Fecha de aplicacin: _____________
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Clnica Multidisciplinaria Reforma
Nombre: _________________________________________________
Edad: ________________ Sexo: ____________________ Direccin:_________________________________________________Padre o tutor: ______________________________________________Escuela: __________________________________________________
Grado: ________ Lugar de aplicacin: _______________________Aplic: __________________________________________________
Referido por: _____________________________________________
* Prorrateo si es necesarioA. INFORMACIN B. FIGURAS COMPLETASDiscontinuar despus de 5 fracasos consecutivosPuntuacin
1 0
RespuestaDiscontinuar despus de 4
fracasos consecutivos Respuesta Puntuacin
1 0
6 a 10 1Veintes6 a 10 1Mano
2Gallina2Muchacha
3Chicharrn3Gato
4Dedo4Reloj
11 a 12 5Marzo11 a16 5Espejo
6Das6Elefante
7Amrica7Cara
8Docena8Cinturn
9Vaca9Escalera
10Estaciones10Puerta
13 a 16 11Crdenas11Saco
12Toneladas12Nia
13Estmago13Cmoda
14Satlite14Nio
15181015Baraja
16Fronteras16Tijeras
17Sol17Tornillo
18Chile18Nia
19Sonido19Vaca
20Corts20Telfono
21Ao bisiesto21Perfil
22Estatura22Casa
23Aceite23Termmetro
24JeroglficosTOTALMximo 23 puntos
25Oxidar
26Foco
27Newton
28Darwin
TOTAL
Mximo 28 puntos
C. SemejanzasDescontinuar despus de 3 fracasos consecutivosRespuestaPuntuacin1 0
1. Vela foco
2. Rueda pelota
3. Piano guitarra
4. Camisa sombrero
5. Cerveza vino 2, 1 0
6. Manzana pltano
7. Gato ratn
8. Telfono radio
9. Codo rodilla
10. Enojo alegra
11. Tijeras sartn
12. Kilo Metro
13. Montaa lago
14. Sal - Agua
15. Primero ultimo
16. 49 y 121
17. Libertad justicia
Total
Mximo 30 Puntos
D. ORDENACIN DE DIBUJOS Discontinuar despus de 3 fracasos consecutivosOrdenacinTiempoOrdenPuntuacin
(Circula la puntuacin obtenida)
Bscula (EJEMPLO)---------------------------------------------------------
1Pelea 451 20 1 BOX
BOX
2
2Da de campo 451 2
0 1 POLLO
POLLO
2
3Fuego 451 2
0 1 FUEGO FUEGO
2
4Puente 451 2
0 1 IDEA IDEA
2
5Ladrn 45 16.45 11.15 1,10O 3 4 5 LADRN
6Dormiln 45 16.45 11.15 1,10
O 3 4 5 CAMA
7Artista 45 16.45 11.15 1,10
O 3 4 5 ARTE
8Lazo 45 16.45 11.15 1,10
O 3 4 5 ROBO
9Lancha 45 21.60 16.25 1,10
O 2 3 4 5 UMELLE MUELLE
10Jardinero 45 26.60 16.25 1,15O 2 3 4 5 PSECA PESCA
11Banca 45 26.60 16.25 1,15O 2 3 4 5 PEARG PEGAR
12Lluvia 45 26.60 16.25 1,15O 2 3 4 5 MJOAR MOJAR
* De un ejemplo igual que el primero
Mximo 48 puntosTOTAL
E. ARITMTICA Discontinuar despus de
3 fracasos consecutivosPuntuacin
1 0Respuesta
130
230
330
430
530
630
730
830
930
1030
1130
1230
1330
1445
1545
1675
1775
1875
TOTAL
Mximo 18 puntos
F. DISEO CON CUBOS Discontinuar despus de 2 fracasos consecutivos
Diseo TiempoPasa - fracasaPuntuacin
(Circula la puntuacin obtenida)
1451 2
0 1
2
2451 2
0 1
2
3451 2
0 1
2
445 21.45 16.25 11.15 1,10
O 4 5 6 7
575 21.75 16.20 11.15 1,10
O 4 5 6 7
675 21.75 16.20 11.15 1,10
O 4 5 6 7
775 21.45 16.20 11.15 1,10
O 4 5 6 7
875 26.75 21.25 16.20 1.13
O 4 5 6 7
9120 36.120 36.55 26.35 1.25
O 4 5 6 7
10120 76.120 56.75 41.53 1.40
O 4 5 6 7
11120 81.170 56.50 41.55 1.40
O 4 5 6 7
Mximo 62 puntosTOTAL
G. VOCABULARIO (Descontinuar despus de 5 fracasos consecutivos) RespuestasPuntuacin
2, 1 0
1Burro
2Bicicleta
3Clavo
4Abecedario
5Diamante
6Valiente
7Contagioso
8Gracioso
9Juntar
10Molestia
11Apostar
12Limosna
13Prevenir
14Campanario
15Fbula
16Disparate
17Exportar
18Impulsar
19Amparo
20Improbable
21Demoler
22Emigrar
23Dilatorio
24Estrofa
25Sintona
26Espionaje
27Rivalidad
28Afliccin
29Escarabajo
30Recluir
31Reforma
TOTAL
Mximo 62 puntos
H. COMPOSICIN DE OBJETOSObjeto TiempoN piezas correctamente unidasMultiplicar por:Puntuacin
(Circule la puntuacin apropiada)
Manzana (MUESTRA)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nia 120(0 6)
1 31.120 21.30 1.20
O 1 2 3 4 5 6 7 8 ENSAMBLE PERFECTO
2. Caballo 150(0 5)
1 36.150 21.35 1.15O 1 2 3 4 5 6 7 8
ENSAMBLE PERFECTO
3. Coche 150(0 9)
* 51.150 36.50 1.25O 1 2 3 4 5 6 7 8
ENSAMBLE PERFECTO
4. Cara 180(0 12)
* 76.180 51.75 36.50 1.35O 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ENSAMBLE PERFECTO
TOTAL
* Redondee las medias puntuacionesMximo 33 puntos
I. COMPRENSIN (Descontinuar despus de 4 fracasos consecutivos)
RespuestasPuntuacin
2, 1 0
1Mochila
2Humo
3Policas
4Pelea
*5Casa ladrillo
6Leche refresco
*7Criminales
*8Coches placas
*9Ayuda social
10Registro nios
11Respeto al derecho
12Promesa
*13Libros pasta
14Gobernadores
15Voto secreto
*16Algodn
*17Senadores
TOTAL
Mximo 62 puntos * Si el nio responde una sola idea, pedirle una segunda respuesta. Cambie adecuadamente la pregunta diciendo: Dime otra cosa que podra hacer, porqu
J. CLAVESTiempoPuntuaciones
A (Para nios menores de 8 aos) 120(0 50)
B (Para nios mayores de 8 aos) 120(0 93)
CLAVES A
Puntuaciones que incluyen
bonificaciones de tiempo por perfecta ejecucin
Tiempo
en segundosPuntuacin
111-120
101-110
91-100
81-90
71-80
1-7045
46
47
48
49
50
K. RETENCIN DE DGITOS (Complementaria)Discontinuar despus de fracasar con ambos intentos
Aplquese ambos ensayos para cada reactivo aunque el nio pasa el primer ensayo
ORDEN PROGRESIVO (OP)
Ensayo 1
Respuesta Pasa -
Fracasa Ensayo 2
Respuesta Pasa FracasaPuntuacin
2, 1 0
13-8-66-1-2
23-4-1-76-1-5-6
38-4-2-3-95-2-1-8-6
43-8-9-1-7-47-9-6-4-8-3
55-1-7-4-2-3-89-8-5-2-1-6-3
61-6-4-5-9-7-6-32-9-7-6-3-1-5-4
75-3-8-7-1-2-4-6-94-2-6-9-1-7-8-3-5
Total (OP)
Aplquese dgitos en orden inverso Mx. 14aunque el nio punte 0 en orden progresivo
ORDEN INVERSO (OI)
Ensayo 1Respuestas Pasa FracasaEnsayo 2Respuestas Pasa
FracasaPuntuacin
2, 1 0
12-56-3
25-7-42-5-9
37-2-9-68-4-9-3
44-1-3-5-79-7-8-5-2
51-6-5-2-9-83-6-7-1-9-4
68-5-9-2-3-4-24-5-7-9-2-8-1
76-9-1-6-3-2-5-83-1-7-9-5-4-3-2
Total (OP)
+ =
(OP) (OI) Total
L. LABERINTOS (Complementaria)LaberintoErrores
mximosErrores Puntuacin
(Circule la puntuacin apropiada)
MUESTRA--------------------------------------------------------------------------------------------
1. 30101 Error
10 Errores
2
2. 30101 Error
10 Errores
2
3. 30101 Error
10 Errores
2
4. 30202 Errores
11 Error
20 Errores
3
5, 45202 Errores
11 Error
20 Errores
3
6. 60303 Errores
12 Errores
21 Error
30 Errores
4
7. 120303 Errores
12 Errores
21 Error
30 Errores
4
8. 120404 Errores
13 Errores
22 Errores
31 Error
40 Errores
5
9. 150404 Errores
13 Errores
22 Errores
31 Error
40 Errores
5
Total
* Reconoce las medias puntuacionesMximo 30 puntos
ARITMTICAProblemas 16, 17,18.
16. Si tres refrescos cuestan 5 pesos Cunto costarn 24 refrescos?
17. Antonio compr una pelota usada por $28 pesos. El pag 2/3 partes de lo que cost la pelota cuando era nueva. Cunto costaba la pelota cuando era nueva?
18. Un libro que generalmente se vende a $32 pesos se puso en oferta, rebajndole 1/4 parte de su precio. Como nadie lo compr, el dueo de la tienda redujo el precio de la oferta a la mitad. En cunto se vender el libro despus de la segunda rebaja?
PROTOCOLO
Escala de Inteligencia Revisada
Estandarizada en Mxico D. F.
WISC RM
6 a 8
9 a 16 161616
6 a 7
8 a 10 aa10
Problema 2 y 3 se puntan con medio punto si el nio comete un error pero lo corrige dentro del tiempo libre. Reconoce las medias puntuaciones.
11 a 13
14 a 16
10 a 16 1616
6 a 9
6 a 10
11 a 13
14 a 16
Mximo 28 puntos
6 a 7
8 a 16
PAGE 14Psic. (Nombre del Psiclogo responsable del caso)