Propuestas de Reforma al Sistema de Privado de Salud en Chile
Ricardo Bitrán, PhD
17 abril de 2015
Créditos
•Este trabajo fue desarrollado entre abril del 2014 y enero del 2015 por Bitrán y Asociados para la Asociación de Isapres y en estrecha colaboración con esa entidad.
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Contenidos
1. El aumento del gasto en salud: la gran amenaza
2. Antecedentes de la reforma a las Isapres
3. Las propuestas de la Comisión Asesora Presidencial
4. Propuesta de Multi-Seguros: Objetivos y soluciones
5. Conclusiones
3
1. El aumento del gasto en salud: la gran amenaza
4
Aumento sostenido del gasto en salud, en Fonasa y en Isapres
• El crecimiento del gasto en salud es un problema universal, en el mundo y en Chile, tanto en Fonasa como en Isapres.
• En la última década, el gasto real por beneficiario en atenciones de salud ha aumentado en Fonasa e Isapres.
• Pero el aumento ha sido mayor en Fonasa.
• En Fonasa y en las Isapres, el aumento se debe a mayor consumo de atenciones y mayores precios de las atenciones.
5
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
210
100 105
110 116
133 138
145
177 182 180
$282.052 195
100 105
109 111 118
125
133
147 149
155
159 $456.265
Índice de gasto real por beneficiario en Fonasa e Isapres, 2002-2011 (2002=100)
Fonasa Isapres
Índ
ice
(200
2=10
0)
• En los países de la OCDE el gasto en salud (GS) captura una proporción cada vez mayor del Producto Interno Bruto (PIB).
• En 1995
11 países con GS > 8% del PIB
3 países con GS > 10% del PIB
• En 2012
23 países con GS > 8% del PIB
11 países con GS > 10% del PIB
6
Aumento sostenido del gasto en salud en países de la OCDE
1995
2002
2012
0 5 10 15 20 25 30 35
31
31
31
11
19
23
3
7
11
Gasto en salud en relación al PIB en países OCDE, 1995, 2002 y 2012 (cantidad de paí-
ses)
Países con gasto total en salud superior al 10% del PIBPaíses con gasto total en salud superior al 8% del PIBcantidad de países en OCED
Cantidad de países
Añ
o
2. Antecedentes de la reforma a las Isapres
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Problemas del sistema Isapre que motivaron trabajo de las Isapres y también la creación de Comisión Asesora Presidencial
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Ámbito Problema
• Transparencia Falta de transparencia en mercado de Isapres, con distintos planes de salud comercializados y de difícil comparación
• Movilidad Limitada movilidad de algunos beneficiarios debido a sexo, edad o estado de salud.
• Equidad Uso de Tabla de Factores para la fijación de primas, discrimina según edad, sexo y estado de salud.
• Solidaridad Limitada debido a que primas son fijadas de acuerdo al riesgo individual.
• Precio Alzas de las primas, objeto de acciones legales y críticas.
• Gasto Gasto creciente en salud y SIL (Subsidio de Incapacidad Laboral), obliga a Isapres a aumentar sus primas año tras año.
Problemas en el sistema público de salud
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Ámbito Problema
• Aumento del gasto Crecimiento % del gasto en Fonasa > en Isapres; Fonasa cada día más dependiente de subsidios públicos: en 2012, 56% de su financiamiento era aporte Estatal.
• Insatisfacción de beneficiarios
2/3 de beneficiarios Fonasa insatisfechos con su sistema de salud; en Isapres 2/3 satisfechos.
• Listas de espera Cientos de miles de beneficiarios del Fonasa en listas de espera, muchos por más de un año. En Isapres no hay listas de espera.
• Incumplimiento de garantías GES
Evidencia de incumplimiento de la garantía de oportunidad en Fonasa. En Isapres, no existen los incumplimientos de garantías GES.
• Limitada colaboración público-privada
Limitada disposición del Fonasa para comprar prestaciones a privados.
• Infraestructura deteriorada Necesidad urgente de reponer infraestructura, en especial en hospitales, pero hay severos retrasos en su reposición.
• Carencia de profesionales de la salud en SNSS
Insuficientes profesionales de la salud y carencia de especialistas.
Esfuerzos a la fecha por resolver los problemas del sistema Isapre
•Desde el 2010 ha habido 4 comisiones:
▫Piñera / Mañalic: Comisión Illanes.
▫Piñera / Mañalic: Ley Corta de Isapres.
▫Piñera / Mañalic: Ley Larga de Isapres (“PGS”).
▫Bachelet / Molina: Comisión Presidencial con propuestas alternativas de Seguro Único y Multi-Seguro.
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3. Las propuestas de la Comisión Asesora Presidencial
11
Comisión Asesora: Informe contiene dos propuesta alternativas y diametralmente opuestas
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Comisión Asesora Presidencial para elEstudio y Propuesta de un Nuevo MarcoJurídico para el Sistema Privado de Salud.
Propuesta Seguro Único Público
Propuesta Multi-Seguros
Cobertura
Financiamiento
• En unos pocos años, un Fondo Mancomunado (FM) público cubriría a todos los chilenos, absorbiendo el aporte obligatorio para salud.
• Las Isapres desaparecerían como seguros de la seguridad social.
• El FM sería el único comprador de prestaciones de salud en la seguridad social.
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Seguro Único Público
2014 Futuro cercano
Fonasa
Isa
pres Fondo
Mancomunado (FM)
Años próximos
Beneficiarios Fonasa B
enef
. Is
apr
es
Beneficiarios FM
Isap
res
Ben
ef.
Isap
res
Fondo Mancomunado (FM)
Beneficiarios FM
14
Seguro Único Público: Monopolio en aseguramiento y monopsonio en compra de prestaciones
Fondo Mancomunado (FM)
Beneficiarios de la seguridad social en salud (95% de los chilenos)
Otros regímenes
Beneficiarios otros
regímenes (5%)
7%
% PSS
% SIL
Prestadores públicos (SNSS y
municipales)
Prestadores privados
$ compra prestacione
s ?
Estado
?
Subsidios
Prestaciones
SIL
Fondo SIL
15
Seguro Único Público: Recursos mancomunados
• Isapres año 2013:
Descontando el gasto en
SIL y los aportes
voluntarios, cada
beneficiario disponía en
promedio de $27.383 al
mes.
• Fonasa año 2013:
Descontando el SIL, cada
beneficiario disponía en
promedio de $26.484 al
mes.
• La mancomunión de fondos
prácticamente no
modificaría en Fonasa ni en
Isapres el monto de dinero
disponible por beneficiario. Fonasa Isapres -
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
7,629
27,383
18,855
- 2,599
8,065 654
654
12,368
29,737
48,469
Gasto mensual por beneficiario considerando cotización legal, aporte fiscal y aportes voluntarios, 2013 ($)
Gasto financiado con aporte voluntario
Gasto bienes públicos fi-nanciamiento fiscal
Gasto SIL financiamiento previsional
Gasto atenciones de salud in-dividuales financiamiento fiscal
Gasto atenciones de salud individuales financiamiento previsional
Gasto total
$
$26.484
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Multi-Seguros: Visión general ─ Chilenos preservan derecho constitucional a escoger asegurador en seguridad social
Fonasa
Beneficiarios Fonasa
7%
% SIL
Prestadores públicos (SNSS y municipales)
Prestadores privados
$ compra prestaciones
Estado
Subsidios
Beneficiarios Isapres
SIL
Pre
sta
cio
ne
s
Pre
sta
cio
ne
s
Isapres
7%
% PSS
% SIL
% PSS
$ compra prestaciones
FCR
FEMAC
FCR: Fondo de Compensación de Riesgo Inter-IsapresFPS: Fondo de Prevención de SaludFEMAC: Fondo Especial Medicamentos Alto Costo
Prima ajustada por riesgo
% PSS
$ FPS
Servicios
Financiamiento
Prima comunitaria
Fondo SIL
4. Propuesta de Multi-Seguros: Objetivos y soluciones
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Propuesta de Multi-Seguros: Objetivos y solucionesMayor integración de los sistemas
Transparencia de beneficios
Permitir la movilidad de afiliados cautivos
Resolver el conflicto de ajustes de precio hoy judicializado
Resolver el problema de las tablas de factores congeladas
Eliminar discriminación por sexo, edad y estado de salud
Mayor solidaridad por ingreso
Enfrentar el gasto creciente en salud
Resolver incorporación de coberturas de nuevas tecnologías
Mejorar la gestión del SIL
Piso de beneficios = Plan de la Seguridad Social en Salud (PSS), igual en Fonasa y en Isapres.
PSS con coberturas definidas, explícitas
Fondo de Compensación Inter-Isapres.
Ajustes tarifas regulados por ley.
Tarifa: Cotización para salud más una Prima Comunitaria sin diferencia por sexo ni edad ni estado de salud. Solidaridad por ingreso a clase media.
Convenios en redes amplias para compartir riesgo con prestadores.
Evaluación de tecnologías sanitarias (ETESA) para autorización de cobertura y bonificación.
Nueva institución se encarga de recaudar financiamiento y administrar el SIL. Mayor participación del Empleador.
OBJETIVOS
SOLUCIONES
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Multi-Seguros: PSS para Mejorar equidad en salud y transparencia
Herramientas:
Un plan común para todos en Fonasa e Isapres: Plan de Seguridad Social ─PSS.
Cobertura mínima: GES + MLE Fonasa + Ley Urgencia + Examen de Medicina Preventiva (EMP) + Cobertura Catastrófica.
Cada Isapre fija única prima comunitaria (Pc), sin diferencia por sexo, edad, o salud.
Financiamiento PSS:
Isapres: Contribución obligatoria + Pc mínima. Fonasa: Contribución obligatoria + Subsidio público.
En Isapres, PSS se otorga en prestadores con convenios.
Planes Complementarios voluntarios, con contenidos del PSS pero con mejoras en conjunto de prestadores con convenio.
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GES
MLE
Ley Urgencia
Cobertura Catastrófica
EMP
Plan de Seguridad Social
(PSS)
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Multi-Seguros: Libre movilidad en Isapres para PSS y Fondo de Compensación de Riegos Inter-Isapres
• Hoy hay población con limitada movilidad, o “cautiva” en Isapres.
• Con libre movilidad, el riesgo actuarial se podría distribuir de manera desigual entre distintas Isapres: algunas podrían concentrar mayor % de personas mayores y enfermas que otras (fig. izq.).
• La compensación de riesgo permite equiparar ingresos con gastos en cada Isapre (fig. der.).
Isapre 1 Isapre 2 Isapre 3 Isapre 4 Promedio0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
0.25 0.35
0.25 0.35
Ejemplo flujos de compensación en 4 Isapres de igual tamaño
Riesgo Debe recibir Debe aportar Promedio
Coe
ficie
nte
de r
iesg
o
Isapre 1 Isapre 2 Isapre 3 Isapre 4 Promedio0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
1.70
1.20
1.80
1.10
1.45
Ejemplo de distribución del riesgo en 4 Isapres de igual tamaño
Coe
ficie
nte
de r
iesg
o
• Propiedad pública o mixta, o privados sin fines de lucro para plan de beneficios obligatorio.• Generalmente con baja concentración de la industria.• Cobertura universal.• Elección de asegurador varía desde ninguna hasta completa.• Casi todos con tasa de contribución proporcional al ingreso.• Todos con techo a monto sujeto a contribución.• Separación entre financiamiento y provisión.• Proporción del gasto de la SS financiado con contribuciones < 60%; resto con aportes del
tesoro de la nación.
21
Características de sistemas de aseguramiento en países europeos
Austria Bélgica Francia Alemania IsraelLuxem-burgo Holanda Suiza
Número de fondos de enfermedad 24 94 17 355 4 9 22 93
Tamaño del fondo más grande (% de asegurados) 18 5 84 12 55 38 15 15
Asegurados con elección de asegurador (%) 9 99 (3
meses) 0 96 (18 meses)
100 (12 meses) 0 100 (12
meses)100 (6 meses)
Tasa de contribución 6,4-9,1 7,4 13,6 14,1 3,1-4,8 5,1 8,5-10,3 No
Techo para contribución Si No* Si No No No Si No aplica
* Excepto desempleados.Fuente: Van de Ven y Ellis 2000.
Multi-Seguros: Libre movilidad en Isapres para PSS y Fondo de Compensación de Riegos Inter-Isapres
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Isapre A
Isapre B
Isapre C
Isapre DIsapre E
FCR
Compensación para edad X, sexo Y, enfermedad Z.
Fondo de Compensación de Riesgos (ejemplo):
Todas las Isapres efectúan aporte
capitadoal FCR en
proporción a cantidad de beneficiarios
Cada Isapre recibe compensación
proporcional al riesgo de su cartera en PSS, dado por estructura de edad, sexo y estado de
salud de sus beneficiarios.
Aporte capitado
23
Criterio para la fijación del monto a compensar
Se proponeeste sistema
• Criterio para compensación de riesgo: Dos opciones1. Compensación por monto
bonificado.
Sistema puede perpetuar ineficiencias porque compensa gasto incurrido.
Además, sujeto a posible fraude en la declaración del monto bonificado.
2. Compensación basada en costo
estándar. Sistema promueve eficiencia
porque compensa monto estándar calculado bajo supuestos de eficiencia en la provisión.
No está sujeto a fraude en monto bonificado.
Isapre X
FCR
Bo
nifi
caci
ón
Co
pa
go
Ate
nci
ón
m
éd
ica
Fa
ctu
ra
Prestador
Beneficiario
Bonificación Isapre X
FCR
Bo
nifi
caci
ón
Co
pa
go
Ate
nci
ón
m
éd
ica
Fa
ctu
ra
Prestador
Beneficiario
Pago de monto
estándar
• Edad• Sexo• Diagnóstico i
Lógica de la compensación: (a) Sexo, (b) Edad y (c) Estado de salud
24
Beneficiario
60 años o más
Con una o más enfermedades crónicas GES reembolsables
Menor de 60 años
Sin enfermedades crónicas GES reembolsables (puede tener otras enfermedades)
Con una o más enfermedades crónicas GES reembolsables
Sin enfermedades crónicas GES reembolsables (puede tener otras enfermedades)
fG+f60++ fENF
fG+f60+
fENF
Sin compensación
Compensación
Hombre
Mujer
20 años o más
Con una o más enfermedades crónicas GES reembolsables
Menor de 20 años
Sin enfermedades crónicas GES reembolsables (puede tener otras enfermedades)
Con una o más enfermedades crónicas GES reembolsables
Sin enfermedades crónicas GES reembolsables (puede tener otras enfermedades)
fG+f20++fENF
fG+f20+
fENF
Sin compensación
Compensación es al nivel individual:
Compensación según estado de salud (datos reales Archivo Maestro Prestaciones 2012)
# Problema de salud Tipo
Precio tratamiento anual EVC
Gasto por usuario
Isapres ($)
Sextiles de gasto por usuario
51 Fibrosis quística Crónico 19,602,923 13,845,655
114 Cáncer infantiles Cáncer 33,394,996 12,432,16233 Hemofilia Crónico 54,758,364 12,399,97245 Leucemia en personas de 15 años y + Cáncer 12,595,080 11,646,49927 Cáncer gástrico Cáncer 7,663,666 8,054,53117 Linfoma Cáncer 44,543,885 7,251,99169 Hepatitis C Crónico 14,757,816 6,705,686
267 Esclerosis múltiple RR Crónico 9,450,980 6,209,3061 Insuficiencia renal crónica terminal Crónico 18,919,492 5,930,44718 VIH/SIDA Crónico 9,817,167 4,913,440
25 Trastorno de generación del impulso Y conducción en personas de 15 años y + que requieren marcapaso Crónico 3,427,378 3,669,9528 Cáncer de mama Cáncer 16,015,899 3,072,20753 Consumo perjudicial y dependencia de alcohol Y drogas en < 20 años Crónico 2,199,572 2,856,499
368 Hepatitis B Crónico 2,800,906 2,811,46663 Artritis idiopática juvenil Crónico 2,211,604 2,798,66416 Cáncer de testículo en personas de 15 años y + Cáncer 7,816,849 2,588,59328 Cáncer de próstata en personas de 15 años y + Cáncer 3,740,682 2,478,3996 Diabetes mellitus tipo I Crónico 914,171 2,455,62738 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio Crónico 338,639 2,207,814
415 Esquizofrenia Crónico 3,201,429 1,956,69656 Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y + que requieren uso de audífono Crónico 741,195 1,818,8483 Cáncer cervicouterino Cáncer 964,801 1,711,86364 Prevención enfermedad renal Crónico 243,715 1,596,04734 Depresión en personas de 20 años y + Crónico 924,305 1,535,99831 Retinopatía diabética Crónico 74,419 1,531,688
560 Epilepsia no refractaria 15 años y + Crónico 808,951 1,520,39462 Enfermedad de Parkinson Crónico 1,070,275 1,487,44822 Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y < 15 años Crónico 291,210 1,458,54529 Vicios de refracción personas de 65 años y + Crónico 63,268 1,398,80452 Artritis reumatoidea Crónico 1,081,499 1,397,08061 Asma bronquial 15 años y + Crónico 280,739 1,358,767
639 Asma bronquial en menores de 15 años Crónico 269,181 1,062,7977 Diabetes mellitus tipo ii Crónico 358,363 1,052,69921 Hipertensión arterial primaria O esencial en personas de 15 años y + Crónico 260,084 937,356
41 Tratamiento medico en personas de 55 años Y mas con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada Crónico 276,837 864,439
25
Toda enfermedad crónica GES es considerada en movilidad:
Propuesta Multi-Seguros: Dinámica de transición ─ Caso 1
26
Quedarse en sistema Isapre
Cambiarse al FonasaAfiliado actual de
Isapre (1,7 millones de afiliados; 3,4 millones de beneficiarios)
Mantener actual plan de cobertura con actual Isapre
Cambiarse a cobertura PSS
Quedarse en la misma
Isapre
Cambiar de Isapre
Obtener cobertura PSS
Obtener cobertura PSS
(?)
7%-SIL% + Prima Comunitaria
7%-SIL% + Subsidio público
7%-SIL%+Pc
7%-SIL% + Aporte
voluntario adicional
Propuesta Multi-Seguros: Dinámica de transición ─ Caso 2
27
Ingresar a sistema Isapre
Ingresar a sistema Fonasa
Nuevo afiliado que ingresa al sistema de seguridad social en salud
Obtener cobertura PSS
Obtener cobertura PSS
(?)
7%-SIL% + Subsidio público
7%-SIL% + Prima Comunitaria
(cotización mínima por beneficiario requerida)
Propuesta Multi-Seguros: Dinámica de transición ─ Caso 3
28
Cambiarse a sistema Isapre
Quedarse en sistema Fonasa
Afiliado actual de Fonasa
Obtener cobertura PSS
Obtener cobertura PSS
(?)
7%-SIL% + Subsidio público
Declaración de salud
Se debe preservar declaración de salud por cuanto mayoría
de comisionados fue contraria a que Fonasa compensara a
Isapres por valor actuarial justo de migrante.
7%-SIL% + Prima Comunitaria
(cotización mínima por beneficiario requerida)
5. Conclusiones
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Conclusiones
•Es posible superar los principales problemas que aquejan a los beneficiarios afiliados a Isapres.
•Hacerlo mejorará de manera importante la equidad y la eficiencia y también permitirá contener el aumento del gasto en salud.
•Un cambio legal será necesario para plasmar la propuesta en una Nueva Ley de Isapres.
•La participación en el debate de todos los actores involucrados será clave para las definiciones y elementos que incluya finalmente la ley de isapres.
30
Los riesgos
• La situación actual y la historia ya no son buenos referentes,. El status quo no podrá prolongarse.
• ¿Cuál es el riesgo de no lograr en el corto plazo una certeza jurídica respecto de la adecuación de las primas de Isapres?
• Han pasado 5 años del fallo del TC, y espacio económico de Isapres para subsistir sin un cambio legal son muy limitadas.
▫No podrán hacer los ajustes de precios (valor base o nuevo GES), asociados al cambio de riesgos y consumo de la población, y por tanto empezarán a terminar el giro muchas Isapres, migrando las personas a Fonasa --muchas no tendrán acceso a otros seguros complementarios por su costo.
• En escenario de Seguro Único: El Fonasa como monopsonio comprador llevará a una contracción del mercado privado de la salud.
31