Guía Práctica: Medidión de
Óxido Nítrico Exhalado
Laboratorio de Función Pulmonar U.G.C. de Neumología
H.Universitario “Puerto Real
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Índice de contenidos • Generalidades ………………………………………………………………………… 3
• Indicaciones, limitaciones, complicaciones y contraindicaciones…. 4
• Ámbito de realización………………………………………………………………. 7
• Personal: cualificación y preparación………………………………………… 8
• Equipo disponible en nuestro laboratorio de función pulmonar…... 9
• Procedimiento…………………………………………………………………………. 10
• Resultados………………………………………………………………………………. 12
• Lecturas recomendadas……………………………………………………………. 17
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Generalidades El óxido nítrico (NO) es una molécula cuya historia va unida a un premio
Nobel (R.F. Furchgott, L.J. Ignarro y F. Murard, 1998). Se trata de un gas incoloro
poco soluble en agua, altamente inestable en el aire, donde se oxida rápidamente, y
por cuya razón se clasifica dentro de los radicales libres.
El organismo produce una mínima cantidad de NO a partir del aminoácido
arginina mediante la enzima NO-sintetasa (NOS), de la que se conocen 3 variantes,
una de ellas inducible, no dependiente del calcio y que se expresa muy débilmente en
situación fisiológica. Por el contrario, en determinadas situaciones donde existe un
incremento de actividad inflamatoria (endotelial o epitelial), o una acumulación de
células sanguíneas (eosinófilos) se produce un incremento de su actividad y la
concentración de NO en el medio aumenta. Este hecho convierte a la determinación
de la concentración de NO en el aire espirado (FENO, del inglés Fractional Exhaled
Nitric Oxide concentration) en un potencial marcador de actividad inflamatoria local.
En los últimos años hemos asistido a una amplia proliferación de equipos
analizadores de esta concentración de NO, a la vez que se han publicado numerosos
trabajos en los que se intenta relacionar este marcador con la actividad inflamatoria
con diferentes aspectos de varias enfermedades respiratorias, especialmente en el
asma. Subyace en la mayoría de ellos la necesidad de encontrar un marcador
biológico (una “huella dactilar”) de todas y cada una de las enfermedades
respiratorias, que permitan facilitar el diagnóstico, el pronóstico y el seguimiento
evolutivo, regulando de una manera cómoda el tratamiento y aumentando su relación
beneficio/riesgo.
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Indicaciones, limitaciones,
complicaciones y
contraindicaciones
1. INDICACIONES
El asma se caracteriza por presentar como mecanismo fundamental
inflamación crónica de las vías aéreas responsables, en último término, de la
hiperrespuesta bronquial y de la obstrucción al flujo aéreo reversible.
Diferentes estudios han objetivado la existencia de un aumento de la síntesis
de NO en las células epiteliales bronquiales interviniendo en el proceso
inflamatorio del asma.
1.1. La utilidad de la determinación de FENO en el asma tendría las
siguientes indicaciones:
• Diagnóstico de asma. Se ha demostrado que la
determinación de FENO presenta buena sensibilidad y
especificidad en el diagnóstico de asma, así como una
mayor capacidad diagnóstica así como una mayor
capacidad diagnóstica que los parámetros habitualmente
utilizados, por ejemplo la función pulmonar.
• Detectar inflamación de la inflamación de la vía
aérea. La determinación de FENO presenta buena
correlación con el esputo inducido con la ventaja de ser
más sencillo y menos invasivo que éste.
• Monitorización del tratamiento antinflamatorio.
Los niveles de NO disminuyen después del tratamiento
antinflamatorio. Los niveles de NO disminuyen después del
tratamiento antinflamatorio con corticoides. La
determinación de FENO es útil para valorar la introducción
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de tratamiento corticoideo, así como la modificación de la
dosis y de la duración del mismo según los valores de FENO.
• Evaluar la adherencia al tratamiento. En aquellos
pacientes en los que se sospecha un mal cumplimiento del
tratamiento como causa de la ausencia de control de la
enfermedad.
• Predicción de exacerbaciones. El aumento de la
concentración de FENO en una agudización asmática se
produce precoz y previamente a la presencia de síntomas y
a la alteración de la función pulmonar del paciente,
permitiendo el control y tratamiento de la agudización de
forma precoz.
1.2. Diagnóstico deferencial. La determinación de FENO permite
descartar el diagnóstico de asma y realizar el diagnóstico de otras
enfermedades (pacientes con atopia, tos crónica, etc.).
1.3. Monitorización de otras enfermedades respiratorias
(neumopatía intersticial, EPOC, hipertensión arterial pulmonar,
etc.).
1.4. Ensayos clínicos farmacológicos.
2. LIMITACIONES
• Falta de compresión o de colaboración del paciente
• Traqueostomía
3. NO SE HAN DESCRITO COMPLICACIONES NI
CONTRAINDICACIONES
4. ESPACIO FÍSICO
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Se recomienda un espacio físico amplio para la incorporación de los
equipos de quimioluminiscencia estáticos. Para nuestro dispositivo portátil
(sensor electroquímico), basta con un espacio individualizado y aislado
acústicamente, puesto que el paciente requerirá concentración para controlar
a la perfección su flujo espiratorio durante el procedimiento, y para que el
personal sanitario pueda realizar las indicaciones de forma individual y
dirigida al paciente.
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Ámbito de realización
1. HOSPITAL
• El ámbito habitual para realizar la determinación de FENO es el
hospitalario en el contexto de un Servicio de Neumología, en el
Laboratorio de Función Pulmonar.
• Pediatría y neumología pediátrica. La utilización de la determinación de
FENO es muy útil en la edad pediátrica por ser un método rápido, sencillo y
factible en niños menores de 12 años, edad en la que la realización de
espirometría o pruebas de provocación bronquial presentan dificultad.
2. AMBULATORIO Y DOMICILIO
La incorporación de equipos portátiles y muy sencillos permite la determinación
de FENO en el contexto hospitalario agudo (sala de hospitalización), ambulatorio
(consulta externa) y en el domicilio del paciente.
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Personal: cualificación y
preparación
• Titulación académica de diplomado en enfermería.
• Experiencia en medición de técnicas de medición pulmonar.
• Experiencia en calibración de equipos y representación gráfica de señales.
• Entrenamiento previo en un Servicio de Neumología y Alergia familiarizado
con el procedimiento, o con un facultativo especialista con experiencia
acreditada en métodos no invasivos de valoración de la inflamación de la vía
aérea.
• Conocimiento de indicaciones y limitaciones de la técnica.
• Habilidades comunicativas y en el trato con enfermos.
• Capacidad para solucionar problemas técnicos.
• Iniciativa en la toma de decisiones.
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Equipo disponible en
nuestro Laboratorio de
función pulmonar:
NIOX-MINO®
En los últimos años ha aparecido en el mercado un nuevo equipo portátil que
permite la medición de FENO ambulatorio y en el domicilio del paciente. Es de
pequeñas dimensiones y permite su utilización individual por el mismo paciente.
1. Componentes del equipo
• Analizador de NO a partir de una reacción de electroquímica (a
diferencia del resto de equipos que lo hacen por
quimioluminiscencia).
• Es ligero, de pequeñas dimensiones,
2. Precisión y margen de lectura
El equipo tiene una precisión inferior al 3% en determinaciones de
menos de 30 ppb e inferior al 10% en valores mayores de 30 ppb.
El margen de lectura el 5-300 ppb.
3. Mantenimiento y calibración
El mantenimiento es mínimo y no requiere calibración.
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Procedimiento 1. RECOMENDACIONES PREVIAS
• Evitar la toma de tratamiento broncodilatador inhalado y corticoide
inhalado y/o sistémico previamente a la medición. En los pacientes que
están en tratamiento y la realización de FENO se utiliza para modificar el
tratamiento según sus resultados, el paciente realizará el tratamiento
habitual y se recogerá el nombre del fármaco, la dosis y la hora.
• Realizar la medición al menos 2h después de la última ingesta.
• Evitar la ingesta de alimentos ricos en nitratos (verduras como lechuga y
espinacas), así como la ingesta de bebidas estimulantes (café, té, alcohol)
en las horas previas de la medición.
• Realizar la medición de FENO previamente a la realización de otras
pruebas respiratorias como espirometría y esputo inducido.
• Evitar la realización de ejercicio físico en la hora previa a la medición.
• Recoger en la historia clínica la presencia de un proceso respiratorio
infeccioso agudo.
2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE
• Observar las condiciones físicas del paciente para realizar la prueba.
• Comprobar que las recomendaciones requeridas se cumplen.
• Recoger en la historia clínica antecedentes de enfermedades infecciosas:
hepatitis aguda, infección por VIH, tuberculosis pulmonar aguda, etc.
• Acomodar al paciente y explicar el procedimiento.
3. PREPARACIÓN DEL EQUIPO
• El equipo no necesita calibración. Mientras que se actualiza el software
(en la pantalla aparecerá una “nube oscilante”).
• Introducir los datos del paciente, su médico y la fecha de la
determinación.
• Colocar el filtro-boquilla en el tubo de la espiración.
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4. DETERMINACIÓN DE FENO
4.1. Técnica (off line): el aire espirado se almacena y la determinación de
FENO se realiza posteriormente. Video demostrativo en este enlace:
http://www.niox.com/en-US/about-niox-mino/using-niox-mino/
• Acomodar al paciente en una silla con la espalda recta. En esta
posición se consigue un volumen de espacio muerto inferior a 10 ml,
con lo que se garantiza la rápida recogida de muestra respiratoria útil.
• Explicar el procedimiento al paciente.
• No es necesario emplear pinza nasal. El equipo realiza una resistencia
bucal entre 5.20 cmH2O que asegura el cierre del velo del paladar y
evita la contaminación con el óxido nítrico procedente de las fosas
nasales.
• El paciente realiza una inspiración hasta capacidad pulmonar total. La
inspiración se realiza desde el interior del equipo.
• Desde capacidad pulmonar total se realiza una espiración a un flujo
constante de 50 ml/s durante 10 s. Durante la espiración un
marcador visual ofrecido por el software del equipo ayudará al
paciente a mantener la espiración al flujo requerido (50 ml/s).
• Es necesario realizar “una determinación válida” (esta es una de las
ventajas del sensor electroquímico portátil). Sus dimensiones y el
sensor lumínico sonoro que informa al paciente para que mantenga la
espiración constante en el tiempo son sus características
diferenciales.
• El análisis de los resultados es “automático”.
4.2. Errores frecuentes
• Imposibilidad por parte del paciente para mantener el flujo a 50 ml/s
de forma constante.
• Imposibilidad por parte del paciente para mantener la espiración 10 s.
• Humedad y oclusión del tubo de espiración.
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Resultados 1. EXPRESIÓN
La concentración de NO en aire espirado (FENO) se expresa en partes por
billón (ppb).
2. CÁLCULO Y REPRESENTACIÓN DEL RESULTADO
• El trazador del sensor desestima el pico inicial de espiración y mide un
plateau válido (coloquialmente, como cuando recogemos una muestra de
orina y se desestima el volumen de micción inicial), considerando como
aquella meseta estable de al menos 3 s y que presenta un gradiente de
variabilidad inferior al 10%.
• Nuestro equipo electroquímico portátil sólo requiere una determinación
válida. No realiza una representación gráfica de resultado. El equipo
facilita mediante un display la determinación de FENO (ppb) única
requerida en números digitales y la posibilidad de guardarla en el
histórico del paciente, que se almacena en la base de datos del ordenador.
3. VALORES DE REFERENCIA
La existencia de diversos modelos de equipos de determinación de
FENO hace necesaria la realización de valores de referencia según los cuales se
puedan tomar conclusiones diagnósticas y terapéuticas. A efectos prácticos,
en los Servicios de Neumología y Alergia de nuestro entorno se trabaja con el
antiguo SENSOR DE QUIMIOLUMINISCENCIA. Es por esto por lo que es
importante la correcta interpretación y extrapolación de los resultados.
El valor de FENO no es definitivo por sí mismo de un diagnóstico o de
un tratamiento. Se debe tener en cuenta la historia clínica del paciente en el
momento de la realización de la medida y su función pulmonar, y así, en
conjunto, tomar conclusiones diagnostico terapéuticas. La utilidad de la FENO
es complementaria, para ello se han establecido los siguientes valores de
referencia.
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Tabla I. Valores de referencia de FENO en el diagnóstico de asma (sensor de
quimioluminiscencia).
FENO Adultos FENO (ppb) Significado Niños (<12 años)
FENO (ppb)
Bajo <5 Descarta asma
Valorar otros diagnósticos
<5
Normal 5-20 Individuo sano 5-15
Normal-alto 20-30 Sugestivo
Confirmar con la historia clínica
15-25
Muy alto >35 Diagnóstico >25
3.1.1. Sensor de quimioluminiscencia
• Los valores de referencia establecidos por las recomendaciones
nacionales e internacionales para la concentración de FENO en
voluntarios sanos se encuentran en un rango entre 10-20 ppb.
• Valores de FENO ≥ 20 ppb:
− En el diagnóstico de asma. La tabla I resume la relación entre los
valores de FENO y el diagnóstico de asma.
− En el control de la enfermedad asmática. En principio, en un
paciente asmático en tratamiento corticoideo que presente valores
de FENO ≥ 20 ppb se recomienda descartar:
− Falta de cumplimiento del tratamiento.
− Realización incorrecta del tratamiento.
− Sospechar un diagnóstico diferente de asma.
− Situación previa a una agudización.
− Agudización asmática aguda.
− Resistencia a corticoides
Existen varios estudios que intentan establecer valores de FENO según los
cuales realizar el control y la monitorización del tratamiento de un paciente
asmático. Sin embargo, no existe una relación estandarizada entre los valores
de FENO y la actitud terapéutica a tomar que se pueda utilizar hoy día en la
práctica clínica de forma sistemática.
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Tabla II. Valores de referencia de FENO. Sensor de quimioluminiscencia vs. sensor
electroquímico portátil (NIOX MINO®) Sensor de
quimioluminiscencia
Significado clínico
según los valores
de FENO
Sensor electroquímico
portátil
FENO (ppb)
5-20 Valores dentro del margen de
referencia
Individuos sanos
10-35
>20 Niveles altos: valorar el
diagnóstico de asma;
modificación del tratamiento
>35
3.1.2. Sensor electroquímico portátil
La determinación de FENO con el sensor electroquímico portátil presenta
valores de FENO superiores y correlacionados con los valores obtenidos
con equipos de quimioluminiscencia. En nuestro Laboratorio de Función
Pulmonar utilizaremos los valores de referencia establecidos por el
Grupo de Trabajo de Asma de SEPAR:
• FENO < 35 ppb
• FENO ≥ 35 ppb
• Si se compara con los valores obtenidos con un sensor de
quimioluminiscencia se utilizará el FACTOR DE CORRECCIÓN:
FENO = 1,5 X 10
(valor de FENO con el sensor de quimioluminiscencia).
3.1.3. Factores y enfermedades que modifican la concentración de
FENO.
Existen algunos factores que pueden influir en la concentración del NO
exhalado. Así, por ejemplo, es sabido que una gran ingesta de agua o alcohol,
o una maniobra de espiración forzada pueden reducir su valor de forma
transitoria. También pueden disminuir la concentración de NOe los estímulos
broncoconstrictores, el hábito tabáquico y el ejercicio físico. De entre los
factores que se asocian a aumento de las cifras de NO exhalado destacan: la
ingesta de alimentos ricos en nitratos, haber fumado recientemente, la
broncodilatación, las infecciones y la atopia (tablas III y IV).
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Con respecto a este último punto es sabido que la población adulta e
infantile con asma atópico tienen niveles superiores de NO exhalado que los
pacientes con asma no atópico, incluso aunque no tengan hiperreactividad
bronquial. De hecho, se describe un incremento del NO exhalado en las
épocas de polinización de pacientes sensibles como paso previo al posible
desarrollo de síntomas o de alteraciones funcionales, incluso algún autor ha
denominado al NO exhalado como “el prick – test de la vía aérea”.
Tabla III. Factores que modifican la concentración de FENO Aumento de FENO Disminución de FENO
Dieta rica en nitratos Espirometría
Fármacos (IECA) Ejercicio físico
Infección viral Hábito tabáquico
Rinitis alérgica Ingesta de bebidas estimulantes
NO ambiental*
(*) No con nuestro dispositivo; pero fundamental en los que requieren calibración.
Tabla IV. Enfermedades respiratorias que presentan alteraciones de la
concentración de FENO
Aumento de FENO Disminución de FENO
Asma Discinesia ciliar
Rinitis alérgica Fibrosis quística
Neumopatía intersticial Hipertensión pulmonar
Cáncer de pulmón EPOC (variable)
Bronquiectasias
Tuberculosis pulmonar
EPOC (variable)
Además, existen determinaciones no respiratorias que presentan
alteraciones en la síntesis de NO y, por lo tanto, la determinación de FENO
podría presentar valores fuera del rango de referencia /enefermedades
renales [glomerulonefritis crónica, insuficiencia renal crónica], cirrosis
hepatica y syndrome hepatopulmonar, entre otras).
Una de las especialidades médicas donde la determinación de NO
espirado tiene mayor interés es Pediatría. Recientemente, se ha publicado un
artículo de revisión en Archivos de Bronconeumología, elaborado por un
equipo multidisciplinar de neumopediatras y medicos de familia en el que se
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comenta su utilización y experiencia, y proponen su uso como elemento para
monitorizar la vía aérea en niños.
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Lecturas recomendadas
• Bukstein, D., A.T. Luskin, and E.A. Brooks, Exhaled nitric oxide as a tool in
managing and monitoring difficult-to-treat asthma. Allergy Asthma Proc, 2011.
32(3): p. 185-92.
• Dweik, R.A., P.B. Boggs, S.C. Erzurum, C.G. Irvin, M.W. Leigh, J.O. Lundberg,
A.C. Olin, A.L. Plummer, and D.R. Taylor, An Official ATS Clinical Practice
Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric oxide Levels (FENO) for Clinical
Applications. Am J Respir Crit Care Med, 2011. 184(5): p. 602-615.
• Cobos Barroso N, Pérez-Yarzab EG, Sardón Pradob O, Reverté Boverc C, Gartnera
y Korta Muruab J. Óxido nítrico exhalado en niños: un indicador no invasivo de la
inflamación de las vías aéreas. Arch Bronconeumol. 2008; 44(1):41-51.
• Fortuna AM, Feixas T, Casan P. Determinación de óxido nítrico en aire espirado
(FENO) mediante un equipo portátil (NIOX- MINO® Aerocrine) en población
sana. Arch Bronconeumol. 2007; 43:176-9.
• Tirado-Conde G. Métodos no invasivos de valoración de la inflamación de la vía
aérea. Neumosur 2006; 18, 2: 81-93.
• Kharitonov SA, Gonio F, Kelly C, Meah S, Barnes PJ. Reproducibility of exhaled
nitric oxide measurements in healthy and asthmatic adults and children. Eur
Respir J. 2003; 21:433-8.
• Kharitonov SA, Barnes PJ. Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur Respir J
2000; 16: 781 – 92.
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