscular
Ligamentos y fascia endopélvica
Posición erecta: Disposición columna vertebral, porciones lumbar y sacra.
Inclinación pelvis en relación al plano horizontal presión intraabdominal desviada hipogastrio (pared anterior del abdomen).
Factor óseo
Apoyo dinámico: adapta tensión circunstancias (Presión Intraabdominal).
Protegen a ligamentos pélvicos contra estiramiento.
Diafragma pélvico: Apoyo
Músculo elevador del ano y m. coccígeo Diafragma urogenital:
Debilitamiento, ampliación prolapso
Factor muscular
M. Pubovisceral Cabestrillo de apoyo, continencias Fibras tipo I: Fasc lenta Tono basal cte Fibras tipo II: Fasc rápida Reacción a cambios PIA
Conservar elementos anatómicos en posiciones en las que los puede apoyar los músculos
Ligamentos y fascia endopélvica
Etiología
1. Factores congénitos y adquiridos Hipermovilidad articular, retroversión uterina,
sacro plano, vagina corta, miastenia gravis, espina bífida.
Malnutrición
2. Factores traumáticos Embarazo y parto: compresión, isquemia,
desgarros. Presión intraabdominal
Caídas, choques fracturas, desprendimientos.
3. Factores hormonales Climaterio
CLASIFICACION
LigamentoLigamentoUterosacroUterosacro
vejigavejiga
UteroUtero
PP
ArcoArcoTendineoTendineo
Ligamento Ligamento PubouretralPubouretral
VaginaVagina
Anterior Medio Posterior
Cuadro clínico
Asíntomático
Sintomático Sensación de presión o algo q está saliendo por
vagina Alivia al recostarse Empeora de pie y conforme progresa día Otros: Dorsalgia baja, leucorrea, dispareunia.
Apoyo vaginal anteriorIncontinencia urinaria de esfuerzoGran prolapso: Dificultad para orinar
RectoceleVaciamiento rectal insuficiente
No correlación entre síntomas y hallazgos
Anamnesis: antecedentes gineco-obstétricos
Examen físico:
Reposo y esfuerzo (protrusión máxima)
De pie y litotomía
Examen rectovaginal y espéculo
EXAMEN
Jorge Huatuco
EXAMEN
Examen por segmentosEstadiaje
Funciòn muscular.Movilidad uretral
ImágenesExamen vesical
Para evaluar el segmento apical: Especulo de Graves.
Para evaluar defectos de la pared anterior y posterior: una sola valva ( Sims).
Para evaluar el defecto paravaginal: pinza de anillo.
Siempre con maniobra de valsalva o en bipedestación.
Para descartar un enterocele disecante: examen rectovaginal.
EXAMEN POR SEGMENTOS
Jorge Huatuco
Clasificación
1. Según la estructura: Segmento vaginal anterior
Uretrocele: ligamento pubouretral.Cistocele: fascia pubocervical.
Segmento vaginal superiorHisterocele: anillo cervical.Enterocele: herniación entre
uterosacros. Segmento vaginal posterior
Rectocele: fascia de Denonvilliers.Desgarro perineal crónico
CISTOCELE Y RECTOCELE
ENTEROCELE
CON EVERSIONSIN EVERSION
HISTEROCELE
PROLAPSO PROCIDENCIA
ESTADIAJE
2. Según grado de descenso:
Todos excepto enterocele y DPCI – no llega al introito vaginalII – llega al introito vaginalIII – sobrepasa el introito vaginal
EnteroceleI – a 2/3 distancia de introitoII – a 1/3 distancia de introitoIII – a nivel de introito
Desgarro perineal crónicoI – compromiso perinealII – compromiso de esfínter anal externoIII – compromiso de pared rectal
Perfil vaginal de Baden:PV: UV – CD – RP
Mal al prejuzgar Defectos en más de un sitio.
Terminología Antigua
La estandarización de la terminología de prolapso fue formalmente adoptada por : ICS en octubre 1995.AUS en Enero de 1996. SGS en Marzo de 1996
Condiciones del examen: describir el máximo de protrusión observado por la paciente durante sus actividades diarias y con el esfuerzo
Describir la posición,el tipo de especulo,la maniobra de Valsalva,estado de la vejiga, contenido del recto durante el examen
POPQ
POPQ El sistema permite : descripción precisa del
soporte pélvico, observar sitios específicos de estabilidad o progresión del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparación quirúrgica
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7
Definición de referencias anatómicas
Punto fijo de referencia: Himen proximal :números negativos distal : números positivos Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba ) 2 en vagina sup. (C, D) 2 en pared post (Ap, Bp ) Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7
Punto Aa Línea media pared
vaginal anterior,3cms proximal a meato uretral
rango de -3 a +3
Punto Ba Posición mas distal
de cualquier parte de la pared vaginal superior anterior desde fornix ant hasta punto Aa
El Ba es de-3 en ausencia de prolapso
Punto C Representa la parte
más distal del borde del cervix, o el borde de la cúpula vaginal
Punto D Representa la
localización del fornix postetior y el punto de llegada de ligam. útero sacro
Punto Ap Punto localizado en
la línea media de la pared vaginal post a 3cms del himen
el rango de -3 a+3
Punto Bp Punto que representa
la parte más distal en la pared vaginal superior y posterior desde la cúpula o fornix post al punto Ap.
En ausencia de prolapso tiene un valor de -3
Otras referencias y medidas Hiato genital:gh, distancia
en cm de la parte media del meato uretral a la horquilla.
Cuerpo perineal:pb, distancia en cm de la horquilla a la parte central del ano.
Longitud total vaginal:tvl, distancia desde el himen hasta el punto D.
Debilidad pared Anterior:Estadio III Ba
Debilidad pared posterior: estadio III Bp
Estadios de prolapso genital ESTADIO 0: no hay descenso de
estructuras pélvicas durante el esfuerzo Puntos Aa Ap están a -3cms y puntos D
<o= -(TLV-2 ) ESTADIO I: El borde más distal del
prolapso no desciende más de 1 cm del anillo himenal.puntos Aa,Ap, C y D están todos <-1 cm
ESTADIO II : El borde más distal del prolapso se extiende desde 1cm alrededor del himen a 1cm a través del anillo himenal. Los puntos Aa, Ap Ba,Bp C, D están entre >o=-1 y <o=+1
ESTADIO III :El prolapso se extiende más que 1 cm a través del anillo himenal,pero no hay completa eversión vaginal. Cualquiera o todos los puntos son mayores que +1
Estadios de prolapso genital
ESTADIO IV : La vagina esta completamente evertida . La parte más distal del prolapso esta a>o=TLV-2
Estadios de prolapso genital:procidencia uterina
Estadios de prolapso genital:procidencia uterina
FUNCION MUSCULAR Tanto en reposo como luego de contraer el
piso pélvico realizar tacto vaginal: evaluar el músculo puborrectal y tacto rectal: evaluar el complejo del esfinter anal.
MOVILIDAD URETRAL: Q TIP TEST
Paciente en posición de litotomía, tanto en reposo como con Valsalva el ángulo formado por un hisopo colocado en la unión uretro vesical con la horizontal es mayor de 30 grados en hipermovilidad
EVALUACION VESICAL: CISTOMETRIA SIMPLE
VR: menor de 50cc. Primera sensación de
micción: 120-200 cc. Sensación de micción
imperiosa: 400cc.
Complicaciones
ITU Hipertrofia cervical Úlcera cervical Queratinización de vagina Incarceración del prolapso
Tratamiento
AsintomáticoInformar, ejercicios musculares pélvicos
SintomáticoConservador: Ejercicios de Kegel, estrógenos, pesariosQuirúrgico: Definitivo, vía vaginal y abdominal.
Jorge Huatuco
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Cambios en el estilo de vida. Ejercicios de Kegel. Terapia de
retroalimentación ( disfunción fecal) Pesarios. Objetivos: disminuir la sintomatología, disminuir
la progresión del prolapso, evitar o retrasar la cirugía, mejorar la función del piso pélvico.
Jorge Huatuco
PESARIOS Dos tipos de pesarios: los de soporte y los
ocupantes de espacio. Pesarios de soporte: prolapsos grados I y II. Pesarios ocupantes de espacio: prolapsos
grados III y IV.
TECNICAS QUIRURGICAS DE DISPONIBLES
LigamentoLigamentoUterosacroUterosacro
vejigavejiga
UteroUtero
PP
ArcoArcoTendineoTendineo
Ligamento Ligamento PubouretralPubouretral
VaginaVagina
Anterior Medio Posterior
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TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS
Jorge Huatuco
TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS
IUE
TOTTVTnTVT secureMiniarc
Prolapso de cùpula
Cistocele Conservación uterina
Rectocele
Cistocelecentral
Cistocelelateral
PerigeeNazca T
ApoggeIVS posterior
Histeropexia infracoxigeay con fijaciòn al sacroespinoso
Malla libreTVM MONOBLOCK
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Tecnicas quirúrgicas de primera elección:compartimiento anterior
Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II: Colposuspensiòn retropùbica de Burch abierta vs laparoscópica vs TOT.
Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III: TVT. Cistocele I, II con defecto central: colporrafia anterior. Cistocele III o recidivante: no se conoce. Cistocele con defecto lateral: No se conoce.
Jorge Huatuco
Tecnicas quirúrgicas de primera elección: compartimiento central
Prolapso de cúpula vaginal: colpopexia sacra por laparotomia.
Con útero in situ: no se conoce. Enterocele: desconocida.
Jorge Huatuco
Suspensión de cúpula vaginal durante la histerectomía
Culdoplastía de Mc Call. Colpopexia sacra abierta (laparotomía vs
minilaparotomía) vs laparoscópica. Colpopexia al ligamento sacroespinoso. Colpopexia infracoxìgea: IVS posterior o Apoggi.
Jorge Huatuco
Tecnicas quirúrgicas de primera elección:compartimiento posterior
Rectocele de I, II grado: colporrafia posterior. Rectocele de III ó IV grado: desconocido. Desgarro perineal: perineorrafia.
Jorge Huatuco
PRESERVACION DE CUELLO Y UTERODURANTE LA CIRUGIA
Jorge Huatuco
Conservación del anillo cervical
Opciones: HAsT o histerectomía intrafascial. No están basada en evidencias con respecto al
prolpapso. Su fundamento es teórico y se basa en la conservación
del anillo cervical.
Jorge Huatuco
Histeropexia.
Opciones: Asociado a la colpopexia infracoxigea o transcoxigea o a la colposuspensión transvaginal al ligaqmento sacroespinoso.
No están basada en evidencias con respecto al prolpapso.
Su fundamento es teórico y se basa en la conservaciòn del anillo cervical.
Jorge Huatuco
CONCLUSIONES
Con el aumento de la esperanza de vida se ha incrementado la frecuencia de pacientes que acuden por POP.
El POP es multifactorial y el camino final común es el debilitamiento del soporte pélvico.
Las pacientes pueden ser asintomáticas o tener un amplio espectro de síntomas.
La única clasificación universalmente aceptada es la del POPQ. Se debe hacer un estudio muy minucioso antes de decidir que
pacientes se beneficiaran de la cirugía o del tratamiento conservador.
El TOT conjuntamente con el BURCH en nuestro medio y en el contexto mundial son actualmente las técnicas de elección para la corrección de la IUE.
Jorge Huatuco
CONCLUSIONES Para evitar las complicaciones es menester una buena selección
del paciente además de técnica quirúrgica adecuada y la malla y la aguja correctas.
El abordaje abdominal a la fecha para el manejo de la incontinencia urinaria y la distopia aún tiene actualidad.
Otros tipos de cirugías para la corrección de las distopias que utilizan malla no tiene fundamento en evidencias.
Probablemente la historia de la cirugía con mallas termine en el manejo con minislings tanto del compartimiento anterior como del compartimiento posterior.
Jorge Huatuco
La ciencia es un ideal, la de hoy corrige a la de ayer y la de mañana corrige a la de hoy.
Ortega y Gasset.
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